Chẩn đoán và xử trí ngộ độc thuốc tê - Nguyễn Minh Lý - khoa Gây mê - Hồi sức

1. Nguyễn Minh Lý
Khoa Gây mê - Hồi sức
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

2. Ngộ độc thuốc tê
 Trên 50% phương pháp vô cảm trong phẫu thuật là gây tê.
 BVTWQĐ 108 > 15. 000 ca mổ là gây tê (TS, NMC, ĐRTK)
Thuốc tê giống bất kỳ loại thuốc nào đưa vào cơ thể có thể gây
dị ứng.
Tuy nhiên, nguy cơ dị ứng thuốc tê là cực kỳ hiếm.
Tại Việt nam: khuynh hướng coi tất cả biến cố xảy ra khi sử
dụng thuốc tê là do "sốc phản vệ“ ?
Sốc phản vệ thuốc tê - một sự ngộ nhận nguy hiểm ?

4. Thứ 2, 12/2/2001
Một cuộc điều tra được tiến hành đối với Bs
GMHS (senior consultant) của bệnh
viện Royal Sussex County, Brighton,
Anh quốc tiêm bupivacaine vào tĩnh
mạch thay vì NMC . Bệnh nhân đã
tử vong!!

5. Nghiên cứu trên toàn nước Pháp
Biến chứng quan trọng: 3,5/10 000
Ngừng tim: 2,7/10 000 (tê tủy sống)
0,8/10 000 (đám rối lưng)
Chết: 0,3/10 000
Co giật: 5,3/10 000 (phong bế trên đòn)
25,4/10 000 (phong bế khoang kín)
727 thông báo có tai biến
Auroy Y. et al. Anesthesiology 2002; 97:1274

6. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Feb;61(2):149-155. doi: 10.1111/aas.12833. Epub 2016 Nov 22.
No cases of perioperative allergy to local anaesthetics in the Danish Anaesthesia Allergy Centre.
Kvisselgaard AD1, Krøigaard M1, Mosbech HF1, Garvey LH1.
Author information
Abstract
BACKGROUND:
Local anaesthetics (LA) are often suspected as possible causes of allergic reactions. The Danish Anaesthesia
Allergy Centre (DAAC) is the national reference centre for investigation of perioperative allergic reactions. The
purpose of this study was to investigate the incidence of IgE-mediated immediate type perioperative allergic
reactions to LA.
METHODS:
In the period 2004-2013, a total of 409 patients (244 women/165 men; median age 49 years, range 1-86 years)
were investigated in DAAC on suspicion of allergy associated with anaesthesia and surgery. A total of 162 (40%)
patients were exposed to one or more LA. “ Báo cáo năm 2017 ở Đan Mạch nghiên cứu trong
vòng gần 10 năm (2004-2013) trên 409 người có nghi ngờ phản ứng với thuốc tê, 162
người thử test lẩy da dương tính với thuốc tê, sau khi phân tích trong labo đã kết
luận không phát hiện trường hợp nào dị ứng thuốc tê thực sự. Trong thực tế, nguy
cơ dị ứng thuốc tê là rất rất hiếm so với nguy cơ ngộ độc tê",
CONCLUSION:
None of the patients with suspected perioperative allergic reactions and exposure to LA reacted on subcutaneous
provocation with the relevant LA. Thus, no patients have been diagnosed with allergy to LA in DAAC in the
period 2004-2013 and allergy to LA must be considered very rare in this population.

7. Dươc lý thuốc tê

8. Các thuốc tê chính đang sử dụng
Lidocaine - Anaesthetics
*
Rest
Ropivacaine Bupivacaine L-Bupivacaine
Rest -C3H7 -C4H9 -C4H9
S(-)-Isomer Razemat S(-)-Isomer
MW 274 288 288
pKa 8,07 8,1 8,1
PC 6,1 27,5 27,5
PB 94 % 95 % 95 %

9. Na
Na
-NHCRN
O
R
R
• Ức chế kênh Natri làm
giảm, ức chế dẫn truyền
thần kinh.
-NHCRN
O
R
R
-NHCRN
O R
R
Giảm tính thấm Na ở màng
tế bào, giảm tốc độ khử cực
màng.
Tốc độ ƯCTK phụ thuốc
tính tan trong mỡ và pKa
PKa là pH 50% dạng ion
hóa và 50 % không ion hóa
( pH 8-9)
Na
Cơ chế tác dụng

10. Các đường dùng thuốc tê
• ĐaDD

11. Đường dùng thuốc tê

12. Nguy cơ ngộ độc thuốc tê sẽ cao hơn khi dùng thuốc tê ở vùng có nhiều mạch máu
như đầu mặt cổ, khoang miệng, niêm mạc, cơ quan sinh dục, tổ chức viêm

14. Ảnh hưởng của pH và CO2 với ngộ độc Ttê
Ức chế tk tw ⇒ ức chế hô
hấp
Toan máu
pH ↓; pCO2 ↑
Tăng máu não ↑ Thuốc tê-H+ ↑
„bẫy ion“
Tích lũy Ttê ở
tktw
Liên kết
proteine huyết
tương ↓
[Ttê] huyết
tương ↑
BN thể trạng gầy, suy dinh dưỡng, suy gan, thận, tim, toan máu, trẻ em, người già dễ ngộ độcTT
Một số người nhạy cảm với thuốc tê nên dù dùng liều thấp, khả năng ngộ độc vẫn có thể xảy ra.

15. Biến chứng của sử dụng thuốc tê
Dị ứng hiếm gặp (Ban đỏ, mày đay, sốc phản vệ)
Độc tổ chức ( mô cơ TK tại chỗ)
Methemoglobinemia
Độc thần kinh trung ương
Ngộ độc toàn thân ( LATS)

16. Triệu chứng ngộ độc thuốc tê toàn thân
Biểu hiện điển hình
của NĐTT xảy ra từ 1 đến
5 phút sau tiêm( 30 giây tới
60 phút )
Biểu hiện lâm sàng không
điển hình khoảng 40% các
trường hợp NĐTT.
Cảnh giác là cực kỳ quan
trọng trong việc nhận ra
những dấu hiệu sớm của
NĐTT.

18. Triệu chứng ngộ độc thần kinh trung ương
Giai đoạn ức chế tktw
Hôn mê, ngừng thở, ngừng tuần hoàn
Giai đoạn co giật
INa
IK
IK,p
IK1
Co giật, cứng toàn thân
Giai đoạn tiền co giật
Hốt hoảng, ù tai, giật nhãn cầu, lú lẫn,
mất định hướng rung giật
Giai đoạn đầu
Hoa mắt, vị kim loại, chóng mặt
Tê quang miệng, lưỡi, choắng váng

19. Một số người nhạy cảm với thuốc tê, dù dùng liều thấp, khả năng ngộ độc vẫn có thể xảy ra

20. Độc tim mạch
1
0
0
INa
1 2
0
Ức chế tim trực tiếp
Ngừng tim
Tụt HA
Thiếu máu
Phân ly nhĩ thất
Loạn nhịp, nhịp chậm
ECG giãn rộng
Lưu lượng thấp
Ức chế tim gián tiếp
ICa,L
ICa,T
INa/Ca
IK
IK,p
IK1
Tăng HA, nhịp nhanh, loạn nhịp

21. Ái lực thuốc tê trên kênh Na của tim
Lidocaine: „fast in - fast out“ (~0,1 s)
Ropivacaine: „fast in - intermediate out“ (~1,0 s)
Levobupivacaine: „fast in - intermediate out“ (~1,0 s)
Bupivacaine: „fast in - slow out“ (~1,5 s)
Ropivacaine < Levobupivacaine < Bupivacaine
Clarkson C et al., Anesthesiology 1985,
Valenzuela C et al., Circulation 1995

22. Độc tổ chức ( thần kinh, cơ)
Tương tác kênh Na+
Ức chế tổng hợp ATP
Tương tác kênh Ca2+,
K+
+ Mất cảm giác kéo dài
+ Dị cảm,
+ Liệt vận động kéo dài

23. Methemoglobinemia
Fe++  Fe+++
Reduced Oxidized or Meth
Liều tối đa benzocaine = 15 mg/kg
Người lớn = 1000 mg benzocaine
Trẻ em = 100 mg benzocaine
Chủ yếu (>95%) liên quan đến
endoscopy, fiberoptic intubations, bronchoscopies và
transesophageal echocardiography.
Antidote = Intravenous Methylene Blue
Townes PL, Geertsma MA, White MR. Benzocaine-induced methemoglobinemia.
Am J Dis Child 1977; 131:697-698.
14 month old receiving 3300 mg of a 7.5% benzocaine product (250 mg benzocaine).

25. Cấp cứu ngộ độc thuốc tê
Theo HộiGâyTêVùngVàGiảmĐauHoaKỳ2017
 Ngừng tiêm thuốc, gọi trợ giúp
 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch .
 Kiểm soát hô hấp ( đặt NKQ, thở máy
tăng thông khí CO2, pH)
 Tiêm TM nhanh nhũ tương Lipid 20%
1.5ml/kg trong 1-2 phút.
 Truyền nhũ tương Lipid 20%
0.25ml/kg/phút trong 15-20 phút
 Nếu không hiệu quả: Tiêm nhắc lại liều
Lipid tương tự sau 3-5 phút.
Tổng liều < 12ml/kg
(không quá 1000ml )

26. Vai trò lipid trong cấp cứu ngộ độc thuốc tê
Ropivacaine ~95%
Mepivacaine ~77%
Bupivacaine ~97%
Tác dụng hàng đầu của lipid là do làm lắng tủa thuốc tê.

27. Tác dụng lắng tủa thuốc tê của Lipid
• Jaana Laine et al.Anal Bioanal Chem (2010) 396:2599

28. Cấp cứu ngừng tim trong ngộ độc TT
 Ưu tiên Lipid 20% làm cho cơ tim giải phóng khỏi thuốc tê.
 Chỉ dùng liều nhỏ Adrenaline bắt đầu từ 10 mcg ÷
100mcg (1 mcg/kg)
 Nếu rung thất: Sốc điện
 Lọan nhịp : Amiodaron 300 mg IV ; nhắc lại 150 mg
 Sau khi nhịp tim bình thường vẫn duy trì truyền Lipid 20%,
hoặc nhắc lại khi xuất hiện lại triệu chứng .
 Co giật: Benzodiazepin, Thiopental, Propofol ( không dùng khi
tim mạch không ổn định)
Nhịp chậm: Atropine

29. Điều trị ngộ độc tim mạch
Liều Epinephrine và hồi sức thành công
Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine*
n=11 n=10 n=11
Ohmura S, et al.; Anesth Analg 2001; 93:743-8
Adrenalin liều cao như sốc phản vệ làm cơ tim càng khó hồi phục vì thuốc tê gắn vào tế bào cơ tim làm giảm sản
xuất ATP là năng lượng cho tim hoạt động. Càng nhiều Adrenalin càng làm cho tim kiệt quệ vào khó hồi phục.

30. Phòng ngừa
Chỉ dùng thuốc tại các cơ sở :
 Đủ thuốc cấp cứu
 Phương tiện cấp cứu
 Monitoring theo dõi
 Sẵn sàng Lipid 20 %

31. Tôn trọng liều

33. Kỹ thuật tiêm
Test dose ( TS, NMC)
Liều thấp nhất
Khoảng cách tiêm giữa hai lần
Luôn hút ngược kiểm tra
Luôn trao đổi với bệnh nhân

34. Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm
Tiếp cận chính xác
Giảm liều thuốc tê
Tránh vào mạch máu

35. Thuốc co mạch
Phối hợp với Adrenalin nếu không CCĐ 1: 50.000-
1: 500.000 ( tăng t/g tác dụng, giảm độc tính, giảm mất máu)

36. 0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 15 30 45 60 75 90 105 120
MinutesAfterInjection
Concentration(ug/ml)
2% LIDO/1:100,000 EPI
2% LIDOCAINE PLAIN
3% MEPIVACAINE PLAIN
Local Anesthetic Blood Levels – 1 cartridge
Adapted from Goebel et al, 1978, 1980.

37. Bệnh nhân có nguy cơ cao
 Lớn tuổi, suy kiệt
 Thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền
 Giảm albumin, protein máu
 Toan chuyển hóa hay hô hấp
 Suy tim nặng, phân suất tống máu thấp.
Giảm liều 15-20 %

38. Tránh nhầm lẫn

39. Ca lâm sàng
Ngày 4/5/2018 BN nữ 27 tuổi ASA I
được gây TS mổ cố định cột sống
L4-5 ( B5-B6 BVTWQĐ 108. Thuốc
Bupivacaine 10 mg - 2 ml)
Sau gây tê tủy sống 8 giờ BN vẫn
liệt hoàn toàn vận động và mất cảm
giác từ T10 trở xuống .
 Kết quả chụp MRI cột sống tủy sau
6 giờ loại trừ tổn thương thực thể.
•

40. Ca lâm sàng
Xác định ng/n do ức chế thần kinh- cơ kéo dài sau gây tê tủy
sống bằng Bupivacaine 0.5% .
 BN được xử trí truyền Lipid 20 % bolus 1,5 ml/kg trong 3 phút sau
đó truyền 400 ml trong 2 giờ.
 Ngay sau liều bolus đầu tiên BN hồi phục vận động từ độ IV
xuống độ II theo Bromage , cảm giác từ T10 xuống T12
 Sau 2 giờ với tổng 400 ml lipid 20 % BN hồi phục hoàn toàn cảm
giác và vận động.
Lipid 20 % điều trị ngộ độc còn có t/d hồi phục hoạt động TK cơ

41. • “poison in the hand of an expert is medicine,
medicine in the hand of a fool is poison”