Pgs Hồ Thượng Dũng

1. PGS. TS. Hồ Thượng Dũng
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TPHCM
ỨNG DỤNG NT-proBNP
trong chẩn đoán Suy Tim
HÀ NỘI- 10/ 2016

2. Nguyên nhân Suy tim
Ischemic heart disease
(Coronary artery disease)
Valve disease
Cardiomyopathies
Congenital heart defects
Infections (endocarditis, myocarditis)
Drugs, toxins
Others
Hypertension
Myocardal infarction
SUY TIM

3.  Tim bình thường  Tim Suy
Các peptid lợi niệu (bài niệu)
Phóng thích từ tim
Tim bình thường bài tiết (NT-
pro) ANP và lượng nhỏ (NT-
pro)BNP.
Chú ý: Đó có thể là lý do, tại sao
(NT-pro)BNP được phát hiện
trong máu người khoẻ mạnh
Suy tim: (NT-pro)ANP và lượng (NT-pro)BNP
cao hơn rất nhiều được phóng thích dẫn đến sự
khác biệt giữa tim bình thường và tim bị suy. Vì
vậy, (NT-pro)BNP có độ nhạy lâm sàng cao hơn
(NT-pro)ANP.
Chú ý: Trong suy tim thất trái lớn to lên, thường
được gọi là phì đại
ANP
NT-proANP
BNP
NT-proBNP
BNP
NT-proBNP
ANP
NT-proANP
Phì đại

4. NT-proBNP
Released from the heart
NT-proBNP
BNP
Blood
Inactive protein
Longer half life (60 to 120 min)
Higher sensitivity
Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle
Active protein
Shorter half life (20 min)
 WALL
STRESS
proBNP1-108
Heart

5. Natriuretic peptides
So sánh BNP và NT-proBNP
Mueller T et al. Clin Chim Acta 2004;341: 41-48.; Yeo KT et al. Clin Chim Acta 2003; 338: 107-115.
NT-proBNP BNP
Không có hoạt tính Có hoạt tính hormon thần kinh
76 amino acids 32 amino acids
Thời gian bán hủy: 60-120 min 20 min
Nồng độ cao trong huyết tương, phản ánh
toàn cảnh tình trạng của tim
Nồng độ thấp hơn trong huyết
tương, tùy thuộc vào thời điểm
hiện tại của bệnh nhân
Ổn định đến 3 ngày ở nhiệt độ phòng Ít ổn định
Không bị ảnh hưởng bới thuốc điều trị Bị ảnh hưởng khi điều trị bằng
BNP tái tổ hợp
5

6. Nồng độ BNP trong suy tim
TL : Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 202

7. Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP
và Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim
•NT-proBNP giúp bạn xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim. Có mối liên quan
mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một
cách đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất.
Suy tim mạn Suy tim mất bù cấp

8. Chẩn đoán phân biệt
BN khó thở cấp
8

9. Cơ quan Đau ngực Cơ quan Khó thở cấp
Tim 45% Phổi 56%
Musculoskeletal 14% Tim 43%
Psychogenic 8% Psychogenic
Phổi 5% Upper airway obstruction
Gastrointestinal 4% Metabolic/endocrine
Nguyên nhân Đau ngực và Khó thở
Tại Khoa Cấp cứu
Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006)

12. Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và
loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh.
Thách thức chẩn đoán
Triệu chứng
TC 1, vd: đau ngực
Bệnh C
vd: AMI*Bệnh B
Bệnh A
TC 2, vd: khó thở
Bệnh E
Bệnh D
Vd: PE**
Diagnostic measures necessary
Mark (2008)
Cần chẩn đoán xác định nhanh để BN nào cần can thiệp
ngay so hay cho xuất viện.
* Acute myocardial
infarction
** Pulmonary embolism
Can
Biomarkers
help?

13. Các yếu tố dự đoán Suy tim
Yếu tố tiên đoán
Tỉ lệ OR
Khoảng tin cậy 95% P value
Tăng NT-proBNP 44 21.0-91.0 <0.0001
Phù mô kẽ phổi trên X-quang
ngực
11 4.5-26.0 <0.0001
Khó thở khi nằm 9.6 4.0-23.0 <0.0001
Đã dùng thuốc lợi tiểu quai vào
lúc nhập viện
3.4 1.8-6.4 0.01
Nghe phổi có ran 2.4 1.2-5.2 0.05
Tuổi (theo năm) 1.03 1.01-1.05 0.01
Ho 0.43 0.23-0.83 0.05
Sốt 0.17 0.05-0.50 0.03
Januzzi et al, AJC 2005 13

14. 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Acute HF (N=209)No prior HF (N=355) Prior HF (N=35)
Not acute HF (N=390)
Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948
NT-proBNP(pg/mL)
P<0.001
Results
NT-proBNP Levels

15. 15
Ứng dụng của NT-proBNP
trong đánh giá ban đầu triệu chứng khó thở
•Giá trị ngưỡng tối ưu
để loại trừ suy tim dựa
trên giá trị dự đoán âm
tính
•NT-proBNP: 125 hay
450 ng/L ở bệnh nhân
<75 và >75 tuổi là một
gợi ý.
•Các giá trị khác
50/100/300 ng/L ở
bệnh nhân độ tuổi
<50/50-75/>75 cho độ
chính xác cao hơn.

16. 16
•Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP:
• 300 pg/ml, không phụ thuộc tuổi
•Độ nhạy 99%
•Độ đặc hiệu 60%
•Giá trị dự đoán âm tính 98%
Giá trị “loại trừ”
không phụ thuộc tuổi
Januzzi, et al, Eur H Journal 2005

17. 0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
1-Specificity (False Positives)
Sensitivity(TruePositives)
Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90
NT-proBNP, AUC=0.94
NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006
Kết hợp, AUC=0.96
Combined versus NT-proBNP, p=0.04
Combined versus Clinical Judgment, p<0.001
NT-proBNP:
Giúp chẩn đoán suy tim cấp chính xác

20. Tiết kiệm chi phí rõ ràng:
PRIDE
Siebert, et al, Am J Cardiol, 2006;98:800.
$3,779
$3,289
$2,900
$3,000
$3,100
$3,200
$3,300
$3,400
$3,500
$3,600
$3,700
$3,800
$3,900
Conventional NT-proBNP
Giảm chi phí do:
Thời gian nằm viện ít hơn, giảm
nhập viện, giảm hoàn toàn siêu
âm không cần thiết, cũng như
giảm biến chứng/tử vong

21. Không khả năng ST
Đánh giá nguyên
nhân khó thở
không do tim
Tiên lượng tốt
Có khả năng ST
Cần thiết tương
quan lâm sàng
Phân tầng và điều
trị thích hợp, có
thể xuất viện sớm
Rất có khả năng ST
Phân tầng và điều trị
thích hợp
Nếu có ST trước
đây, đánh giá Δ
>25% so với NT-
proBNP “khô” (lúc
ổn định)
ST rất nặng và
nguy cơ rất cao
Nhập viện, theo
dõi chặt chẽ
NT-proBNP
< 300 ng/L
NT-proBNP
> 10000 ng/L
NT-proBNP
> điểm cắt
theo tuổi
NT-proBNP
vùng xám
Bệnh sử, khám lâm sàng, CXR, ECG, Đo NT-proBNP
Sử dụng hợp lý giá trị Natriuretic Peptide
Phác đồ chẩn đoán Suy tim cấp
Bệnh nhận nhập viện khó thở cấp
21

22. Bệnh nhân có giá trị NT-proBNP
trong vùng xám có tiên lượng xấu
van Kimmenade, et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386
Cho dù không thể
chẩn đoán có suy tim
hay không, bệnh
nhân có kết quả
NT-proBNP trong
vùng xám thường có
tiên lượng không tốt
bằng những người
có kết quả NT-
proBNP thấp!

23. - GIÁ TRỊ VÙNG XÁM

24. - GIÁ TRỊ VÙNG XÁM

28. NT-proBNP trong
bệnh mạch vành thể ổn định
1 Kragelund C, et al, N Engl J Med, 2005; 352: 666.

29. NT-proBNP trong
HC mạch vành cấp
James SK, GUSTO-IV substudy, Circulation, 2003; 108:275.

31. Januzzi JL et al, Arch Intern Med 166 (2006); 315.
Nguy cơ tử vong dài hạn:
PRIDE
Tiên lượng dài hạn của bệnh nhân khó thở cấp dựa trên giá trị NT-
proBNP. Cho dù bệnh nhân có suy tim hay không, tỷ lệ tử vong
thường cao hơn ở những bệnh nhân có giá trị NT-proBNP cao.

32. Natriuretic Peptides- Nguy cơ
tử vong dài hạn ở bệnh nhân khó thở
Rehman, et al, in preparation
Đo natriuretic
peptide một lần lúc
nhập viện có giá trị
tiên đoán nguy cơ
đến hơn 4 năm!
>300 ng/L (N=352)
300 ng/L (N=247)

33. NT-proBNP
và chức năng thận
NT-proBNP vẫn có giá trị dự
đoán nguy cơ tử vong sớm trên
bệnh nhân có suy giảm độ thanh
thải creatinine1.
NT-proBNP giúp tiên lượng tốt
hơn trong bệnh cảnh có rối loạn
chức năng thận2.
Hầu hết các ca tử vong ở các
bệnh nhân suy giảm chức năng
thận đều có tăng cao NT-
proBNP.
1 Anwaruddin S, et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91.
2 van Kimmenade R, et al,, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621.

34. VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ

35. VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ

36. NT-proBNP
Vai trò Chẩn đoán và tiên lượng
trong Suy tim mạn
36

43. Liệu có thể phát hiện sớm SUY TIM MẤT BÙ
và phòng các biến cố có hại?
0 10 20 30 40 50 60 70
Ngày
Peptidelợiniệu
Tăng cân
Triệu chứng
Nhập viện
43

44. Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại
Chúng ta có thể phát hiện một
tín hiệu sinh học tại đây?
Source: J. Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010
44

45. Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại
Hay tại đây? (Tầm Soát)
Source: J. Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 45

46. Diễn giải NT-proBNP
ở bệnh nhân có tiền căn suy tim
•Bệnh nhân có tiền căn suy tim đang ổn định vào thời
điểm đánh giá thường có giá trị NT-proBNP thấp hơn
khá nhiều so với bệnh nhân không ổn định.
•So sánh giá trị đo được với “dry” NT-proBNP (đo tại
phòng khám khi bệnh nhân đã ổn định).
•Thay đổi >25% so với “dry” NT-proBNP thường là dấu
hiệu có thay đổi tình trạng lâm sàng đáng kể.
•Cho dù sự ổn định lâm sàng, “dry” NT-proBNP luôn có
giá trị tiên lượng!

47. Tầm quan trọng của đo nhiều lần NT-proBNP
để tiên lượng trong suy tim mạn

49. Đánh giá tiên lượng của BN
Suy tim mạn không ổn định
Januzzi JL, et al, Eur Heart J, 2006; 27:330.
Tương quan giữa giá trị NT-
proBNP và nguy cơ tử vong
sớm do suy tim mất bù.
Log rank P value <.001
Dữ liệu về việc sử dụng NT-proBNP đánh giá nguy cơ tử vong sớm do suy
tim mất bù của nghiên cứu “International Collaborative of NT-proBNP”
P <.00001

50. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
All Non-systolic
HF
Systolic HF
%mortalityatoneyear
NT-proBNP <5180 pg/ml
NT-proBNP >5180 pg/ml
Tử vong trong vòng một năm:
NT-proBNP và phân nhóm HF

51. NT-proBNP hỗ trợ
hướng dẫn điều trị suy tim
Troughton, et al, Lancet, 2002

52. 1.7
7.3
15.5
7.3
20
30.9
20.3
31.3
23.4
0
5
10
15
20
25
30
35
1-Year 2-Years 3-years
Mortality(%)
NT-proBNP
Clinical
Usual Care
Nghiên cứu BATTLESCARRED
Tử vong ở bệnh nhân <75yrs

53. NT-proBNP trong
Quản lý sau suy tim mất bù
Lựa chọn mục tiêu
• % NT-proBNP lúc nhập
viện có ý nghĩa quan
trọng hơn giá trị đo
được lúc xuất viện trong
việc dự đoán khả năng
tái nhập viện1,2.
• Nguy cơ tử vong hay
nhập viện cao ở những
bệnh nhân có NT-
proBNP giảm không
đáng kể hoặc tăng (P
<.001)2. 1 Bayes-Genis M, et al,.Eur J Heart Fail, 2004; 6:301.
2 Bettencourt p, et al, Circulation, 2004; 110:2168.

54. Tầm soát Suy tim
Nhóm bệnh nhân nguy cơ
54

56. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
bình
thường
1-2x normal >2x normal >3x normal >4x normal
NT-proBNP values
%Cardiovasculardisease
NT-proBNP tầm soát
Bệnh tim dưới lâm sàng có ý nghĩa
Các mức NT-proBNP gia tăng và tỉ lệ bệnh tim mạch
From Galasko, et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269.

57. Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá khó thở tại Phòng
khám
EHJ 2010
The International Collaborative study of Natriuretic peptides in Primary Care (ICON-PC), EHJ
2010 57
Điểm cắt NT-proBNP:
<50 tuổi: 50 ng/L
50 – 75 tuổi: 75 ng/L
>75 tuổi: 250 ng/L

58. Natriuretic peptides
Giá trị lâm sàng trong Suy tim mạn
Gustafsson F et al. Heart Drug 2003; 3: 141-146.;
Nielsen et al. Eur J Heart Failure 2004;
Mant J et al. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii.
Natriuretic peptides < cut-off
Loại trừ suy tim (rule out)
BN đến khám tại
Phòng khám Bác
sĩ Nội Tổng Quát
•Khó thở
•Phù
•Không dung nạp
thể lực
Ngược lại: Chuyển đến BS
chuyên khoa
58

59. NT-proBNP
Liên hệ chặt chẽ các giai đoạn Suy tim
Thông số có giá trị tiên lượng
các giai đoạn suy tim…
Các bằng chứng
COPERNICUS
Val-HEFT
PRIDE
ICON
GUSTO-IV, FRISC-II
Richards et al
Kragelund et al
Heart and Soul
PEACE
HOPE
Zethelius et al
McKie et al
D
C
B
A
AHA HF Stages

60. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG của NPs
NT-proBNP:Tầm soát- Chẩn đoán- Tiên lượng-Theo dõi
60