Surgery (Croatian language)

1. Ozljede kralježnice
Domina Petrić

2. Biomehanika
 Kralježnica je nosivi stup tijela.
 Osnovne funkcije kralježnice
su prijenos sila opterećenja od
glave i trupa do zdjelice,
omogućavanje pokreta između
pojedinih dijelova tijela te
zaštita kralježnične moždine od
mehaničkog oštećenja.
 Tonus paravertebralnih mišića
održava tijelo u uspravnome
položaju.

3. Ligamenti kralježnice
-ligamentum longitudinale
anterius et posterius
-liggamenta flava
-ligamentum supraspinale
-liggamenta interspinalia
-ligamentum nuchae
-liggamenta intertransversaria

4. LMR kralježnice
 Dijelovi na prijelazu iz gibljvih dijelova kralježnice (vratni i slabinski dio) u
razmjerno slabo gibljiv dio kralježnice (prsni dio) su najosjetljiviji na ozljedu.
 Ozljede prsno-slabinskog prijelaza čine 32% svih ozljeda, a donjeg dijela vratne
kralježnice 21%.
 Ozlijedi se najčešće trup kralješka.
 Najveći broj ozljeda kralježnice su koštano-zglobne ozljede, odn. prijelomi i
iščašenja.
 Na ozljede kralježnice otpada, ako računamo i trzajne ozljede vrata, 10% svih
ozljeda lokomotornog sustava.
 Ozljede ligamenata i zglobnih čahura su tipične za vratnu kralježnicu.
 Kompresivni prijelom trupa kralješka je najčešća ozljeda u prsnom i
slabinskom dijelu kralježnice.
 Najčešća ozljeda vratne kralježnice je subluksacija i luksacija malih zglobova.
LMR: locus minoris resistentiae

5. Mehanizmi ozljede kralježnice
 Najčešće se radi o aksijalnoj kompresiji i fleksiji.
 Najčešći tip prijeloma trupa kralješka je onaj s jačom kompresijom prednjeg
dijela trupa.
 Djelovanjem sila translacije mogu nastati prijelomi artikularnih nastavaka i
ozljede u području intervertebralnog diskusa.
 Zajedničkim dijelovanjem sile translacije i fleksije može doći do iščašenja malih
zglobova.
 Gotovo 50% ozljeda kralježnice nastaje pri padu s visine ili na ravnoj plohi.
 Pad s visine uzrokuje teže ozljede od pada na ravnu plohu.
 Jedna trećina ozljeda nastaje u prometnim nezgodama: trzajne ozljede vratne
kralježnice, prijelomi i iščašenja u području torakolumbalnog prijelaza i
gornjeg dijela slabinske kralježnice (˝seat-belt˝ fraktura).
 Prijelom trupa kralješka zbog osteoporoze je najčešća ozljeda osoba starije
životne dobi.

6. Klinička slika
 Jaka bol u vratu ili leđima; hematom, otok, deformacija, neurološki deficit!
 Često se ozljeda kralježnice previdi u osobe koja je bez svijesti.
Važno je obratiti pozornost na
mehanizam nastanka ozljede.
Pri padu i udarcu u čelo,
posebice ako je riječ o starijoj
osobi, treba sumnjati na
prijelom dens axisa.

7. Ozljede kralježnice s neurološkim deficitom
 Ozljede leđne moždine, konusa i kaude ekvine!
 Incidencija ozljeda leđne moždine je 20/1 000 000 stanovnika godišnje.
Frankel A Kompletan deficit motorike i osjeta distalno od
razine ozljede
Frankel B Nema motorike, nepotpun ispad osjeta
Frankel C Nepotpun ispad motorike i osjeta, očuvana
motorička funkcija nekih manje korisnih mišića (npr.
ozlijeđeni voljno pomiče noge, ali ne hoda)
Frankel D Nepotpun ispad motorike i osjeta, očuvana
motorička funkcija mišića korisnih za kretanje
Frankel E Uredni motorika i osjet
Klasifikacija neurološkog deficita prema Frankelu

8. Ozljeda leđne moždine
Neurološki deficit Razina ozljede
Nedostatak osjeta ispod razine klavikule C4
Nedostatak osjeta distalno od bradavica Th4-Th5
Deficit na razini rebrenog luka Th7
Deficit u području pupka Th10
Deficit u području ingvinalnog ligamenta Th12
Ozlijeđeni ne može saviti podlakticu C5
Nemogućnost ekstenzije ručnog zgloba C6

9. Prognoza ozljeda leđne moždine
 Frankel A: mogućnost oporavka je vrlo mala, gotovo nikakva.
 Najlošiji prognostički znak je potpuni nedostatak osjeta i motorike u času
ozljede.
 Frankel B, C i D: prognoza je puno bolja, nekad se radi i o potpunom oporavku.
 Spinalni šok: potpuni gubitak motorike i osjeta, gubitak refleksa,
inkontinencija stolice i mokraće.
 Ozljeda iznad C7: bradikardija, hipotenzija, poremećaji održavanja tjelesne
temperature.
 Spinalni šok traje najčešće 24 h od ozljede.
 Pojava bulbokavernoznog refleksa je znak prestanka spinalnog šoka.
 U bolesnika s tetraplegijom ili paraplegijom, uz ozljedu kralježnice iznad Th7,
uvijek UZV i MSCT-om treba isključiti postojanje ozljede trbušnih organa.
 Nepotpuna oštećenja: sindrom prednje kolumne, sindrom srednje kolumne,
Brown-Sequardov sindrom i sindrom stražnje kolumne.

10. Dijagnostičke pretrage
 Anamneza i klinički pregled na prvom su mjestu.
 RTG snimke u AP projekciji i LL projekciji.
 Snimke u kosoj projekciji i tomogrami.
 MSCT i MRI kad na osnovi RTG snimaka ne možemo sa sigurnošću utvrditi je li
riječ o prijelomu, kad nam je potrebno više informacija za donošenje odluke o
vrsti liječenja, kad smo se već odlučili za operacijsko liječenje, ali nam je
potrebno više podataka o prijelomu.
 CT: dobar prikaz koštanih ozljeda, pouzdan za ozljede kraniocervikalnog i
cervikotorakalnog prijelaza.
 Mijelografija i CT-mijelografija su indicirane kad postoji neurološki ispad, a
nemamo MRI.
 MRI: najbolja pretraga za prikaz ozljeda mekih tkiva kralježnice i medule
spinalis.

11. Podjela ozljeda vratne kralježnice
 gornji dio (C1-C2) i donji dio (C3-C7)
Jeffersonov prijelom je prijelom luka atlasa.
 Najčešći prijelomi axisa su prijelom nastavka i prijelom koštanog nastavka
(pediculus-hangman fracture).
 Na donjem dijelu vratne kralježnice se najčešće ozljeđuju C5 i C6.
 Obično je riječ o subluksacijama, iščašenjima i kompresivnim prijelomima
trupova kralježaka.
 Ozljeda donjeg dijela vratne kralježnice je nestabilna ako postoji pomak
ozlijeđenog dijela prema ventralno ili dorzalno >3,5 mm ili je angulacija
ozlijeđenog dijela prema zdravome >11°.

12. Trzajna ozljeda vrata
 Istegnuće mišića vratne kralježnice.
 Radi se o ozljedi mekih tkiva koja nastaje
kombinacijom hiperfleksije, hiperekstenzije
i rotacije vrata.
Klinička slika: bolan vrat, ograničena je
mogućnost kretnji vrata, paravertebralni
mišići su napeti, mogu se javiti parestezije
u rukama.
 Bolesnici se često žale na mučninu,
vrtoglavicu, glavobolju, fotofobiju i smetnje vida.
 RTG vratne kralježnice je uredan.
 Liječenje je mirovanje i analgetici.
 Katkad se stavlja vratna ortoza.

13. Podjela ozljeda torakolumbalne kralježnice
 AO-podjela
 Tip A je kompresijski prijelom, posljedica je aksijalnog opterećenja s ili bez
fleksije. Zahvaćen je samo trup kralješka. Uglavnom se radi o stabilnim
prijelomima.
Prijelomi kod kojih je visina prednjeg dijela trupa kralješka niža za 50% i više
su nestabilni te se liječe kirurški.
 Tip B je distrakcijska ozljeda, karakterizira je ozljeda ligamenata stražnjeg
kompleksa kralješka (supraspinozni, interspinozni i žuti ligament) uz
ozljedu trupa kralješka ili intervertebralnog diska.
 Tip C je rotacijska ozljeda.
 Tipovi B i C su uvijek nestabilne ozljede i liječe se kirurški.

14. Liječenje ozljeda kralježnice
 Stabilne ozljede se liječe konzervativno.
 Nestabilne se liječe kirurški.
Konzervativno liječenje: mirovanje u krevetu, analgetici, imobilizacija uz zaštitu
ozlijeđenog dijela kralježnice ortozom.
 vratne ortoze, torakolumbalne (TLO) i torakolumbalnosakralne ortoze (TLSO)
Ortoza se nosi 10 do 12 tjedana. Fizikalna terapija!
 Kirurško liječenje: fiksacija što kraćeg dijela kralježnice, pa nakon toga fuzija
kostiju (spondilodeza) uz pomoć transplantata vlastite kosti (crista iliaca)
 Prednja spondilodeza se koristi za stabilizaciju vratne kralježnice.
 Unutarnji fiksatori: tehnika transpedikularne fiskacije, najstabilnija za
stabilizaciju TL kralježnice.

15. Liječenje ozljeda kralježnice
 Poslije operacije kralježnica se zaštiti ortozom 8 do 12 tjedana.
 Ozljede kralježnice s neurološkim deficitom su uvijek nestabilne.
 Frankel B, C i D te neurološki deficit u pogoršanju su indikacije za operaciju.
Premedikacija: metilprednizolon 30 mg/kg u bolusu ili kratka infuzija, potom
5,4 mg/kg/h tijekom slijedeća 23 h (ukupno 8 do 10 g tijekom 24 h).
 H2-blokatori i IPP su zaštita za želučanu sluznicu pri davanju KS.
 Bolesnika s ozljedom TL kralježnice i potpunim neurološkim deficitom ne treba
hitno operirati, nego prvo stabilizirati.
 Bolesnike s ozljedom vratne kralježnice i neurološkim deficitom treba što prije
operirati zbog dekompresije leđne moždine i stabilizacije vratne kralježnice.

16. Komplikacije tijekom liječenja bolesnika s
neurološkim deificitom
 Rane (prvi dani nakon ozljede) su respiratorna
insuficijencija zbog slabosti dišnih mišića, bradikardija,
aritmija, poremećaji krvožilja i hipotonija, atonija
mokraćnog mjehura, paralitički subileus.
 Kasne komplikacije su upala mokraćnog sustava,
dekubitalni ulkusi, tromboembolijska bolest, ektopične
osifikacije, spastičnost i kontrakture zglobova.
 Ozljeda kralježnice nikada izravno ne ugrožava život
bolesnika, osim ako nije došlo do transekcije leđne
moždine.

17. Rehabilitacija
 Jačanje paravertebralnih mišića i vraćanje opsega pokreta kralježnice u
prvotno stanje kod bolesnika bez neurološkog deficita.
 Ako postoji neurološki deficit, rehabilitacija služi osposobljavanju pacijenta
za život u invalidskim kolicima.
Pictures from free internet sources:
Netter, MMG and other...