Pediatrics

1. Domina Petrić

2.  Reumatska vrućica (akutni reumatizam, akutni
reumatski poliartritis) je akutna sistemna upalna
bolest vezivnog tkiva koja nastaje 2 ili više
tjedana poslije infekcije BHSA.
 Zahvaća prvenstveno srce i zglobove, a znatno
rjeđe mozak, kožu i potkožno tkivo, serozne
opne, tetive i fascije u različitim kombinacijama i
s različitim intenzitetom.
Uvod

3. Bez pravodobnog i ispravnog liječenja, trajna
oštećenja ostanu jedino na srcu, dok u drugim
zahvaćenim organima nastane potpuna reparacija.
Reumatska vrućica ˝ugrize srce, a lizne zglobove˝.
Uvod

4.  M-serotipovi BHSA 1, 3, 5, 6, 18 i 24 se češće nađu
nego drugi serotipovi (ukupno 80) u bolesnika s
reumatskom vrućicom.
 Samo oko 3% djece sa streptokoknom infekcijom
ždrijela obolijeva od reumatske vrućice
(predispozicijski faktori).
 Mehanizam nastanka vrućice je vezan za protutijela
protiv M-proteina koji je antigen streptokokne
ovojnice.
Etiologija i patogeneza

5.  Stanice miokarda sadržavaju u svojoj
sarkolemi protein (tropomiozin) koji ima
analognu antigenu strukturu kao i
streptokokni M-protein.
 Protutijela protiv streptokoka križno
reagiraju i na vlastite antigene (miokarda i
drugih tkiva).
 Tako nastaju oštećenja tkiva.
Etiologija i patogeneza

6. Javlja se najčešće u dobi između 5 i 15 g.,
iznimno prije 3 g., rijetko u odraslih,
podjednako u oba spola.
Češća je u kasnu jesen, zimu i u rano proljeće, u
djece iz obitelji sa slabijim standardom
stanovanja i skromnijim higijenskim prilikama.
Epidemiologija

7.  Nakon latentnog razdoblja od 10 ili više
dana nakon streptokokne angine (50%
oboljele djece ima jasan anamnestički
podatak o angini), pojavljuju se prvi
znakovi reumatske vrućice.
 Obično je to blaža ili jača vrućica, bljedilo i
tahikardija neovisna o tjelesnoj temperaturi
(može biti znak zahvaćenosti srca).
Klinička slika

8. Veliki kriteriji Mali kriteriji
Karditis Vrućica
Poliartritis Artralgije
Koreja Povišeni reaktanti akutne faze: ubrzana SE,
povišen CRP
Reumatski čvorići Produljen PQ-interval
Marginirani eritem
Nedvojbeno dokazana preboljela streptokokna infekcija + 2 velika
kriterija ILI 1 veliki kriterij + 2 mala, osim kad je riječ o bolesniku s
korejom (kojoj su isključeni drugi uzroci) ili ako je riječ o djetetu s
endokarditisom podmuklog ili kasnog početka, kojemu se ne nađe
drugi uzrok.
Jonesovi kriteriji

9.  Oko 90% bolesnika ima eksudativni poliartritis.
 Najčešće je zahvaćeno više velikih zglobova u
nesimetričnoj razdiobi.
 Upala se tijekom nekoliko dana seli s jednog zgloba
na drugi (migratorni artritis).
 Artritis se očituje klasičnim znakovima akutne upale
s oteklinom, bolnošću, lokalnom toplinom,
crvenilom i ometenom funkcijom zbog boli.
Poliartritis

10. Zglob bude katkad tako bolan da dijete ne
podnosi ni težinu plahte na upaljenom
zglobu.
Bez liječenja upala određenog zgloba prođe
za 3 do 7 dana, a uz liječenje s ASK već za 12
do 24 h.
Poliartritis

11.  Što je dijete mlađe, karditis je češći.
 Reumatska upala može zahvatiti endokard,
miokard i perikard (pankarditis).
 Najblaži oblik je samostalna tahikardija koja nije
u razmjeru s povišenjem temperature, a najteži
oblik je zastojno zatajenje srca (danas rijetkost).
 Šum na srcu, kojeg u tog bolesnika ranije nije
bilo, pouzdan je znak karditisa.
Karditis

12. Najčešći je šum mitralne insuficijencije:
 apikalni sistolički šum
 pušućeg karaktera
 glasnoće najmanje 2/6 po Levinu
 širi se u aksilu
 vremenski počinje odmah poslije S1
 ispunjava cijelu sistolu s crescendom prije
njezinog kraja
Karditis

13. Drugi mogući šum je šum aortne
insuficijencije:
 dijastolički, visokofrekventni, pušući,
decrescendo šum
 različite glasnoće i trajanja
 čuje se najbolje uz lijevi rub sternuma
Karditis

14. Treći šum je šum koji prethodi mitralnoj
stenozi:
 kratki, apikalni, niskofrekventni, bubnjajući
mezodijastolički šum
 Carey-Coombsov šum
Nastaje zbog ubrzanog protoka krvi kroz mitralno
ušće sa zadebljanim rubovima mitralnih zalistaka.
Taj šum još ne označava mitralnu stenozu.
Karditis

15.  Šum mitralne stenoze je dijastolički šum koji
se, za razliku od Carey-Coombsovog šuma,
proteže i pojačava do kraja dijastole.
 Trajne posljedice reumatskog endokarditisa
mogu biti MI, MS, MS udružena s MI, AI ili AI
udružena s AS.
 Samostalne AS nema.
 Trikuspidalni zalisci su rijetko zahvaćeni, a
plućni zalistak gotovo nikad.
Karditis
MI: mitralna insuficijencija
MS: mitralna stenoza
AI: aortna insuficijencija
AS: aortna stenoza

16. mitralna insuficijencija
mitralna stenoza
mitralna stenoza udružena s mitralnom
insuficijencijom
aortna insuficijencija
aortna insuficijencija udružena s aortnom
stenozom
Trajne posljedice endokarditisa

17. Ima oko 25% bolesnika.
Dijagnostički je značajnije ako se intenzitet
AV-bloka (tj. duljina PQ-intervala) mijenja
iz sata u sat.
Produljenje PQ-intervala

18.  Sydenhamova koreja je cerebralna pojava
reumatske vrućice.
 Javlja se znatno rjeđe nego karditis i artritis.
 Zahvaća ukupno manje od 15% svih bolesnika s
reumatskom vrućicom.
 Češća je u djevojčica starije školske dobi nego u
dječaka.
 Vremenski razmak između infekcije i pojave
koreje je puno dulji, i po nekoliko mjeseci.
Chorea minor

19.  Često je koreja jedini pojavni oblik reumatske
vrućice, a tada je riječ o samostalnoj (čistoj)
koreji.
 Glavna obilježja koreje su nehotične
(koreatske) kretnje, opća mišićna hipotonija
i emocionalna nestabilnost.
 Koreatske kretnje su nehotični, besciljni, nagli,
nekoordinirani, nestereotipni, dakle promjenjivi
pokreti udova i mimike.
Chorea minor

20.  Neurološki simptomi obično počnu vrlo skriveno, uz
postupno pogoršavanje, a očituju se u početku kao
nespretnost u izvođenju inače uobičajenih radnji
(odijevanje, pisanje).
 Sekundarni poremećaji koordinacije motorike se
očituju karakterističnim pojavama pri neurološkom
ispitivanju.
 Ako kažemo djetetu da pruži prste na šaci, ruka se
postavlja u bizaran položaj poput žlice.
Chorea minor

21.  Gordonov refleks se očituje pri uobičajenom
izvođenju patelarnog refleksa.
 Nakon očekivane ekstenzije u koljenu, potkoljenica
ostaje ekstendirana sekundu-dvije, prije nego što se
vrati u prvobitni položaj.
 Emocionalna nestabilnost se očituje čestim i
naglim promjenama ponašanja, potištenošću,
razdražljivošću, bezrazložnim plačem ili
neutemeljenim smijehom.
Chorea minor

22. Simptomi koreje traju nekoliko tjedana da
bi postupno nestali bez ikakvih trajnih
neuroloških posljedica.
Recidivi su mogući, a postoji opasnost od
pojave karditisa u idućem recidivu
reumatske vrućice.
Chorea minor

23. Cardiologyforyou.blogspot.com

24.  Zove se još i anularni eritem.
 To je vrlo rijetka, ali specifična pojava za
reumatsku vrućicu.
 Riječ je o blijedoružičastom eritemu ili neznatno
uzdignutim plakovima po trupu koji ne svrbe.
 Konfluiranjem na periferiji i istodobnim
izbljeđivanjem u središtu tvore serpiginozne ili
prstenaste tvorbe.
 Slika se eritema mijenja iz sata u sat.
Eritema marginatum (marginirani eritem)

25. Patienthelp.org
Erythema marginatum

26.  Vrlo su specifični za RV, ali se rijetko nađu, obično u
djece s recidivima bolesti i s kroničnim karditisom.
 To su tvrdoelastični, bezbolni, pomični potkožni
čvorići veličine graška.
 Smješteni su najviše na ekstenzornim stranama
velikih zglobova (koljena, lakat) te uzduž
kralježnice.
 Slični se čvorići nađu i u nekim oblicima juvenilnog
kroničnog artritisa.
Reumatski čvorići

27.  Tjelesna temperatura je povišena, ali najčešće ne
preko 38,5° C.
 Dugotrajna visoka vrućica zahtijeva pažljivo
preispitivanje dijagnoze reumatske vrućice.
 O artralgiji je riječ kad se dijete žali na bolove
ili nelagodu u jednom ili više zglobova, a da
pritom nema drugih objektivnih znakova upale
(ne dolazi u obzir kao pozitivni mali kriterij ako
dijete ima poliartritis).
Male pojave (minor criteria)

29.  Benzatin-fenoksimetil-penicilin (Silapen, Ospen)
milijun jed. peroralno na dan podijeljeno u 2
davanja tijekom 10 dana ILI
 Benzatin-benzil-penicilin (Extencilin) 1,2 milijuna
jed. im. jednokratno (terapijska razina penicilina
traje 3 tjedna), nakon toga se prelazi na redovitu
profilaksu ILI
 Eritromicin 40 mg/kg per os na dan podijeljeno u 3-
4 davanja tijekom 10 dana!
Odstranjenje streptokoka iz ždrijela

30.  ASK (acetilsalicilna kiselina) 100 mg/dan per os
podijeljeno u 4 doze tijekom 6 do 8 tjedana uz nadzor
konc. salicilata u krvi (optimum 200-500 mg/L).
 Prednizolon (Ultracortenol) 2 mg/kg/dan u
jednom davanju ujutro tijekom 2 tjedna, tijekom
iduća 2-3 tjedna postupno se smanjuje doza, s
početkom smanjivanja doze treba početi davati ASK
u dozi od 75 mg/kg/dan podijeljeno u 4 doze do kraja
8. tjedna bolesti.
Protuupalno liječenje

31.  Primarna profilaksa je liječenje streptokokne angine
radi sprečavanja pojave prvog napada reumatske
vrućice.
 Sekundarna profilaksa se provodi u osoba koje su
već doživjele prvi napad reumatske vrućice.
 Usmjerena je na prevenciju recidiva sprečavanjem
naseljavanja streptokoka u ždrijelu.
 Osobe koje redovito godinama dobivaju
antistreptokokna sredstva ne dožive recidiv.
Profilaksa

32.  benzatin-benzil-penicilin (Extencilin)
1,2 milijuna jedinica im. svaka 3-4 tjedna
 benzatin-fenoksimetil-penicilin
(Silapen, Ospen) 250 000 jedinica per os
2 x na dan
 sulfadiazin 0,5 g per os 1 x na dan
 eritromicin 250 mg per os 2 x na dan
Sekundarna profilaksa

33. Prognoza

34. Literatura:
Duško Mardešić i suradnici.
Pedijatrija
Školska knjiga,
Zagreb, 2003.