Dự phòng đột quỵ ở người tăng huyết áp - PGS.TS Đinh Thị Thu Hương- viện Tim mạch Việt Nam

1. Dự phòng đột quỵ ở người
tăng huyết áp: kháng tiểu cầu
hay kháng đông thế hệ mới?
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam

2. GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ RN
TĂNG THEO TUỔI

3. GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ BỆNH RN
TOÀN CẦU

4. 4
GÁNH NẶNG RN: BIẾN CHỨNG
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC 2006, 48; 149-246.
Thuyên tắc mạch
Suy tim và bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Tăng tỉ lệ nhập viện
Giảm chất lượng cuộc sống

5. ±
Hiệu quả và biến chứng của kháng đông:
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

6. Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients
Hiệu quả và biến chứng của kháng đông:
HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG

7. GIÁ PHẢI TRẢ KHI DÙNG KHÁNG ĐÔNG
 CHẢY MÁU: nội sọ, tiêu hóa
• NOAC: Tỉ lệ chảy máu quan trọng:
 < 3,6%.
 Hầu hết là xuất huyết tiêu hóa
• Kháng vit K: Tỉ lệ chảy máu nặng:
 3,4%
 30% trong đó là XH nội sọ
 CHẢY MÁU KHÁC

8. 8
LỰA CHỌN KHÁNG ĐÔNG NHƯ THẾ NÀO?
CĂN CỨ ĐIỀU TRỊ
 Nguy cơ thuyên tắc của bệnh nhân
 Nguy cơ chảy máu
 Tình trạng và điều kiện bệnh nhân
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC 2006, 48; 149-246
Lip.G.YH, Godtfredsen.J : Cardiac arrhythmias. Mosby. 2003: 253-238.
Maning. W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF. Uptodate 13.2. 2005.

9. CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

10. Tieáp caän thoâng thöôøng: khoâng duøng thuoác neáu ñieåm CHADS2 = 0
warfarin neáu ñieåm CHADS2 ≥ 2
warfarin hoaëc ASA neáu ñieåm = 1
WAFARINE HIỆU QUẢ HƠN ASPIRIN TRONG DỰ
PHÒNG TIÊN PHÁT ĐỘT QUỴ DO RUNG NHĨ

11. ≤
CHỈ ĐỊNH: THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC

12. CHỈ ĐỊNH VÀ PP DỰ PHÒNG THEO
THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC

13. CÂN NHẮC LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ
Thang điểm CHA2DS2 - VASc ĐIỂM HAS-BLED** ĐIỂM
Suy tim hoặc suy chức năng
tâm thu thất T
1
Tăng HA (HA tâm thu > 160
mmHg)
1
Tăng HA 1
Chức năng gan, thận bất
thường ( mỗi bệnh 1 điểm ).
1 or 2
Tuổi > 75 2 ĐQ 1
Tiểu đường 1 Chảy máu*** 1
ĐQ/TIA/thuyên tắc huyết khối 2
INR không ổn định ( ở BN
dùng warfarin )
1
Bệnh mạch máu* 1 Lớn tuổi ( > 65t ) 1
Phái nữ
1 Dùng thuốc hoặc rượu kèm (
mỗi thứ một điểm ).
1or 2
*Bệnh mạch máu: NMCT cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạch
cảnh gây hẹp >=50%, mảng xơ vữa nguy hiểm ở quai động mạch chủ.
**Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, 
3 yếu tố là nguy cơ cao. .***có tiền căn chảy máu và/hoặc có YTNC chảy máu (thiếu máu,…).
Chỉ dùng trên BN RN không do bệnh van tim
Điểm tối đa 9 Điểm tối đa
9

14. LƯU Ý: NGUY CƠ ĐQ TĂNG ->
NGUY CƠ CHẢY MÁU CŨNG TĂNG
Các yếu tố tuổi, HA, tiền căn ĐQ
đều là điểm cho nguy cơ ĐQ và
chảy máu

15. NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA
KHÁNG VITAMIN K
Ngöôõng ñieàu trò
heïp vaø coù söï töông
taùc giöõa thuoác với
cheá ñoä aên
Thôøi gian
baùn huûy
daøi
Chaäm ñaït
ñeán ngöôõng
ñieàu trò
Duøng khaùng ñoâng
trong bệnh viện
Kieåm soaùt caùc bieán
chöùng:
 Chaûy maùu
 INR cao
Ñoøi hoûi thöôøng xuyeân
theo doõi
Xeùt nghieäm kieåu
gen?
Phoái hôïp Heparin
thöôøng laø caàn thieát
khaùng ñoâng quanh thuû
thuaät raát phöùc taïp
ĐIỀU TRỊ LUÔN DƯỚI MỨC YÊU CẦU

16.  Kinh nghiệm >50 năm
 Tỉ lệ chảy máu nặng: 1,4-3,4%
 30% trong đó là XH nội sọ
 NC ATRIA: 15.370 BN:
• 72 case: XHNS, trong đó 76% tàn phế và tử vong
• 98 case: XH ngoài sọ nặng, trong đó 3% tàn phế
và tử vong
Agarwal.S et al. Arch Intern Med 2012; 172 (8): 623-631
Fang MC et al. AmJ Med 2007; 120: 700-705.
NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA
KHÁNG VITAMIN K

17. 50% BN ngöng thuoác trong voøng 3 naêm; thöôøng do xuaát
huyeát nheï
Ngöng thuoác coù theå do thaát baïi trong vieäc kieåm soaùt noàng ñoä
INR hoaëc do töông taùc thuoác
Ngöng thuoác vaø khoâng baét ñaàu duøng laïi laø vaán ñeà thöôøng
gaëp
Chúng ta cần thuốc mới
NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA
KHÁNG VITAMIN K

18. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC
THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI
Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425

19. ƯU ĐIỂM KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI
 Hiệu quả đã được chứng minh:
• RN không do bệnh van tim
• Phong ngừa HK sau PT thay khớp
• ĐT DVT và PE
 Chảy máu thấp ( đặc biệt XHN )
 Cùng ở mức chảy máu nặng: Tỉ lệ TV thấp hơn so với
kháng Vit K
 Không tương tác với thức ăn
 Không cần theo dõi thường xuyên
 Liều cố định
 Có hoạt tính sinh học đường uống tốt
 Khởi phát tác dụng nhanh
Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425
Esc 2014

20. BẤT LỢI CỦA THUỐC MỚI
 Half-life ngắn:
• Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém
 Không td thường xuyên:
• Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém
 Chưa có test theo dõi thuận lợi:
• Khó chỉnh liều
• Khó đánh giá khi thất bại
• Khó đánh giá mức độ ức chế đông máu khi cấp cứu
 Antidote đang được NC
 Chưa được dùng trên BN RN do bệnh van tim
 Giá cao
Ansell.J: Newer oral should not be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and
risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 165-170.

21. CÁC THỬ NGHIỆM CHỦ CHỐT DỰ PHÒNG ĐQ/RN
CÓ ĐỐI CHỨNG VỚI WARFARIN

22. CÁC THỬ NGHIỆM PHA 3 CỦA NOAC:
ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU

23. HIỆU QUẢ NOAC TRONG PHÒNG NGỪA ĐQ VÀ
THUYÊN TẮC/4 TNLS RN KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
TRÊN 71.683 BN

24. CHẢY MÁU NỘI SỌ SO VỚI WAFARIN
TRONG CÁC THỬ NGHIỆM CỦA NOAC

25. LỰA CHỌN KHÁNG ĐÔNG
TRONG RUNG NHĨ
ESC 2012

28. Vai trò của kháng Vitamin K
vẫn còn trong LS
 Tăng nhạy cảm với NOAC
 Suy thận nặng
 Bệnh van tim nặng
 Van cơ học
 Chảy máu chưa ổn định trên LS
 Giá cao của NOAC
- BN ổn định với
kháng Vit K
(TTR đạt ngưỡng tốt)
- BN dung nạp và
chấp nhận dùng

29. LIỀU SỬ DỤNG

30. CHẾ
ĐỘ
THEO
DÕI

31. CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/
HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU
Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố
màu vàng
Dùng PPI cho BN nguy cơ
XHTH cao

32. KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU
QUẢ NOAC?
 Thử thường xuyên: không cần thiết
 Cần thử khi:
Bị ĐQ
Chảy máu cấp
Cần điều trị bằng TSH
PT khẩn
Nghi ngờ ngộ độc thuốc

34. TÓM TẮT

Lựa chọn đúng BN và luôn cân nhắc giữa lợi ích và
nguy cơ (Thang điểm CHA2DS2 – VASc, HAS-
BLED)

Lựa chọn giữa NOAC và kháng Vit K dựa trên
từng người bệnh. Xu hướng hiện nay là ưa tiên
dùng NOAC hơn cho BN/RN không do bệnh van
tim nếu thích hợp
 Sử dụng liều thuốc thật linh hoạt (flexible)
 Tuân thủ chế độ theo dõi chặt chẽ
 Dự phòng chảy máu là yếu tố quan trọng nhất để
giảm biến chứng chảy máu

35. TÓM TẮT
 Giảm nguy cơ XHNS trong điều trị kháng đông:
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ (Thang điểm
CHA2DS2 – VASc, HAS-BLED)
• Chuyển từ kháng Vit K sang NOAC
• Tích cực giảm các yếu tố nguy cơ
• Không sử dụng kết hợp kháng TC với kháng
đông trừ khi bắt buộc (mới đặt stent gần
đây…). Nếu dùng tuân thủ đúng liều lượng và
thời gian

36. XIN CÁM ƠN

40. Kết quả