Hypertension - Diabetes

1. CẬP NHẬT
TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BS.CKII Nguyễn Tri Thức và
Tập thể Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Một trong những bệnh phổ biến nhất trên thế giới.
 Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây: bệnh mạch vành, suy tim,
đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên.
 Tốn nhiều nguồn lực của xã hội.
 Có nhiều bước tiến lớn trong nghiên cứu THA.

3.  I. Tổng quan về THA
 1. Lịch sử bệnh THA
 2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015
 3. Các nghiên cứu nền tảng
Các vấn đề

4.  II. Điều trị
 1. Đánh giá nguy cơ tổng thể
 2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
 3. Điều trị thuốc: khi nào? HA mục tiêu? thuốc nào?
Các vấn đề

5.  III. So sánh các guideline
 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
 2. Ngưỡng HA khởi đầu điều trị
 3. HA mục tiêu
 4. Điều trị thuốc
 IV. Cập nhật ACC/AHA 2017
 V. THA trên bn ĐTĐ
 VI. Vai trò của chẹn beta trong THA
 VI. Kết luận
Các vấn đề

6. I. Tổng quan THA

7. 1. Lịch sử bệnh THA
 Bệnh “mạch nảy mạnh” trong y văn từ hàng ngàn năm trước:
Thái Y Viện, Hippocrates => dùng con đĩa, trích máu.
 1733, Stephen Hales lần đầu tiên đo được HA.
 1896, Scipione Riva-Rocci phát minh ra máy đo HA gọi là HA
kế.
 1905, Nikolai Korotkoff đã cải tiến kỹ thuật bằng cách đo HA
với ống nghe, mô tả các tiếng Korotkoff.

8. 1. Lịch sử bệnh THA
 2/1945, hội nghị Yalta: tổng thống Roosevelt được ghi nhận
HA 220/120 mmHg. 2 tháng sau ông tử vong do xuất huyết
não.
 3 tháng sau: tổng thống Truman ký đạo luật “the pivotal
National Heart Act” mở đường cho nghiên cứu về bệnh THA.
 Các dịch vụ bảo hiểm trước đó nhiều năm đã hạn chế bán
bảo hiểm cho người có chỉ số HA cao.

9. 2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA
2015
 Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg.
 ACC/AHA 2017: ≥130/80 mmHg.
 Thêm 30 triệu người được chẩn đoán THA ở Mỹ (46% dân
số người lớn).
 Nghĩa là làm tăng thêm 14% người Mỹ trưởng thành cần
phải khẩn cấp thay đổi lối sống.
 Nhưng chỉ 2% cần phải uống thuốc ngay lập tức.

11. 3. Các nghiên cứu nền tảng

14. II. Điều trị THA

15. 1. Đánh giá nguy cơ tổng thể

16. 2. Hướng điều trị và HA mục tiêu

17. 2. Hướng điều trị và HA mục tiêu

18. 3. Thuốc điều trị THA
 Cuối thế kỷ 19 đầu 20: hạn chế Na, phẫu thuật cắt thần kinh
giao cảm, liệu phát pyrogen (tiêm chất gây sốt).
 1900: natri thyocyanate. Các chất barbiturate, bismuth phụ trợ
thêm…
 Sau chiến tranh thế giới II: hydralazin và reserpine.
 Đột phá lớn vào 1958: clorothiazide (Diuril) tung ra thị trường
-> giảm 50% đột quỵ. Lợi tiểu giống thiazide Clorthalidone >
Hydro-clorothiazide.

19. 3. Thuốc điều trị THA
 1960s: Sir. James Black phát minh chẹn beta (ban đầu điều trị
cơn đau thắt ngực).
 Sau đó trong quá trình tìm thuốc chẹn beta mới để trị cơn đau
thắt ngực -> dẫn xuất của papaverin: Verapamil (có tác dụng
làm giảm HA tốt) -> chẹn kênh Ca.
 Hệ RAA quan trọng trong cơ chế THA: 1977 thuốc ức chế
men chuyển captopril ra đời.
 Sau này: ức chế thụ thể Angiotensin và ức chế hệ renin.

20. 3. Thuốc điều trị THA:
Chọn lựa thuốc đầu tay
 Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc.
 Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm:
chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựa
chọn hàng đầu. Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được
HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc.
 Riêng vai trò first-choice của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do
nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mới
mắc.
 Việt Nam: chẹn beta vẫn là first-choice khi bn < 60t.

23. III. So sánh các guideline

24. Các Guideline Tăng Huyết Áp 2011-2017
Ngập Lụt Guideline

25. 11/2013
2018 20102018
12/2013 12/2013
2012
Bệnh cuồng Guideline ở Mỹ (Mania)

26. 10/2011
10/2015
6/2013
Dư thừa Guideline (Plethora)

27. Các guideline làm bối rối Bs lâm sàng?

28. So sánh các guideline
(Quốc Tế & VN)
 ASH/ISH
 AHA/ACC/CDC => AHA/ACC 2018 (sẽ nói riêng)
 “JNC 8”
 CHEP
 NICE
 ESH/ESC
 FSH (Pháp)
 TSC (Đài Loan)
 CSL (Trung Quốc)

29. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
Quan điểm đồng thuận Quan điểm đối lập
1.Phương
pháp đo
huyết áp
Đo HA phòng khám nhiều lần là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
Tự đo HA có thể giúp chẩn đoán
và theo dõi HA dài hạn
NICE tuyên bố rằng ABPM là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán trước khi
bắt đầu điều trị.
2.HA phòng
khám mục
tiêu
≤140/90 mmHg đối với dân số
chung
HA mục tiêu ở nhóm người cao tuổi có
khác nhau
CHEP, Đài Loan và ESH/ESC đề xuất
HA mục tiêu thấp hơn cho bệnh nhân
tiểu đường hoặc suy thận.
3.Thay đổi lối
sống
Có vai trò quan trọng trong kết
hợp với điều trị thuốc
Tập trung vào các yếu tố tương
tự nhau như chế độ ăn và tập
thể dục
Trung Quốc và Đài Loan vừa điều trị
thuốc vừa thay đổi lối sống
Tất cả còn lại: thay đổi lối sống trước,
nếu HA chưa đạt thì mới điều trị thuốc

30. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
4.Thuốc điều
trị
Nhấn mạnh điều trị cá thể hoá
Chủ yếu sử dụng 4 loại thuốc lợi
tiểu, CCB, ACEI và ARB
Đơn giản hoá các phác đồ thuốc
bằng cách sử dụng thuốc tác động
kéo dài và viên phối hợp
Kiểm soát được HA càng sớm càng
tốt
Giáo dục bệnh nhân
Cần theo dõi thường xuyên
Mỹ: chẹn beta không còn là first-
choice. Châu Âu vẫn là first-choice
còn CHEP và VN giới hạn ở người
<60t
5.Sự kết hợp
thuốc
Hầu hết các bệnh nhân cần phối hợp
thuốc
Viên phối hợp nên ưu tiên dùng
Không phối hợp ACEI và ARB
Kết hớp 3 thuốc:
CCB+thiazide+ACEI/ARB là tốt nhất
Trung Quốc và Đài Loan: nếu khởi
đầu 2 thuốc thì bắt buộc dùng viên
kết hợp > 2 viên riêng lẽ
Không có sự nhất trí về kết hợp 2
thuốc có hiệu quả nhất

31. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
6.Chọn lựa thuốc cho
nhóm bệnh nhân cụ thể
Tuỳ bệnh kèm theo mà
lựa chọn nhóm thuốc hạ
áp
BN da đen: khởi đầu
bằng CCB hoặc thuốc lợi
tiểu thiazide
Chẹn beta cho bệnh nhân
có tiền sử nhồi máu cơ
tim, suy tim hoặc đau thắt
ngực.

32. 2. Ngưỡng HA để khởi đầu điều trị

33. 3. HA mục tiêu

34. 4. Điều trị thuốc
 Các guideline thống nhất về một số chỉ định bắt buộc.
 Trên dân số chung: thống nhất 4 nhóm UCMC, UCTT, Lợi
tiểu, Chẹn kênh Canxi là first-choice.
 Có khác biệt:
 Mỹ (4 nhóm).
 Châu Âu (5 nhóm: thêm chẹn beta).
 VNHA 2015 tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưng
giới hạn bn <60 tuổi => Còn khác biệt trong vai trò của
chẹn beta trên dân số chung.

35. 4. Điều trị thuốc
 Khởi đầu điều trị:
 Thuốc nào?
 Đơn trị liệu vs phối hợp?
 Phối hợp: viên kết hợp vs 2 viên riêng biệt?
 3 thuốc thì thuốc nào?

36. 4. Điều trị thuốc
Guideline Điều trị khởi đầu Điều trị kết hợp 2 thuốc Điều trị kết hợp
3 thuốc
JNC 8 - 1 trong 4 thuốc: D, A2, Ca
- Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp
2 trong 4 thuốc: D, A2, Ca Bộ 3: D + A2 +
Ca
ASH/ISH - Độ 1: A2
- Độ 2: 2 thuốc
A2 + D
A2 + Ca
Bộ 3
AHA/ACC/CDC - Độ 1: D > A2, Ca
- Độ 2: 2 thuốc
2 trong 4 thuốc Không cụ thể
CHEP - 1 trong 5 thuốc (β <60t)
- HA ≥ 20/10 mục tiêu: 2 thuốc
2 trong 5 thuốc Không cụ thể
Việt Nam - Độ 1: 1 trong 5 thuốc (β <60t)
- Độ 2 hoặc HATT ≥20mmHg hoặc HATTr
≥10mmHg so với mục tiêu: 2 thuốc
2 trong 4 thuốc Bộ 3
ESH/ESC - Độ 1: 1 trong 5 thuốc
- Độ 2: 2 thuốc
2 trong 4 thuốc
(không kết hợp chẹn beta)
Bộ 3
Pháp A2, Ca 2 trong 5 thuốc Bộ 3
NICE - <55 tuổi: A2
- >55 tuổi: Ca
A2 + Ca Bộ 3
Đài Loan - Độ 1: 1 trong 4 thuốc
- Độ 2: 2 thuốc
2 trong 4 Bộ 3
Trung Quốc - Độ 1: 1 trong 5 nhóm
- Độ 2: viên phối hợp 2 thuốc
2 trong 5 thuốc
(không D + β)
3 trong 5 thuốc
A2: Chẹn men chuyển, chẹn thụ thể. D: lợi tiểu nhóm thiazide. Ca: chẹn canxi

37. IV. Cập nhật
ACC/AHA 12/2017

41. Cách đo HA: các sai lầm phổ biến
 Không có giai đoạn cho bệnh nhân nghĩ ngơi hoặc nói chuyện
ngay trước hoặc trong lúc đo.
 Sai tư thế.
 Xả hơi quá nhanh.
 Kết luận THA ngay sau 1 lần khám.

43. Checklist 6 bước
 1. Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách.
 2. Đo đúng kỹ thuật.
 3. Tuân thủ quy trình chẩn đoán THA.
 4. Ghi chép cẩn thận chỉ số HA.
 5. Tính trị số trung bình.
 6. Thông báo số đo HA cho bệnh nhân.

45. Khởi đầu điều trị bằng thuốc

50. V. THA trên bn ĐTĐ

51. NC lớn nhất và dài hơi nhất: 1977-
1997

52. Trả lời 2 câu hỏi
 1. Kiểm soát HA tích cực có giảm tử vong và
biến cố tim mạch ko?
 2. Hiệu quả của UCMC vs Chẹn beta
(Captopril vs Atenolol)

53. Any diabetes-related endpoints
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 3 6 9
%ofpatientswithevents
Years from randomisation
Tight blood pressure control (758)
Less tight blood pressure control (390)
risk reduction
24% p=0.0046

54. Any Diabetes Related Endpoint (cumulative)
429 of 1148 patients (37%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 3 6 9
%ofpatientswithanevent
Years from randomisation
ACE inhibitor (n=400)
Beta blocker (n=358)
Less tight BP control (n=390)
ACE vs Beta blocker p=0.43
Less tight vs Tight
p=0.0046

55. Aggregate Clinical Endpoints
1.10
1.27
1.14
1.20
1.12
1.29
0.43
0.28
0.44
0.35
0.74
0.30
Any diabetes related endpoint
Diabetes related deaths
All cause mortality
Myocardial infarction
Stroke
Microvascular
RR p 0.5 1 2
Relative Risk
& 95% CI
>
>
Favours
Beta blocker
Favours
ACE inhibitor

56. Surrogate endpoints
RR p
Reti nopathy 2 step progress ion
median 1.5 years 0.99 0.75
median 4.5 years 0.99 0.82
median 7.5 years 0.91 0.28
Ur ine albumi n> 50 mg/L
3 year s 1.11 0.55
6 year s 0.93 0.65
9 year s 1.20 0.31
Ur ine albumi n> 300 mg/L
3 year s 1.41 0.44
6 year s 0.75 0.43
9 year s 0.48 0.090
Relative Risk & 99% CI
favours ACE
inhibitor
favours Beta
blocker
0.1 1 10

57. AHA/ACC 2018

58. ADA 2018

59. ADA 2018

60. HA mục tiêu: AHA vs ADA (130 vs 140)
 1. ADA lấy mốc 140mmHg: NC ACCORD
 Trên bn ĐTĐ: HA <120 vs <140mmHg.
 Hiệu quả ngang nhau nhưng tác dụng phụ nhiều hơn.
 2. AHA lấy mốc 130mmHg:
 Meta-analysis 73.913 bn cho thấy đưa HA <130 giảm 39%
đột quỵ.
 Second Analysis ACCORD:
Hạ áp tích cực là giảm lớn thất trái có ý nghĩa.
Sub-group hạ áp tích cực/hạ đường chuẩn giảm biến cố
có ý nghĩa.

61. HA mục tiêu: AHA vs ADA (130 vs 140)
 2. AHA lấy mốc 130mmHg:
 SPRINT: giống ACCORD nhưng trên bn ko ĐTĐ (vẫn là
nhóm nguy cơ cao)
 Đưa về <120 có lợi hơn.
 Sub-group tiền tiểu đường hiệu quả như ko ĐTĐ.
 => + phân tích subgroup của ACCORD: AHA lấy mốc
130/80 cho ĐTĐ. Nhưng nghiên cứu là <120 tại sao AHA
lại lấy <130???
 ACCORD và SPRINT: đo HA bằng máy tự động => thường
cao hơn 5-10 mmHg so với đo tay => Lấy mốc <130 là hợp
lý.

62. VNHA 2018

63. VNHA 2018
 Không thay đổi định nghĩa và phân loại THA của
WHO/ISH 1999, VSH/VNHA 2015, ESC 2013, CHEP
2018, ADA 2018.
 Các nhóm thuốc điều trị THA hàng đầu cho dân số
chung (first-choice) cũng không thay đổi như CHEP
2018, ESC 2013-2016, gồm 5 nhóm: UCMC, UCTT,
Lợi Tiểu, Chẹn Canxi, Chẹn Beta (<60 tuổi).
 Phối hợp thuốc vẫn là 1 trong 4, chẹn beta được
chọn khi nào có chỉ định bắt buộc (ví dụ suy tim,
bệnh mạch vành...).

64. VNHA 2018
 Thay đổi lớn nhất so với VNHA 2015 đó là thay đổi
huyết áp mục tiêu. Các chuyên gia đều thống nhất
đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao thì HA mục tiêu
là phải dưới 130/80.
 Tái khẳng định tầm quan trọng của chẹn beta như là
first-choice cho dân số chung (<60t).
 Nhấn mạnh cá thể hoá vì không thể có chiếc áo nào
một size mà vừa cho tất cả mọi người. Guideline chỉ
có giá trị khi cá thể bệnh nhân đạt được lợi ích lớn
nhất từ nó.

65. VI. Vai trò của
chẹn beta trong THA

66. Vai trò của chẹn beta trong THA
 Các guideline đều thống nhất 4 nhóm thuốc để khởi đầu điều
trị cho dân số chung: chẹn Ca, UCMC, UCTT và lợi tiểu.
 Không thống nhất ở vai trò của chẹn beta.

67. Comparison of Recent
Guideline Statements (fist-line Rx)
JNC 8 AHA 2017 ASH/ISH ESH/ESC CHEP VNHA
>140/90
Threshold
>140/90 <60
yr
>140/90 <80
yr
Eldery SBP
>160
for Drug Rx
>150/90 >60
yr
>130/80
>150/90 >80
yr
Consider SBP
140-150 if <80
yr
B-blocker No No No Yes Yes (<60) Yes (<60)
First line Rx
Initiate
Therapy
>160/100 >140/100 >160/100 "Markedly
w/ 2 drugs elevated BP"

68. Law MR et al. 2009: Meta-analysis phân tích dữ liệu một cách khách
quan trên các thuốc điều trị THA bao gồm chẹn beta
Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665
Largest meta-analysis: 147 randomized trials incl. > 464.000 patients

69. Hiệu quả bảo vệ đặc biệt của các thuốc chẹn beta trong ngăn ngừa biến cố
BMV ở bn tiền sử BMV
BBs had a special effect over and above that due to BP reduction in preventing recurrent CHD
events in patients with a history of CHD.
P<0.001
Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665

70. 5 nhóm thuốc làm giảm các biến cố
BMV và đột quỵ tương tự nhau về độ nặng.
There was no significant heterogeneity for CHD events across trials of the 5 drug classes, but
reduction in Strokes was smaller with BBs (-17%) compared with the other 4 drug classes
combined (-29%; p=0.03). (Only 4 ARB trials lacking sufficient statistical power)
Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665

71. Kết luận về vai trò
của chẹn beta trong THA
 Chẹn beta vẫn còn vai trò quan trọng điều trị THA. Đặc biệt bn
ĐTĐ thường kèm theo mạch vành và suy tim.
 Chẹn beta mặc dù đã được sử dụng hơn 50 năm nhưng nó
vẫn còn chiếm 1 vị trí đặc biệt trong điều trị bệnh lý tim mạch
nói chung và THA nói riêng vì có giá trị coss-effective cao, lịch
sử về tác dụng phụ hợp lý.
 Bn THA có nhiều bệnh kèm theo: phối hợp thuốc với chẹn
beta vẫn chiếm vai trò thiết yếu.
 Cần phải đánh giá khách quan hơn nữa vai trò của chẹn beta.

72. Chọn lọc Beta 1 & Beta 2

73. 300:1
1:35 1:35
1:75
increasing
ß1-selectivity
increasing
ß2-selectivity
ICI
118.551
1.8:1
Propranolol
Atenolol Betaxolol
Bisoprolol
no
selectivity
Ratio of constants of inhibition
1:20
Metoprolol
Độ chọn lọc 1
Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40
Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3–8

74. Phòng ngừa thứ phát Nhồi Máu Cơ Tim
với các loại thuốc chẹn β khác nhau
Yusuf S et al. Progr Cardiovasc Dis 1985; XVII(5):335–371
30
20
10
ReductioninMortality(%)
β-blockers without ISA
β1-selective
without ISA
β-blockers with ISA
Non-selective
without ISA
Non-selective
with ISA
β1-selective
with ISA
74

75. VII. Kết luận

76.  Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC
2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg.
 Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới
140/90 mmHg cho dân số chung. Có một số khác biệt giữa
các guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn
hoặc đái tháo đường.
 Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide,
UCMC/UCTT và chẹn canxi là first-choice cho dân số chung.
 Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu,
CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta.
 HA mục tiêu trên ĐTĐ là 130/80 (AHA) và 140/90 (ADA). Nếu
có albumin niệu thì nên chọn UCMC/UCTT.
 VNHA 2018 vẫn giữ định nghĩa và phân loại HA như bản
2015. Thay đổi lớn nhất là HA mục tiêu 130/80 cho nhóm
nguy cơ cao. Nhấn mạnh cá thể hoá.

77. Xin cám ơn rất nhiều!