Pendokumentasian merupakan aspek penting pada asuhan kebidanan ibu nifas karena memiliki berbagai fungsi seperti memberikan informasi suatu keadaan, sebagai bukti dari suatu kegiatan, dan sebagai bahan proses belajar mengajar. Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi pengumpulan data subyektif, data obyektif, diagnosa kebidanan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi sesuai dengan pendekatan manajemen kebidanan SOAP (

1. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Uraian Materi
Pendokumentasian mer-upakan
aspek yang sangat penting
pada asuhan kebidanan ibu nifas.
Dokumentasi mempunyai banyak
fungasi yaitu; bukti tindakan yang
dilakukan, Memberikan informa-si
suatu keadaan, Sebagai bukti
dari suatu kegiatan, Sebagai bahan
proses belajar mengajar, Sebagai
bahan penelitian, Sebagai perta-ngung
Jawaban, Sebagai bahan
laporan, Sebagai bahan perenca-naan,
pelaksanaan, evaluasi, Bukti
Hukum, dan sebagai alat komuni-kasi.
Cara Pelaksanaan dokumen-tasi
pada asuhan kebidanan adalah
sebagai berikut;
Siapkan alat dan bahan yaitu alat
tulis, format rekam medik atau
catatan klien
1. Menuliskan semua hasil dari an-amnesa
meliputi; hari, tanggal
Identitas klien dan penanggu-ng
jawab (nama, umur, alamat,
pekerjaan, agama, suku bang-sa,
pendidikan) data subyektif
(Alasan datang, Keluhan Uta-ma,
Riwayat obstetri: Riwayat
menstruasi: Menarche, Lama,
Banyak, Siklus, Riwayat ke-hamilan/
persalinan; Yang lalu:
anak ke, umur kehamilan, jenis
persalinan, penolong, penyu-lit,
komplikasi, BB anak waktu
lahir, keadaan anak. Riwayat
persalinan sekarang meliputi;
Gravida, Partus, Abortus, Tem-pat
persalinan, Jenis persalinan,
Komplikasi persalinan, Keadaan
Plasenta dan tali pusat, Lama
persalinan, keadaan bayi, Ri-wayat
perkawinan; Status nikah,
Lama nikah, Riwayat penyakit:
Dahulu, Sekarang, Keluarga,
Riwayat KB, Pola Kebutuhan
dasar sehari-hari: Pola nutrisi,
Pola eliminasi, Pola istirahat,
Pola aktivitas, Personal hygiene,
Hubungan perkawinan/rumah
tangga, Psiko, sosial, spiritual,
cultural, Pola kebiasaan hidup
sehat, Pola Menyusui, Tingkat
pengetahuan.
2. Menuliskan semua hasil pe-meriksaan
data obyektif, yang
meliputi; Keadaan umum, Tan-da-
tanda vital (TD, Nadi, T,
RR), Pemeriksaan fisik (Kepa-la,
Muka, Leher, Dada, Perut,
Ekstremitas, Genetalia, Anus),
Pemeriksaan obstetri (Muka,
Payudara, Abdomen, Genetalia)
dan pemeriksaan Penunjang
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 2

2. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
(Pemeriksaan laboratorium)
3. Menuliskan diagnosa ke-bidanan
ibu nifas sesuai den-gan
data subyektif dan obyek-tif
serta data penujang yang
didapatkan dari pemeriksaan
ibu nifas.
4. Menuliskan plann (rencana tin-dakan,
tindakan, dan hasil eval-uasi
dari tindakan) kebidanan
ibu nifas.
5. Menuliskan asuhan kebidanan
pada ibu nifas sesuai dengan
management kebidanan SOAP
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 3

3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Contoh format asuhan kebidanan pada ibu nifas
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DAN MENYUSUI
NY. P.... A....., .... TAHUN, POST PARTUM HARI KE .......
NO. REGISTER : ………………………..
Tgl. / JamMasuk : ………………………..
I. PENGKAJIAN
Tanggal : Jam :
A. ANAMNESA ( DATA SUBYEKTIF )
1. IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu : Nama Penanggung Jawab :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan : Suku / Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
2. Keluhan sekarang :
3. Riwayat Kesehatan : ibu/ keluarga/ akut/ kronis/ menular/ keturunan/ gang-guan
jiwa/ keturunan kembar
4. Riwayat Perkawinan : nikah keberapa, status, lama menikah, umur waktu me
nikah
1. Riwayat Kesehatan
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 4

4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
1) Siklus :
2) Lama :
3) Jumlah :
4) Bau :
5) Sifat darah :
6) Dismenorhoe :
7) Fluor albus :
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Kehamilan Persalinan Ni-fas
Anak
Hamil
ke-t
a -
hun
Um-ur
pen-yulit
j e -
nis
pen-olong
Tem-pat
Pen-yulit
H i d -
up/
Bb/
pb/
A.S
P e n -
yulit
ASI KET
c. Riwayat KB (metode, lama, keluhan, alasan berhenti, rencana selanjut-nya)
2. Riwayat Kehamilan sekarang
 Hpht/ hpl
 Gerakan janin
 Riwayat ANC
 Kelainan/ penyulit
 Imunisasi TT
 Therapy
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 5

5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
1. Riwayat Persalinan sekarang
Ibu
 Tempat melahirkan:
 Ditolong oleh :
 Jenis persalinan :
 Melahirkan anak ke:
 Placenta : Lahir spontan/ manual, lengkap/ tidak
 Perineum : Utuh/ ruptur, ruptur tingkat …., tindakan episiotomi
 Perdarahan :
 Kala I
 Kala II
 Kala III
 Kala IV
 Lama persalinan :
 Penyulit :
 Kala I
 Kala II
 Kala III
 Kala IV
 Tindakan lain :
Bayi
 Lahir jam :
 Jenis kelamin :
 Apgar Score :
 BB/ PB :
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 6

6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
 Cacat bawaan :
 Tindakan :
1. Pola Kebutuhan Sehari – Hari
 Nutrisi : Frek, jumlah, komposisi, keluhan
 Eliminasi : Frek, jumlah (BAK), sifat, keluhan
 Mobilisasi: aktifitas ringan/ sedang/ berat, dengan/ tanpa bantuan
 Istirahat : jumlah jam, keluhan
2. Data Psikologi
 Keadaan emosional (proses persalinan, peran baru, kondisi saat ini) :
 Pengetahuan ibu tentang menyusui :
 Keluhan lain :
4. Data Sosial
 Dukungan keluarga :
 Hubungan dengan keluarga :
5. Data Budaya
 Yang menguntungkan dan merugikan :
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Pada ibu nifas fisiologis akan memperoleh hasil pemeriksaan fisik dalam
keadaan normal ( Dep.kes RI, 1994 : 200 )
1. Kepala
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 7

7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
a. Rambut : Warna bersih atau tidak, rontok atau tidak
b. Alis : Mudah dicabut atau tidak
c. Mata : Keadaan konjungtiva ( anemis ) dan sklera ( ikterik )
d. Muka : Oedema atau tidak
e. Hidung : Kebersihan, ada polip atau tidak
f. Mulut : Warna bibir, ada stomatitis atau tidak
g. Gigi : Kebersihan, ada karies atau tidak, ada ginggivitis atau
tidak
h. telinga : Kesimetrisan, kebersihan, ada serumen atau tidak
2. Leher : Dikaji adakah pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe,
dan vena jugularis
3. Dada dan axilla
Dada : Dikaji apakah ada kelainan pada paru – paru
dan jantung serta keadaan mamae, melipu-ti
kebersihan, kesimetrisan, ada masa atau tidak
Axilla : Ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak
4. Abdomen : Ada bekas luka operasi atau tidak, adakah pembesaran-hati
dan lien, serta keadaan kandung kemih
5. Ekstremitas
Atas : Kesimetrisan, keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang
atau pendek, pucat atau tidak )
Bawah : Kesimetrisan, keadaan kuku ( Bersih atau tidak, panjang
atau pendek, pucat atau tidak, ada varices atau tidak,
ada tromboplabitik atau tidak )
6. Anogenital
vulva : Dikaji pengeluaran lokhea ( jenis, warna, jumlah, dan bau)
Perineum : Dikaji adakah ruptur atau tidak
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 8

8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
C. Pemeriksaan Obstetri
1. Muka : Ada chloasma gravidarum atau tidak
2. Mamae : Membesar atau tidak, menegang atau tidak, ada hiper-pigmentasi
areola atau tidak, ada colostrum atau tidak
3. Abdomen : Ada striae dan linea nigra atau tidak, tinggi fundus uteri,
kontraksi, dan konsistensi uterus
4. Genetalia
 Vulva : Dikaji pengeluaran lochea ( jenis, warna, jumlah dan bau )
 Perinium : Dikaji adakah ruptur atau tidak
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan bila ada indikasi, dengan spesimen lochea (
kultur dan sensitivitas ), urine ( kultur dan sensitivitas ), hemoglobin dan hemotokrit (
Varney, H 1997 : 639 )
Menurut Doenges ( 1996 ), pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada ibu nifas
adalah :
1. Laboratorium
Darah :………………………………………………………………
Urine :……………………………………………………………….
Feses :………………………………………………………………
2. Rontgen :……………………………………………….................
3. USG :……………………………………………….................
4. Terapi yang diberikan :……………………………………………….
A. ANALISA DATA
Identifikasi diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
a. Apakah masa nifas berlangsung normal atau tidak ( seperti involusi
uterus, pengeluaran lochea dan pengeluaran ASI serta perubahan sistem
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 9

9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
tubuh, termasuk keadaan psikologis
b. Adakah keadaan gawat darurat pada ibu ( seperti perdarahan, kejang dan
panas )
c. Adakah penyulit / masalah dengan ibu yang memerlukan perawatan /
rujukan ( seperti abses payudara)
B. PLANN (MERENCANAKAN PELAKSANAAN EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS
Menyusun rencana yang menyeluruh dengan rasional, meliputi :
C. Terapi dan asuhan
D. Pendidikan kesehatan
E. Konseling
F. Kolaborasi ( bila diperlukan )
G. Rujukan ( bila diperlukan )
H. Tindak lanjut
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 10

10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Rangkuman
Pendokumentasian pent-ing
dilakukan pada asuhan ke-bidanan
ibu nifas, sesuai dengan
fungsi dokumentasi. Member-ikan
informasi suatu keadaan,
Sebagai bukti dari suatu kegia-tan,
Sebagai bahan proses be-lajar
mengajar, Sebagai bahan
penelitian, Sebagai pertangung
Jawaban, Sebagai bahan lapo-ran,
Sebagai bahan perenca-naan,
pelaksanaan, evaluasi,
Bukti Hukum, dan sebagai alat
komunikasi. Dokumentasi asu-han
kebidanan meliputi data su-byektif,
data obyektif, diagonsa/
analisa kebidanan, pelaksanaan
dan evaluasi sesuai dengan
menajemen kebidanan dengan
SOAP (subyek, obyek, analisa
dan plann)
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 11