Penatalaksanaan Neonatus yang Lahir dari Ibu dengan Penyakit Grave Disease edit (1).pptx

Penatalaksanaan Neonatus
yang Lahir dari Ibu dengan
Penyakit Graves
Daniëlle C.M. van der Kaay, Jonathan D. Wasserman and Mark R. Palmert. Management of Neonates Born to Mothers With
Graves' Disease. Pediatrics 2016;137; originally published online March 15, 2016. DOI: 10.1542/peds.2015-1878
Pembimbing :
dr. Vivekenanda Pateda,Sp.A(K)
dr. Timothy E. A. Supit, Sp.A

LATAR BELAKANG
9/4/20XX Presentation Title 2
Hipertiroidisme maternal
akibat penyakit Graves
(GD) selama kehamilan
berkisar antara 0,1%
hingga 2,7%.
GD sementara pada bayi
yang lahir dari ibu-ibu ini
bervariasi dari 1,5% hingga
2,5%, dengan beberapa
studi kohort observasional
melaporkan hingga 20,0%.

LATAR BELAKANG
Antibodi
penyebab GD
(TRAb)
Tiroid Hormone
Reseptor
Antibodi
Imunoglobulin
G dan melewati
sawar plasenta
(Trimester II)
Hipertiroid
pada Neonatus

LATAR BELAKANG
Tiroid janin terbentuk
saat usia 7 minggu
Sintesis hormon tiroid
saat usia 10-12 minggu
Kelenjar tiroid mature
secara fungsional saat
usia 25 minggu
TRAb Ibu  Janin
HIPERTIROID
Utero dan/atau
Postnatal

GEJALA dan TANDA Hipertiroid Fetal
(Fetal Hyperthyroidism)
Takikardia
Gagal jantung dengan hydrops non imun
IUGR
Kelahiran prematur
Maturasi tulang yang cepat
Craniosynostosis
Hipertiroidisme fetal
yang bergejala 
pemberian obat anti-
tiroid (ATDs) kepada ibu

GEJALA dan TANDA Hipertiroid Neonatal
Goiter dengan
kompresi trakea
BBLR Edema Periorbita
Retraksi kelpak
mata
Hipertermia Irritability
Diare Kesulitan makan
Berat badan sulit
naik
Takikardia Gagal jantung Hipertensi
Hepato-
Splenomegali
Kolestasis Trombositopenia Hiperviskositas

LATAR BELAKANG
• Permasalahan utama dalam
pengobatan bayi yang lahir dari
ibu dengan penyakit Graves
(GD) :
• Waktu pertama penentuan kadar
free T4 (fT4) dan kadar TSH
• Frekuensi dan durasi untuk
pemantauan
• Indikasi untuk pengobatan

Gambar 1.
Algoritma pengobatan

Metode: Systematic literature review
Medline
Embasse
Cochrane
Mesh:
1. "Graves disease,“
2. "hyperthyroidism,
3. " "thyrotoxicosis."

Metode
• Batasan:
• publikasi dalam 15 tahun terakhir (1 Januari 2000–22 Mei 2015);
• berbahasa Inggris
• bayi (0–23 bulan)

Metode
283 publikasi
179 Publikasi tidak
aplicable
104 artikel
68 Diinklusi + 18 report pre
2000 yang menjadi suer citasi
36 Dieksklusi
out of scope

Metode
• Case Report, case series, observasional cohort study
• Tidak ada studi control yang ditemukan relevant
• Level of evidence -> Moderate – low
• Strength of Recomendation -> Weak

DISKUSI

Apakah Ada Hubungan Antara Tingkat TRAb
pada Ibu dan Risiko Hipertiroidisme Neonatal?
• American Thyroid Association dan Endocrine Society
merekomendasikan penilaian tingkat TRAb pada ibu antara 20 dan 24
minggu kehamilan untuk wanita dengan GD aktif atau masa lalu atau
riwayat GD neonatal.
• Terdapat korelasi kuat antara tingkat TRAb pada ibu dan bayi yang baru lahir
• tingkat TRAb yang tinggi ditemukan pada 73% bayi yang lahir dari ibu dengan
tingkat TRAb yang tinggi pada trimester ketiga.
• Tingkat TRAb ibu yang tinggi terkait dengan peningkatan risiko hipertiroidisme
neonatal
• Risiko hipertiroidisme neonatal dianggap sangat kecil pada bayi yang lahir dari ibu
dengan tingkat TRAb negatif selama kehamilan

• dua metode pengukuran tingkat TRAb:
• thyroid-binding inhibitory immunoglobulins umumnya tersedia luas, tetapi
tidak membedakan antara stimulating dan nonstimulating
immunoglobulins. .
• Bioassay generasi ketiga : mengukur stimulating atau inhibitory
imunoglobulin
• Laboratorium yang terlibat dalam perawatan bayi seharusnya
dengan jelas menyatakan metode uji apa yang digunakan untuk
mengukur TRAb.

• Saran:
• Tingkat TRAb harus ditentukan antara minggu ke-20 hingga 24
kehamilan. Jika tingkat TRAb ibu negatif, tidak diperlukan tindak
lanjut khusus terkait GD. Jika tingkat TRAb tidak tersedia atau
positif, bayi baru lahir seharusnya dianggap "berisiko" untuk
hipertiroidisme

Apakah Penentuan Tingkat TRAb dalam Darah
Tali Pusar Berguna?
• Skuza et al: Tingkat TRAb dalam darah tali pusar normal pada 7 bayi
yang tetap euthyroid; tiga hingga enam kali lipat dari rentang referensi
pada 7 bayi yang mengalami hipertiroidisme
• Beberapa studi lain tingkat TRAb positif dalam darah tali pusar
berkorelasi dengan kemungkinan perkembangan hipertiroidisme dalam
2 minggu pertama kehidupan, sementara antibodi yang negatif terkait
dengan risiko kecil atau tidak ada hipertiroidisme neonatal
• Kegunaan tingkat TRAb dalam darah tali pusar dibatasi oleh
ketersediaan uji dan waktu putaran, yang bervariasi antara 1 hari
hingga 2 minggu.

Apakah Penentuan Tingkat TRAb dalam Darah
Tali Pusar Berguna?
• Saran:
• Jika uji tersedia, tentukan tingkat TRAb dalam darah tali pusar, atau
sesegera mungkin setelah itu, karena hal ini akan memungkinkan
bayi-bayi baru lahir dengan antibodi negatif untuk dipulangkan dari
tindak lanjut

Apakah Tingkat TSH dan fT4 dalam Darah Tali Pusar Penting
dalam Memprediksi Hipertiroidisme Neonatal?
• Polak et al: tingkat darah tali pusar menunjukkan
hipertiroidisme, hipotiroidisme, dan euthiroidisme dalam
jumlah yang sama
• penelitian menunjukkan tingkat TSH dan fT4 dalam darah tali
pusar tidak dapat diandalkan untuk memprediksi risiko
hipertiroidisme neonatal.

Apakah Tingkat TSH dan fT4 dalam Darah Tali Pusar Penting
dalam Memprediksi Hipertiroidisme Neonatal?
• Saran:
• Penentuan tingkat TSH dan fT4 dalam darah tali pusar tidak
dianjurkan, karena tingkat ini tidak dapat memprediksi
hipertiroidisme neonatal.

Kapan Harus Mengukur Tingkat TSH dan fT4
pada Bayi yang "Berisiko"?
• Onset Hipertiroidisme neonatal : bisa tertunda karena pengobatan
ATD ibu atau adanya TSH-receptor blocking antibodies.
• Penulis menyarankan untuk pertama kali menilai TFT pada hari
ke-3 hingga 5 kehidupan.
• bayi seharusnya tetap dipantau secara klinis  perkembangan
hipertiroidisme bisa terjadi pada hari ke-45 kehidupan

Kapan Harus Mengukur Tingkat TSH dan fT4
pada Bayi yang "Berisiko"?
• Saran:
• TFT seharusnya diukur awalnya pada hari ke-3 hingga ke-5 kehidupan kecuali tanda-
tanda klinis memerlukan penyelidikan lebih awal.
• Jika data ini berada dalam rentang referensi yang spesifik untuk usia, ulangi TFT pada
hari ke-10 hingga ke-14 kehidupan.
• Jika tidak ada kelainan yang diidentifikasi setelah 2 minggu kehidupan, pengujian rutin
dapat dihentikan.
• Pada usia 4 minggu dan pada usia 2 dan 3 bulan, bayi-bayi seharusnya dinilai secara
klinis untuk mengidentifikasi kelompok kecil bayi dengan presentasi yang tertunda.
• Rumah sakit harus menetapkan rentang referensi usia spesifik untuk membantu
pembuatan Keputusan  tingkat TSH dan fT4 dipengaruhi oleh variasi dalam uji
analitis

Apakah maternal ATD berpengaruh pada
Presentasi Bayi Baru Lahir?
• ATD dapat menunda presentasi hipertiroidisme
• bayi yang lahir dari ibu yang tidak diobati cenderung didiagnosis pada hari ke-
1 hingga 3 kehidupan, sedangkan bayi yang lahir dari ibu yang diobati dengan
ATD didiagnosis antara hari ke-7 dan 17
• ATD dapat mencapai bayi baru lahir melalui air susu ibu, tetapi hanya dalam
jumlah kecil
• pengobatan PTU dosis tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko berat
badan lahir rendah.
• pedoman saat ini merekomendasikan beralih ke MMI setelah trimester
pertama

Apakah maternal ATD berpengaruh pada
Presentasi Bayi Baru Lahir?
• Saran:
• TFT pertama tetap harus dilakukan pada hari ke-3 hingga 5
kehidupan pada neonatus yang lahir dari ibu yang sedang menjalani
pengobatan ATD, dengan pengujian lanjutan seperti yang diusulkan
sebelumnya

Indikasi Klinis Apa yang Harus Memicu
Pengobatan?
• Pengobatan seharusnya dimulai pada saat timbulnya gejala untuk menghindari
komplikasi jangka pendek dan jangka panjang
• Besançon et al: pengobatan ATD dimulai antara usia 2 dan 15 hari ketika tingkat fT4
melebihi 35 pmol/L pada 7 bayi yang tidak bergejala
• Tujuan rekomendasi untuk memulai pengobatan ketika tingkat fT4 melebihi 35 pmol/L
adalah untuk mencegah hipertiroidisme klinis dengan potensi morbiditas dan
mortalitas
• Belum ada data yang menghubungkan awal terapi pada bayi baru lahir yang tidak
bergejala ini dengan hasil klinis dan neurokognitif yang lebih baik
• Daneman dan Howard: GD neonatal yang tidak diobati dikaitkan dengan gangguan
kognitif pada masa dewasa

Pengobatan?
• PTU dan MMI menghambat thyroid peroxidase  menghambat sintesis hormon tiroid
• Pada pasien simtomatik, nonselective β-adrenergic blockers seperti propranolol dapat
mengurangi hiperaktivitas simpatis  larutan Lugol atau iodida kalium (larutan oral) dapat
ditambahkan pada kasus yang sulit diobati
• Efek samping MMI terjadi pada hingga 28% anak-anak  paling umum kebanyakan ringan,
seperti peningkatan sementara enzim hati, leukopenia ringan dan sementara, ruam kulit, gejala
gastrointestinal, artralgia, dan myalgia
• Agranulositosis:
• Efek samping serius (0,5% anak-anak)
• biasanya ditandai dengan demam, sakit tenggorokan, atau luka di mulut
• Orang tua sebaiknya diinstruksikan untuk segera menghentikan ATD jika hal ini terjadi, berkonsultasi dengan
dokter, dan mendapatkan hitung darah lengkap.

Pengobatan?
• Saran:
• Mulai pengobatan MMI dengan gejala atau tanda-tanda hipertiroidisme neonatal
dalam situasi hipertiroidisme biokimia.
• Terapi empiris dapat dimulai setelah melakukan TFT dalam situasi emergensi.
• Dengan adanya hiperaktivitas simpatik dan pemberian makan yang buruk, propranolol
2 mg/kg per hari dibagi dalam 2 dosis selama 1 hingga 2 minggu dapat ditambahkan
• Larutan Lugol 1 tetes (0,05 mL) 3 kali sehari atau kalium iodida (larutan oral) 1 tetes
sehari dapat digunakan bersamaan dengan MMI
• Instabilitas hemodinamik, kesulitan pernapasan, atau gagal jantung mengharuskan
penerimaan ke NICU  pertimbangkan pemberian prednisolon dosis pendek 2 mg/kg
per hari dalam 1 hingga 2 dosis terbagi-bagi selain MMI.

Seberapa Lama Harus Dilanjutkan Pengobatan
ATD?
• Hipertiroidisme neonatal akibat GD maternal bersifat self-limited,
dengan durasi ditentukan oleh laju hilangnya TRAb maternal dari
sirkulasi bayi
• umumnya GD neonatal akan sembuh dalam 6 bulan setelah lahir
• Durasi pengobatan paling umum adalah 1 hingga 2 bulan. Dosis MMI
sebaiknya dikurangi dan akhirnya dihentikan ketika kadar fT4 berada
dalam rentang referensi
• Keputusan untuk menghentikan pengobatan didasarkan pada status
klinis dan kadar hormon tiroid normal yang berlanjut.

Seberapa Lama Harus Dilanjutkan Pengobatan
ATD?
• Saran
• Fungsi tiroid sebaiknya diukur setiap minggu hingga kadar hormon
stabil, dan kemudian setiap 2 minggu.
• Durasi pengobatan paling umum adalah 1 hingga 2 bulan.

Apakah Ada Kelainan Fungsi Tiroid Lain pada
Neonatus yang Dilahirkan oleh Ibu dengan GD?
• Selain hipertiroidisme neonatal, kondisi tiroid transien lainnya telah diamati,
termasuk hipotiroidisme sentral sementara, hipotiroidisme primer sementara,
dan hiperthiropinemia terisolasi sementara.
• Sebuah case series melaporkan 18 bayi dengan hipotiroidisme sentral yang
lahir dari ibu yang tidak mencukupi pengobatan selama kehamilan karena
penyakit Graves
• Diagnosis ditegakkan melalui skrining bayi baru lahir berbasis T4, dengan beberapa
bayi mengalami transisi dari hipertiroidisme sementara ke hipotiroidisme sentral.
• Hipotiroidisme sentral transien, kadang-kadang diikuti oleh hipertiroidisme,
dilaporkan terjadi pada bayi, dengan pemulihan biasanya terlihat antara usia 3
dan 19 bulan.

• Etiologi hipotiroidisme sentral pada bayi ini tidak diketahui
• Kemungkinan terkait dengan maturasi dan/atau regulasi yang terganggu dari
sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid janin.
• Penjelasan lain melibatkan ikatan langsung TRAb ke reseptor TSH di kelenjar
pituitari, menekan produksi TSH secara independen dari T4.
• Pengobatan anti-tiroid (ATD) ibu terkait dengan peningkatan kadar TSH
di darah tali pusar pada 14% hingga 21% bayi baru lahir dan kadar fT4
rendah pada 6% hingga 7%.
• Kenaikan sementara kadar TSH dan hipotiroidisme primer sementara
juga dilaporkan pada bayi baru lahir

• Saran:
• hipotiroidisme sentral atau primer dapat terjadi pada bayi baru lahir.
• perhatikan tanda-tanda klinis hipotiroidisme, termasuk kesulitan makan, lethargy,
ikterus yang berkepanjangan, hipotonia, kulit kering, fontanelle besar, perut
membuncit, hernia umbilikalis, dan pertumbuhan linear yang terhambat, serta
memantau TFT.
• Levothyroxine 10 μg/kg per hari dimulai setelah diagnosis hipotiroidisme telah
dikonfirmasi.
• Pada kasus hipotiroidisme sentral tanpa diagnosis hipertiroidisme sebelumnya,
penting untuk mempertimbangkan diagnosis banding yang mencakup disfungsi
hipofisis.

Kesimpulan
Hipertiroidisme neonatal akibat GD pada ibu memerlukan
pengenalan dan pengobatan dini untuk mencegah potensi morbiditas
atau mortalitas.
Kami berharap tinjauan literatur kami dan algoritma terkait akan
membantu praktisi umum dan spesialis dalam mengelola pasien-
pasien ini.
Peningkatan algoritma ini berdasarkan studi masa depan dan umpan
balik terhadap penggunaannya akan menjadi hal yang penting.

Terima
Kasih

Penatalaksanaan Neonatus yang Lahir dari Ibu dengan Penyakit Grave Disease edit (1).pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Penatalaksanaan Neonatus yang Lahir dari Ibu dengan Penyakit Grave Disease edit (1).pptx

Similar to Penatalaksanaan Neonatus yang Lahir dari Ibu dengan Penyakit Grave Disease edit (1).pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Penatalaksanaan Neonatus yang Lahir dari Ibu dengan Penyakit Grave Disease edit (1).pptx

Editor's Notes