Surgery (Croatian language)

2. 1. Liječenje prijeloma ključne
kosti
0 Na prijelome ključne kosti otpada 10 do 16% svih
prijeloma u čovjeka (2. mjesto, iza prijeloma palčane
kosti u tipičnom području).
Mehanizmi prijeloma: pad na ispruženu ruku, pad na
vrh ramena i ozljeda sigurnosnim pojasom tijekom
prometnih nesreća.
0 prijelom srednje trećine ključne kosti (80%)
0 lateralna trećina (15%)
0 medijalna trećina (5%)

3. Liječenje prijeloma ključne
kosti
0 Konzervativni način: repozicija, imobilizacija
˝naprtnjačom˝ (stella dorsi, Madsenov zavoj)
0 Komplikacija Madsenovog zavoja je venska staza
gornjih udova.
0 Imobilizacija traje 5 tjedana.
0 Slijedi postupno razgibavanje ramena.
0 Skraćenje anatomske konture ramena ili
angulacija za >20° se javlja u 10 %.
0 Pseudoartroza se javlja u 5% slučajeva.

4. Liječenje prijeloma ključne
kosti
Indikacije za otvorenu repoziciju i osteosintezu su:
0 trenutačno i kasnije nastala oštećenja živaca i
krvnih žila
0 prijelomi koji se ne mogu reponirati
0 prijelomi s velikim pomakom
0 komplicirani i patološki prijelomi
Osteosinteza Kirschnerovim žicama sa ili bez serklaže.
0 AO-pločice i vijci se rijetko primjenjuju.

5. 2. Sternoklavikularno
iščašenje
0 djelovanje indirektne sile
0 oštećenje kostoklavikularnog, prednjeg i stražnjeg
sternoklavikularnog ligamenta
0 vrlo rijetko iščašenje (3%)
Javlja se kod ozljeđenika u prometnim nesrećama i
prilikom bavljenja sportom.
0 prednje (presternalno) iščašenje
0 stražnje (retrosternalno) iščašenje
0 subluksacija, luksacija

6. Sternoklavikularno iščašenje
0 Klinička slika: bolni otok i crvenilo kože, bol u
blizini sternuma, izbočenje medijalnog dijela
klavikule u odnosu na sternum, opseg kretnji
ramenom je minimalno ograničen
0 Retrosternalna luksacija: kompresija vitalnih organa
uz bazu vrata (dušnik, velike krvne žile i jednjak),
hematotoraks, pneumotoraks i hematopneumotoraks.
0 Bitno je palpacijom odrediti točno mjesto najjače
bolnosti.
0 Klinički pregled ramena valja uvijek započeti od
sternoklavikularnog zgloba.

7. Sternoklavikularno iščašenje
0 RTG zdrave strane, RTG bolesne strane u specijalnoj
projekciji (40°), CT
0 zatvorena repozicija i imobilizacija Madsenovim
zavojem 4 do 6 tjedana
0 provjera repozicije RTG
Komplikacije su nestabilnost zgloba, povremene
reluksacije i artroza.
0 Ako postoji oštećenje vitalnih organa (retrosternalno
iščašenje), potrebno je operacijski reponirati uz
fiksaciju Kirschnerovim žicama, sa ili bez serklaže.

8. Sternoklavikularno iščašenje
0Subluksacije se liječe hladnim oblozima i
imobilizacijom pomoću trokutaste marame
tijekom 2 do 3 tjedna.
0Ako postoje zaostale subluksacije i
degenerativna artroza uz jake bolove,
potrebna je resekcija i učvršćenje medijalnog
dijela ključne kosti operacijskim putem.

9. 3. Akromioklavikularno
iščašenje
Standardna
podijela iščašenja
po Tossyju
Opis
Tossy I Istezanje ili vrlo malo oštećenje zglobne čahure i
korakoklavikularnih ligamenata.
Tossy II Ruptura akromioklavikularne zglobne čahure,
očuvana cjelovitost korakoklavikularnog
ligamenta.
Tossy III Potpuna ruptura ligamenata i čahure.
3% svih slučajeva ozljede ramenog pojasa

10. Akromioklavikularno
iščašenje
0Prilikom pada na gornji dio ramena ili
pada na ispruženu ruku, i na indirektan
način.
0Fenomen opruge je pozitivan.
0Kod potiskivanja lateralnog dijela
klavikule prema dolje postoji fenomen
tipke klavira.

11. Akromioklavikularno
iščašenje
0Tossy III: rame je spušteno, uz lokalnu
bolnost i otok, aktivna elevacija ruke moguća
je do 90°.
0RTG u standardnim projekcijama: Tossy III je
lako dijagnosticirati zbog razmaka između
zglobnih tijela od 3 cm.
0Tossy I i II: blaži simptomi, potrebna je
snimka pod opterećenjem.

12. Akromioklavikularno
iščašenje
0 Tossy I i II se liječe imobilizacijom pomoću trokutaste
marame ili mitele tijekom 3 tjedna.
0 Dizanje teških tereta i bavljenje sportom treba izbjegavati
najmanje 6 tjedana.
0 Tossy III: kirurško liječenje, transakromijalna zatezna
osteosinteza (Zuggurtung) s prethodnim
odstranjivanjem diskusa i ekskohleacijom zglobne
hrskavice (stvaranje fibrozne ankiloze).
0 Bosworthova metoda (iz 1926. g.): ključna kost se fiksira
za korakoidni nastavak pomoću spongioznog vijka, a sve
zglobne strukture i korakoklavikularni ligament se pažljivo
rekonstruira.
0 Pločica po Balseru

13. 4. Prijelomi lopatice
Razmjero su rijetki: 1% svih prijeloma i 5% od ukupnog broja prijeloma u
Području ramenog pojasa.
Nastaju izravnim dijelovanjem
sile velike snage sa stražnje strane
leđa (pad motorkotača ili pad
s velike visine) i tada se prelomi
tijelo lopatice. Padovi na vrh ramena
uzrokuju prijelome akromiona ili
vrata lopatice.
Pad na ispruženu ruku uzrokuje
prijelom ruba zglobnog tijela
(fossa glenoidalis) zajedno s
Iščašenjem humerusa.
Medicallook.com

14. Prijelomi lopatice
Podjela prijeloma prema zahvaćenosti anatomskih
struktura:
prijelomi tijela i grebena lopatice (43 do 74%)
prijelomi vrata lopatice, odn. ekstraartikularni prijelomi
(18 do 33%)
prijelomi zglobne plohe (20%)
prijelomi akromiona (8%)
prijelomi korakoidnog nastavka

15. Klinička slika
0 Najčešće u sklopu politraume uz prijelome gornjih
rebara (1. i 2.) s hematotoraksom,
pneumotoraksom ili likvidopneumotoraksom.
0 Bolovi, otok i napetost mišića na mjestu loma.
0 Pseudoruptura rotatorne manšete: bolna i
oslabljena elevacija i rotacija ruke u ramenu.
0 RTG u AP projekciji, lateralnoj transskapularnoj i
aksilarnoj projekciji
0 CT za intraartikularne prijelome

16. Liječenje
0Mirovanje ruke u Desaultovom
zavoju ili miteli tijekom 2 tjedna.
0Fizikalna terapija!

17. Otvorena repozicija i unutarnja osteosinteza
(pojedinačni vijci ili pločice) su indicirani kod:
0 ekstraartikularnih prijeloma vrata lopatice s
angulacijom >40°
0 prijelomi vrata lopatice uz koje postoji i prijelom
klavikule, iščašenje akromioklavikularnog zgloba
ili prijelom proksimalnog dijela nadlaktične kosti
0 prijelomi glenoidne udubine s pomakom ulomaka
>5 mm i/ili kad je zahvaćeno >25% artikulacijske
plohe, osobito kad je posljedica takvih prijeloma
nestabilan rameni zglob

18. 5. Iščašenja ramenog zgloba
0 gotovo polovica svih iščašenja
0 pad na ispruženu ili u laktu savijenu ruku (najčešće)
0 toničko-klonički grčevi, epilepsija, eklampsija,
toksikoza i uremija (rijetko)
0 djelomična i potpuna iščašenja
Subluksacija: glava humerusa ne iskače potpuno iz
glenoidne udubine (kod prijeloma humerusa u
gornjoj i srednoj trećini, oštećenja rotatorne
manšete, slabosti mišića, oštećenja zglobne čahure i
rijetko zbog oštećenja živaca).

19. Iščašenja ramenog zgloba
Luksacija ramenog zgloba
Prema naprijed Prema straga
Luxatio subcoracoidea,
praescapularis,
subclavicularis, axillaris,
supracoracoidea
Luxatio subacromialis,
infraspinata
Luksacije su najčešće posljedica traume i ubrajaju se u svježe ozljede.
Atraumatska (habitualna) iščašenja nastaju uslijed prirođenih
ili stečenih odnosa u ramenom zglobu.
Bankartova lezija je avulzija prednjeg dijela glenoida
(80 % slučajeva atraumatske
luksacije).

20. 5. Iščašenja ramenog zgloba
0 Luksacija prema naprijed vrlo je bolna.
0 Bolesnik ne može napraviti unutarnju rotaciju ruke,
niti je može elevirati u ramenom zglobu.
Fenomen opruge je pozitivan.
0 standardni RTG, te snimke kroz lopaticu i okomito na
nju
0 UZV, CT, MRI, kontrastna angiografija nakon
provedene repozicije
Svako svježe iščašenje treba reponirati nekoliko
sati od ozljede.

21. Liječenje
Zatvorena repozicija: pronalaženje mjesta rascjepa
zglobne čahure i povratak glave humerusa kroz to
mjesto natrag u rameni zglob.
0 repozicija po Hipokratu
0 modifikacija po DePalmu
0 metoda po Arltu
Repozicija po Kocheru: pacijent leži, kirurg izvodi
savijanje lakta, vanjsku rotaciju, addukciju i unutarnju
rotaciju.
0 provjera repozicije RTG snimkom
Imobilizacija Desaultovim ili Velpeauovim zavojem 3 tjedna,
a u osoba starijih od 65 g. Gilchristovim zavojem,
trokutastom maramom ili mitelom.

22. Liječenje
Indikacije za otvorenu repoziciju su:
0 sumnja na interpozitum (tetiva bicepsa,
dijelovi rotatorne manšete,
intraartikularno smješteni ulomci velikoga
tuberkula...)
0 zastarjela luksacija
0 opetovana luksacija
0 luksacija prema straga

23. 6. Prijelomi gornje trećine
humerusa
Gornja trećina humerusa obuhvaća kirurški vrat
humerusa i područje proksimalno od njega.
0 5% ukupnog broja prijeloma
0 u starijih od 40 godina
0 3 puta češće u žena, zbog osteoporoze
0 pad na ispruženu ruku u raznim stupnjevima
abdukcije
Prijelomi malog tuberkula su rijetki, za razliku od
prijeloma kroz anatomski i kirurški vrat, te prijeloma
velikog tuberkula.

24. Podjela po Neeru
Tip I Svi prijelomi s pomakom <1 cm i angulacijom <30° (80%).
Tip II Vrlo rijetki izolirani prijelomi anatomskog vrata, uz izrazit
pomak ulomaka (dislokacija >1 cm i angulacija >30°).
Tip III Izolirani prijelomi kirurškog vrata uz izrazit pomak
ulomaka.
Tip IV Prijelomi velikog tuberkula, sa ili bez prijeloma anatomskog i
kirurškog vrata.
Tip V Prijelomi malog tuberkula, sa ili bez prijeloma ostalih
struktura proksimalnog humerusa.
Tip VI Svi luksacijski prijelomi proksimalnog humerusa,
kominucije glave humerusa, rijetki prijelomi PL dijela
artikulacijske plohe (lezija Hill-Sachs).

25. Klinička slika
0 Bolovi, otok i napetost kože.
0 Ograničena je gibljivost ramena.
0 Nekoliko dana nakon traume, ekhimoze i hematom u resorpciji
koji se spušta duž fascijalnih pregrada prema laktu i prsnom
košu.
0 Pregled započinje pregledom sternoklavikularnog zgloba.
0 Nalaz ˝praznog ramena˝, bez fenomena opruge, je
karakterističan za luksacijski prijelom.
0 Mnogo su češće ozljede perifernih živaca, nego arterija.
0 Kod ozljeda arterija, u većini slučajeva, postoji ozljeda
brahijalnog pleksusa.
0 RTG projekcije kroz skapularnu ravninu i okomito na nju.

26. Liječenje
0 Neer I se liječi konzervativno: Desaultov ili Velpeauov
zavoj, Gilchristov zavoj za gojazne i starije osobe.
0 Nakon 3 tjedna, uklanja se imobilizacija i započinje se s
fizikalnom terapijom.
0 Prijelome s većim pomakom ulomaka treba zatvoreno
reponirati te učvrstiti metalnim implantatima.
0 Nečelo minimalne osteosinteze: Kirschnerove žice
metodom po Hackethalu (retrogradno), ili Magerlu
(postranično) ili anterogradno.
0 Rijetko metoda po Hawkinsku.
0 Neer V i VI: visoka incidencija avaskularne nekroze
glave humerusa (60%), potrebna je primarna ugradnja
parcijalnih endoproteza.

27. 7. Prijelomi srednjeg dijela
humerusa
0 u osoba mlađih od 30 g. i starijih od 50 g.
0 direktna sila ili padovi (višeiverni prijelomi), torzijske
sile (spiralni prijelomi)
0 AO-klasifikacija
Klinička slika: otok, hematom, bol, skraćenje uda,
angulacija, patološka pomičnost srednjeg dijela
nadlaktice.
0 Neurocirkulacijski status!
0 8% bolesnika ima primarnu ozljedu n. radialis.

28. Dijagnostika i liječenje
0 RTG u 2 projekcije, snimke lakta i ramenog zgloba
Konzervativno liječenje uvijek kada postoji pomak
ulomaka manji od širine dijafize, angulacija <20° i
rotacijski otklon <10°.
0 klasična imobilizacija nadlaktice, viseći sadreni
steznik, metoda po Sarmientu
Vrijeme mirovanja je 3 tjedna.
0 Intenzivno razgibavanje ramena i lakta nakon 3
tjedna.

29. Liječenje
Apsolutne indikacije za operacijsko liječenje
otvoreni prijelomi II. i III. stupnja
prijelomi s većim koštanim defektom i kominucijski prijelomi
prijelomi s velikom dijastazom ulomaka (upadanje mekog tkiva
među ulomke)
obostrani dijafizarni prijelomi humerusa
dijafizarni prijelomi humerusa kod politraume
dislocirani prijelomi uz neurovaskularne ozljede (primarne ili
sekundarne)
Prijelomi s malim pomakom ulomaka i manjim primarnim
oštećenjem n. radialis ne moraju se operirati jer se 90% tupih ozljeda
n. radialis spontano oporavlja.