Ozljeda kralježnične moždine bez radiološki vidljivog oštećenja ( Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality - SCIWORA) u mlade žene i mogućnosti farmakološkog liječenja - prikaz slučaja Sanja Sakan 1, Daniela Bandić Pavlović 1, Robert Baronica 1, Željko Drvar 1, Mario Pavlek 1, Ranka Štern-Padovan 2, Ivan Dobrić 3, Mladen Perić 1 1 Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb 2 Klinika za radiologiju, Klinički bolnički centar Zagreb 3 Klinika za kirurgiju, Klinički bolnički centar Zagreb SAŽETAK Akutna ozljeda kralježnične moždine zahvaća radno aktivnu populaciju mlađe i srednje životne dobi te često ostavlja teške neurološke posljedice u bolesnika i onemogućava normalnu kvalitetu života i funkcioniranja unatoč brojnim potpornim mjerama i postupcima. Ozljeda kralježnične moždine bez radiološke potvrde (eng. Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality – SCIWORA) je veliki izazov za dijagnosticiranje budući da su radiološke i kompjuterizirane tomografske pretrage bez patološkog supstrata koji bi objasnio novonastali neurološki deficit. Iako je rijetka u odrasloj dobi, zbog posljedica koje se mogu spriječiti pravovremenim neuroprotektivnim mjerama važno je postaviti sumnju na ovu ozljedu te razmotriti primjenu magnetne rezonance u hitnoj dijagnostici. Također važno je naglasiti da se neurološki deficit može javiti i do četiri dana od ozljede uz normalne radiološke dijagnostičke pretrage. Sljedeći izazov kod ovih bolesnika je liječenje. Naime mogućnosti farmakološkog liječenja zasada su u eksperimentalnim istraživanjima te je potreban veći broj studija i na većem broju bolesnika da bi benefit primjene određenog lijeka bio veći od njegovog rizika. Možemo zaključiti da neuroprotektivne mjere i postupci zbrinjavanja ovih bolesnika odmah po hitnom prijemu zbog ozljede zasada ostaju jedina prava i uspješna terapija. Ključne riječi: kortikosteroidi; ozljeda kralježnične moždine; SCIWORA; Skraćenice: kompjuterizirana tomografija-CT, magnetna rezonanca- MR, rentgen-Rtg

1. Ozljeda kralježnične moždine bez
radiološki vidljivog oštećenja u
mlade žene i mogućnosti
farmakološkog liječenja
Sanja Sakan, dr. med
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i
intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar
Zagreb

2. UVOD
• engl. Spinal Cord Injury Without Radiographic
Abnormality- SCIWORA
• Kliničko radiološki entitet
• Akutna traumatska mijelopatija sa ili bez
prisutnim neuralnim lezijama na magnetnoj
rezonanci
• Nalaz rentgena ili kompjuterizirane tomografije
kralježnice bez patološkog supstrata

3. UVOD
• SCIWORA je česta u djece do 8 godine života
• Zbog morfoloških i biomehaničkih promjena
kralježnice rijetka pojava SCIWORA u odrasloj
dobi
• Češća je u muškoj populaciji
• Ispravan naziv je Ozljeda kralježnične moždine
bez radiološkog dokaza traume ( engl. Spinal
Cord Injury Without Radiological Evidence of
Trauma-SCIWORET)

4. PRIKAZ SLUČAJA
• 30-godišnja žena
stradala kao suvozač
u automobilu pri
naletu teretnog vozila
• Adekvatno
imobilizirana od
strane hitne
medicinske pomoći
• HITNI PRIJEM
Vitalni parametri
SpO2 99%
RR 127/82 mmHg
SF 83/min
RF 14/min
GCS 14
Amnestična za period prije i
neodreĎeno vrijeme iza povrede,
blago dezorijentirana
žali se na glavobolju te bolove u vratu
i leĎima

5. PRIKAZ SLUČAJA
Klinički status kod dolaska
•
•
•
•
•
•
•
Nema vidljivih ozljeda izvana
Desnostrana hemiplegija uz snižene miotatske reflekse
Desnostrana hemihipoestezija za sve kvalitete osjeta
Parestezije u desnoj nozi
Refleks Babinskog negativan
Kontinentna
Palpabilne periferne arterijske pulzacije

6. PRIKAZ SLUČAJA
Dijagnostičke pretrage
• MSCT protokol politrauma bez patološkog supstrata
• Color Doppler vertebralnih arterija isključi sumnju na
disekciju
• MSCT angiografija mozga i vrata urednog nalaza
• MR mozga, vratne i torakalne kralježnice bez
patološkog supstrata
TERAPIJA
imobilizacija vratne kralježnice
metilprednizolon 1,5 gr intravenski jednokratno
10% manitol 250 ml kroz 3 dana

8. PRIKAZ SLUČAJA
• 3. dana boravka progresivni oporavak motoričke funkcije
desne ruke i noge sa prisutnom hemihipoestezijom
• Premještaj na traumatološki odjel
• 7. dan boravka u bolnici otpušta se na kućnu njegu sa
adekvatno postavljenom imobilizacijom vratne kralježnice,
dobrog općeg stanja, pokretna, uredne kontrole funkcije
sfinktera te zaostalim neurološkim ispadom oslabljene
dorzalne fleksije desnog stopala, parestezija desne
nadlaktice, osjećaja slabosti cijele desne ruke
• Kontrolne funkcijske snimke vratne kralježnice nakon 2 tjedna
urednog nalaza te se skine imobilizacije
• U daljnjoj neurološkoj obradi

9. DISKUSIJA
Mehanizam ozljede
• Najčešće hiperkestenzijske kretnje
• Lokalna deformacija kralježnične moždine uslijed djelovanja
mehaničke traume ili sile prilikom kompresije, kontuzije ili
longitudinalne distrakcije
• Primarna ozljeda kralježnične moždine odreĎuje neurološki deficit
i nastanak sekundarne ozljede

10. DISKUSIJA
•
•
•
•
•
Stvaranje slobodnih radikala kisika
Pojačana lipidna peroksidacija
Posttraumatska upalna reakcija
Smanjenje rezervi visokoenergetskih fosfata
Gubitak stabilnosti membrane neurona i mikrovaskularne
membrane
• Odumiranje stanica

11. DISKUSIJA
• Liječenje
• CILJ je umanjiti i prevenirati sekundarno oštećenje kralježnične
moždine
 Inicijalni neuroprotektivni postupci
adekvatna imobilizacija
zbrinjavanje i zaštita dišnog puta
održati dostatnu oksigenaciju i krvni tlak
 Farmakološko
 Operativno
indicirano kod bolesnika sa kompresijom ili nestabilnošću
kralježnične moždine

12. Farmakološko liječenje
 Metilprednizolon
Tirilazad
GM-1 gangliozidi
Nalokson

13. Metilprednizolon
• Smanjuje sekundarni upalni odgovor djelovanjem na različitim
razinama njegove aktivacije
• Prema novim smjernicama ne postoji razina dokaza 1 ili 2 pa se
više ne preporučuje primjena metilprednizolona u akutnoj ozljedi
kralježnične moždine
Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC et al. Pharmacological
therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery 2013;72:93105. Doi:10.1227/NEU.0b013e31827765c6
• Eksperimentalan terapija
• Neurološko poboljšanje nakon kontinuirane primjene 24 h je
zanemarivo, a za primjenu od 48h nema dovoljno dokaza

14. Metilprednizolon
Komplikacije terapije






veća incidencija respiratornih komplikacija pneumonije
1.5 x veća incidencija gastrointestinalnog krvarenja
2 x veća incidencija infekcije rane
3 x veća incidencija plućne embolije
2.5 x veća incidencija tromboflebitisa
Hiperglikemija, kortikosteroidna miopatija i neuropatija,
avaskularna nekroza glave nadlaktične i natkoljenične
kosti, dulja hospitalizacija

15. Farmakološko liječenje
Metilprednizolon
 Tirilazad
GM-1 gangliozidi
Nalokson

16. Tirilazad
• Grupa 21-aminosteroida
• Eksperimentalni lijek- dokazano djelovanje u
pretkliničkim istraživanjima
• Neuroprotektivno i citoprotektivno djelovanje kao
antioksidans
• Mehanizam djelovanja
povećava stabilnost membrane neurona
smanjuje stvaranje i uklanja slobodne radikale O2
inhibitor lipidne peroksidacije
održava razinu endogenog vitamina E
• Mjesto djelovanja krvnomoždana barijera

17. Farmakološko liječenje
Metilprednizolon
Tirilazad
GM-1 gangliozidi
Nalokson

18. GM1-gangliozid
• Kiseli glikolipidi
• Sastavni dio membrane neurona
• Primjena do sada u simptomatskom liječenju neuroloških
posljedica
• U eksperimentalnim životinjskim modelima pokazano da
ima svojstvo stimulacije rasta živčanih stanica i
regeneraciju živčanog tkiva
• Nema dokaza za primjenu u bolesnika sa akutnom
ozljedom kralježnične moždine

19. Farmakološko liječenje
Metilprednizolon
Tirilazad
GM-1 gangliozidi
Nalokson

20. Nalokson
• Opioidni antagonist
• Ozljeda kralježnične moždine dovodi do povećanog
lučenja beta endorfina iz hipofize
• Posljedica je pad arterijskog tlaka sa smanjenom
spinalnom perfuzijom
• Eksperimentalna istraživanja su pokazala da primjena
dovodi do boljeg neurološkog i fiziološkog oporavka
• Mehanizam je anatagoniziranje učinaka beta endorfina
koje dovodi do poboljšanja spinalne perfuzije

21. • Incidencije SCIWORA je 12% slučajeva ozljede
kralježnične moždine
• Rijetka u populaciji u dobi od 20-40 godina, osobito u žena
• Raznolike kliničke slike neurološke disfunkcije od blagog,
prolaznog neurološkog deficita do trajnih neuroloških
ispada ovisno o težini parenhimatozne neuralne ozljede
• Mehanizam ozljede
1) prolazna intersegmentalan nestabilnost kralježnice
prilikom pokreta hiperfleksije, hiperekstenzije ili
longitudinalne distrakcije
2) Vaskularno oštećenje- najčešće u pušača i dijabetičara
mikrovaskularna ishemija
edem

22. • 2% odraslih imalo SCIWORA s odgoĎenim početkom
neurološkog deficita s periodom latencije od 30 min do 4
dana
• Sve razine kralježnične moždine su podložne ozljedi u
oblika SCIWORA
• Najčešća je zahvaćena vratna kralježnica u maksimalnoj
točki fleksije na razini C5-C6, slijedi torakalna pa
lumbosakralna regija

23. ISHOD
Ovisi o
 Inicijalnom neurološkom deficitu
 Nalazu parenhimskog oštećenja kralježnične moždine
magnetnom rezonancom
1. loš ishod- transekcija kralježnične moždine i
veliko parenhimsko krvarenje
2. blagi do umjereni oporavak- manje
parenhimsko krvarenje i edem
3. dobar oporavak – kontuzijska ozljeda i uredni
nalaz MR - ”prava SCIWORA”

24. ZAKLJUČAK
• Potreban je visok stupanj sumnje i opreza na SCIWORA kod
svake traume bez obzira da li je prisutan ili nije neurološki
deficit odmah po traumi
• Posebna skupina su oni sa multiplom traumom,
kraniofacijalnim ozljedama te komatozni kod kojih postoji veća
vjerojatnost propusta ozljede vratnog dijela kralježnice preporuka je napraviti MR u ranoj fazi bez čekanja neurološke
procjene
• SCIWORA je povezana sa lošim neurološkim ishodom,
sklonošću odgoĎenog početka neurološkog deficita i visokim
udjelom potpune neurološke ozljede
• Pravovremeni neuroprotektivni postupci mogu prevenirati i
umanjiti rekurentnu ozljedu kralježnične moždine te smanjiti
potencijalno neurološko pogoršanje

25. HVALA