Resistant Hypertension: Drug or Device Intervention?

1. TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ
Thuốc Hay Can Thiệp Dụng Cụ?
Resistant Hypertension:
Drug or Device Intervention?
PGS TS BS TRÂN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA VN
1

2. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA
đo tại phòng khám (mmHg)*
HA Tâm Thu HA Tâm
Trương
Tối ưu <120 và <80
Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84
Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89
THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99
THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109
THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110
THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT
đơn độc xếp loại theo mức HATT
** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg

3. 3
• Thất bại nhận đích HA (< 140/90 mm Hg) mặc
dù đã dùng từ 3 thứ thuốc hạ áp trở lên ở liều
tối đa (bao gồm một lợi tiểu)
• Hiện có tỷ lệ 10% trong số bệnh nhân THA
• Tuy nhiên trước khi chẩn đoán cần xem xét:
– Không tuân thủ dùng thuốc
– Ăn qúa mặn (thử Na nước tiểu)
– Giả THA Kháng Trị
– THA áo choàng trắng
ĐỊNH NGHĨA THA KHÁNG TRỊ

4. 4

5. 5
Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo
HATT ≥160 mmHg • Giảm HATT đến 150 mmHg (I, A)
Tuổi <80 tuổi với HATT ≥140
mmHg
• Xem xét điều trị hạ áp
• Mục tiêu HATT: <140 mmHg (I, A)
Tuổi >80 tuổi với HATT ban
đầu ≥160 mmHg
• Giảm HATT đến 150 mmHg (I, A)
Cung cấp điều kiện tinh thần và thể chất
tốt
Người cao tuổi yếu đuối • Quyết định điều trị tăng huyết áp theo sự
thận trọng của thầy thuốc lâm sàng dựa vào
theo dõi hiệu qủa của điều trị, (I, C)
Tiếp tục điều trị hạ áp khi dung
nạp tốt
• Xem xét khi bệnh nhân khi bệnh nhân trở
nên già (IIa, C)
Tất cả các nhóm thuốc hạ HA
được khuyến cáo và có thể hữu ích
ở người cao tuổi
• Lợi tiểu , CKCa là ưu tiên cho THA Tâm
Thu đơn độc, (I, A)
Điều trị THA ở người cao tuổi
VSH/VNHA 2014
HATT: huyết áp tâm thu;

6. Đặc điểm THA kháng trị, nguyên nhân
thứ phát và các yếu tố thuận lợi
Đặc điểm bệnh nhân
THA kháng trị
Nguyên Nhân
THA kháng trị thứ phát
Thuốc và các chất
có thể làm THA
Đặc điểm dân số
• Người lớn tuổi (> 75 tuổi)
• Béo phì
• Người da đen thường gặp
hơn
• Quá tải muối
• HA cơ bản cao lâu dài
không kiểm soát được
Các nguyên nhân thường gặp
• Cường aldosterone nguyên
phát
• Bệnh mạch thận do VXĐM
• Rối loạn giấc ngủ
• Bệnh thận mạn
Thuốc sử dụng
• Thuốc ngừa thai
• Các thuốc cường giao cảm (V.d. giảm
sung huyết, chống cảm cúm)
• Thuốc kháng viêm không steroid
• Cyclosporin
• Erythropoietin
• Steroids (e.g. prednisolone,
hydrocortisone)
• Một số thuốc ung thư
Bệnh lý phối hợp
• TTCQĐ: DTT và/hoặc Bệnh
thận mạn
• Đái tháo đường
• Bệnh lý VXĐM.
• Cứng ĐM và THA tâm thu
đơn độc
Nguyên nhân ít gặp
• U tủy thượng thận
• Bệnh loạn sản cơ sợi
• Hẹp eo ĐMC
• Bệnh Cushing
• Cường tuyến cận giáp
Không do thuốc uống
• Thuốc gây nghiện (V.d. cocaine,
• amphetamines, anabolic steroids)
• Dùng quá nhiều cam thảo
Thảo dược (V.d. cây ma hòang)
ESC/ESH 2018

7. 7

8. ĐIỀU TRỊ THA KHÁNG TRỊ
8

9. 9
??????

10. Điều Trị THA Kháng Trị Bằng Thuốc
Chứng Cứ Lâm Sàng
10

11. 11

12. 12

13. 13
Điều Trị THA Kháng Trị Bằng Thuốc
Williams B, et al. Lancet 2015

14. 14
Williams B, et al. ESC 2017

15. 16

16. Điều Trị THA Bằng Dụng Cụ
Chứng Cứ Lâm Sàng
17

17. 18

18. 19

19. 20

20. Renal denervation: 21-13 May PCR 2018
21
Kandzari DE,. Lancet 2018; online 23 May Epub ahead of print.

21. 22

22. 23
Kandzari DE,. Lancet 2018; online 23 May Epub ahead of print.

23. 24Lancet published online 23 May 2018
Thay đổi HA sau 2 tháng so sánh 74 bệnh THA RN và 72 bệnh nhân đối chứng

24. 25

25. Điều trị THA Bằng Dụng Cụ
• Baroreflex Activation Therapy: phase III
• Renal denervation:
– REDUCE-HTN REINFORCE & SPYRAL HTN PIVOTAL
studies are currently enrolling**
• Arteriovenous anastomosis
– ROX Medical CONTROL
HTN-2 Clinical Trial enrolling
2017
26
**JACC: Cardiovascular Interventions Volume 9, Issue 6, March 2016
** Bakris GL. N Engl J Med 2014 * Duodecim. 2016;132(20):1874-81.

26. 27
Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ
Trong trường hợp điều trị thuốc không hiệu qủa,
can thiệp có xâm như triệt phá động mạch thận và
kích thích phó giao cảm có thể xem xét
Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ
Không khuyến cáo điều trị dụng cụ trong THA
cho đến khi có đủ chứng cứ về hiệu qủa và an
toàn đầy đủ

27. 28
WAIT AND HOPE

28. THA Kháng Trị: Chẩn đoán, Đánh Giá và Điều Trị
Xác định đề kháng điều trị
HA phòng khám ≥140/90 mm Hg và đã dùng 3 thuốc liều đầy đủ gồm 1 lợi tiểu hoặc
HA phòng khám <140/90 mm Hg nhưng bệnh nhân cần ≥4 thuốc hạ áp
Loại trừ THA giả kháng trị
Bảo đảm đo HA phòng khám chính xác
Đánh giá tình trạng không tuân thủ liệu trình điều trị
Đo HA tại nhà hoặc HALT để loại THA áo choàng trắng
Xác định và chuyển đổi các yếu tố kiểu sống tham gia
Béo phì; Cuộc sống tĩnh tại; Lạm dụng rượu bia; Chế độ ăn mặn ít chất xơ
Ngưng hoặc giảm tối đa các chất giao thoa
Sàng Lọc Nguyên Nhân THA Thứ Phát
Điều Trị Thuốc
Thêm spironolactone (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta
Tham khảo chuyên gia

29. Tăng Huyết Áp Kháng Trị
ƯCMC: ức chế men chuyển – CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa chẹn kênh canxi - BB: chẹn bêta ; NMCT: nhồi máu cơ tim ESC/ESH 2018
Điều trị ban đầu.
Kết hợp 2 thuốc
1 viên
Bước 2
Kết hợp 3 thuốc
Bước 3
Kết hợp 4 thuốc
1 viên
2 viên
Chẹn Bêta
Xem CB cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định
dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung
nhĩ, hoặc phụ nữ có kế hoạch hay đang mang thai
Đơn trị khi THA độ I nguy
cơ thấp hoặc rất già >80
tuổi, hôi chứng lão hóa
Tham khảo
chuyên gia về THA
Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích,
bệnh mạch não, ĐTĐ hoặc Bệnh động mạch ngoại vi
ƯCMC hoặc CTTA + CKCa hoặc Lợi tiểu
ƯCMC hoặc CTTA + CKCa + Lợi tiểu
THA Kháng Trị
Thêm spironolactone (25-50mg/ngày) hoặc lợi
tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

30. Điều Trị THA Kháng Trị Và Điều Trị THA
Bằng Can Thiệp Dụng Cụ
Khuyến Cáo Loại
Mức
Chứng Cứ
Xem lại chế độ thay đổi lối sống, đặc biệt hạn chế muối I B
Thêm spironolactone liều thấp vào điều trị hiện tại hoặc thêm lợi tiểu
khác (nếu không dung nạp spironolactone) như eplerenone, amiloride,
lợi tiểu thiazide/thiazide –like liều cao hơn hoặc một lợi tiểu quai
hoặc thêm bisoprolol hoặc doxazosin
I B
Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ
Không khuyến cáo điều trị dụng cụ trong THA cho đến khi có đủ chứng
cứ về hiệu quả và an toàn đầy đủ
III A
ESC/ESH 2018

31. Kết Luận
• THA kháng trị là một bệnh lý thường gặp; chú ý chẩn đoán chính xác
với vai trò đo HA ngoài phòng khám, loại THA giả kháng trị
• Chẩn đoán khi THA dùng 3 thứ thuốc hạ áp liều đầy đủ trong đó có lợi
tiểu nhưng không kiểm soát đạt mục tiêu <140/90mmHg.
• ESC/ESH & VNHA/VSH 2018 khuyến cáo thêm spironolactone liều
thấp vào điều trị hiện tại hoặc thêm lợi tiểu khác (nếu không dung
nạp spironolactone) như eplerenone, amiloride, lợi tiểu
thiazide/thiazide –like liều cao hơn hoặc một lợi tiểu quai
• Hoặc thêm bisoprolol hoặc doxazin
• Các can thiệp dụng cụ đến nay chưa có chỉ định điều trị
• Cần đánh giá Kali, MLCT, ECG, các tác dụng phụ và theo dõi cũng như
sự tuân thủ điều trị
33

32. CHÂN THÀNH CÁM ƠN 34
Niagara Falls Photo Huy Tran