Buồn nôn-nôn ói là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, nó phản ánh một khía cạnh nội khoa vừa đơn giãn vừa phức tạp. Việc xử trí cũng không co quá nhiều sự lựa chọn. Tuy nhiên, nguồn gốc của triệu chứng, bệnh căn chính đưa đến triệu chứng này thì luôn là một vấn đề cần xem xét nghiêm túc.
Buồn nôn-nôn ói là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, nó phản ánh một khía cạnh nội khoa vừa đơn giãn vừa phức tạp. Việc xử trí cũng không co quá nhiều sự lựa chọn. Tuy nhiên, nguồn gốc của triệu chứng, bệnh căn chính đưa đến triệu chứng này thì luôn là một vấn đề cần xem xét nghiêm túc.
ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊlong le xuan
Nhân dịp Giáng Sinh, Góc Y Khoa xin gửi đến các bạn bài viết về đột quị, một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở nước ta. Gánh nặng mà đột quị để lại, không chỉ trên bản thân bệnh nhân và gia đình mà còn là gánh nặng cho tòan xã hội, ảnh hưởng đến sức lao động của toàn xã hội. Bài viết làm rõ một vấn đề quan trọng trong điều trị đột quị là thời điểm sử dụng kháng đông cho bệnh nhân sao cho hiệu quả lợi ích là tối ưu và nguy cơ xuất huyết là tối thiểu.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
2. Ở Hoa kỳ có khoảng 72 triệu người THA ( Aronow WS 2011).
Toàn thế giới có khoảng 1 tỉ người THA, hằng năm có khoảng 7,1 triệu người
tử vong do THA (Aronow WS 2011).
Việt Nam tỷ lệ THA là 27% (Nguyễn Lân Việt 2015.
THA là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật tim (Hass CE 2004)
Khi phẫu thuật, bệnh nhân dù có tiền sử THA hoặc không THA, khi khởi mê
thường có tình trạng tăng huyết áp, nhịp tim nhanh (Chobanian AV 2003)
Thông thường, các bệnh nhân được dự báo trước là THA trong mổ khi có
tiền sử THA , đặc biệt là các bệnh nhân có HA tâm trương > 110 mm Hg
(Howell SJ 2004)
THA hay gặp trong phẫu thuật động mạch cảnh, ĐM chủ bụng , mạch máu
ngoại vi, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật lồng ngức (Hass CE 2004).
Các bệnh nhân không kiểm soát HA tốt (ie, >170/95 mm Hg) trong PT bóc
tách ĐM cảnh, tri giác giảm sút rất nhiều so với các bệnh nhân HA bình
thường(p < 0.01) .
Do vậy, thuốc điều trị THA nên dùng đến ngày phẫu thuật để ổn đinh HA
(Chobanian AV 2003)
3. THA: HATTR>90-95mmHg hoặc HATT>140-
160mmHg
THA mấp mé: HATTR 85-89mmHg HATT
140-159mmHg
THA nặng: HATTR>110-115mmHg
THA ác tính >200/140 kết hợp với phù gai thị
4.
5. Yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch
Thương tổn các cơ quan trọng yếu: Tim, não
và thận
Thay đổi tưới máu não và thận
6. NGUYÊN NHÂN CÓ TỪ TRƯỚC KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN
THA KHÔNG ĐƯỢC KIỂM SOÁT
TỐT
THA DO CÓ THAI
DO CƯỜNG GIAO CẢM
THUỐC GIẢM ĐAU KHÔNG ĐỦ
THUỐC MÊ KHÔNG ĐỦ
THIẾU OXY
THỪA CO2
TUỘT ỐNG NKQ
QUÁ LIỀU THUỐC ADRENALINE, KETAMINE
NGUYÊN NHÂN KHÁC
TĂNG THỂ TÍCH TUẦN HOÀN
KẸP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
U TUYẾN THƯỢNG THẬN
TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH
CĂN BÀNG QUANG
7. Khi đặt NKQ gây THA
Nếu quá trình đặt NKQ kéo dài: THA nặng
hơn.
Có thể hạn chế THA bằng cách dùng thêm
Lidocain
8. THA do bệnh nhân bị kích thích trong mổ
Độ sâu của gây mê có thể đo được bằng
ENTROPY
Nhịp tim nhanh, ra mồ hôi, nhăn mặt, chảy
nước mắt hoặc cử động chứng tỏ gây mê chưa
đủ độ mê.
Chú ý bình bốc hơi hết thuốc
9. Tăng kích thích hệ thần kinh giao cảm gây
THA
Chú ý các vấn đề sau:
- Thể tích khí lưu thông không đủ (VT ↓)
- Vôi sô đa hết tác dụng
- Dây máy gây mê bị hở
- Cài đặt Flow không đủ
- Tăng thân nhiệt ác tính
- Tác dụng ngoại ý của CO2 bơm vào ổ bụng
trong mổ nội soi
10. Thiếu oxy máu gây tăng cung lượng tim
Thiếu oxy máu nặng làm tăng HA tâm thu
Tăng HA tâm thu nặng chứng tỏ thiếu oxy
máu đã lâu, điều này sẽ dẫn đến suy tuần
hoàn toàn bộ
11. Inotropic và thuốc co mạch
Dung dịch thuốc gây tê tại chổ có nhiều
adrenaline nếu tiêm vào mạch máu
Bệnh nhân bị nhét kín mũi
Cho thuốc sai liều
12. PT kẹp quai động mạch chủ
PT thay van động mạch chủ
PT bóc tách động mạch cảnh
PT u tuyến thượng thận
13. Đánh giá trước khi gây mê
Làm giảm nguy cơ trong khi mổ
Tiền mê
Gây mê cân bằng
Có monitor theo dõi
Dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch
14. Tiền sử bệnh nhân
Khám lâm sàng và cận lâm sàng
Điều chỉnh huyết áp trước khi gây mê
15. Kiểm soát tốt huyết áp
Liệu pháp thuốc chống tăng huyết áp
Cân đồi lượng dịch chuyền
Chọn lựa thuốc gây mê thích hợp
Dùng đủ liều thuốc giảm đau
Phối hợp nhiều biện pháp
16. Agent Dosage Onset Duration
Nitroprusside 0.5 – 10 ug/kg/min 30-60sec 1-5 mins
Nitroglycerine 0.5 – 10 ug/kg/min 1 min 3 – 5mins
Esmolol 0.5mg/kg in 1 min
50 – 300 ug/kg/min
infusion
1 min 12-20 mins
Labetolol 5-20 mg 1-2mins 4-8 hrs
Propranalol 1-3 mg 1-2 mins 4-6 hrs
Trimethaphan 1-6 mg / min 1-3 mins 10-30 mins
Fentolamine 1-5 mg 1 – 10 mins 20-40 mins
Diazoxide 1-3 mg /kg slowly 2-10 mins 4 – 6 hrs
Hydralazine 5-20 mg 5-20 mins 4-8 hrs
Nifidepine s/l 10 mg 5-10 mins 4 hrs
Methyl dopa 250 – 1000 mg 2-3 hrs 6-12 hrs
Nicardipine 0.25 – 0.5 mg 1-5 mins 3-4 hrs
Enalapril 0.625 – 1 mg16 6-15 mins 4-6 hrs
Fenoldopam 0.1 – 1.6 ug/kg/min 5 mins 5 mins
17. 1 Urgent reduction of severe acute hypertension Sodium nitroprusside
infusion 0.3 – 2 mic.g/kg/min
2 HT with ischemia with poor LV NTG infusion 5 – 100
mic.g/kg
3 HT with ischemia with Tachycardia a. Esmolol bolus or
infusion 50 – 250
micg/kg/min
b. Labetolol bolus orr
infusion 2 – 10 mg;
25 – 30 mic. G /kg
4 HT with heart failure Enlapril at 0.5 – 5mg bolus,
1.25 mg/6 hours given over
5 mins. Response within 15
mins
5 HT without cardiac complications Nifidepine – 5 – 10 mg S/l
Nicardipine infusion – 5 – 15
mg/hr
Hydralazine 5 – 10 mg bolus
5 HT with Phaeochromocytoma Labetolol – Bolus 2 – 10mg
Infusion 2.5 – 30 mic
g/kg/min
Phentolamine 1-4mg bolus
19. Xử trí tăng huyết áp trong mổ rất được quan tâm.
Việc sử dụng thuốc hạ huyết áp, tùy thuộc kinh
nghiệm lâm sàng chưa thống nhất.
Do vậy việc đưa ra một phát đồ xử trí tăng huyết
áp trong mổ là rất cần thiết
Nó bao gồm việc chọn lựa bệnh nhân đúng, đánh
giá thương tổn cơ quan đích, nắm vững tác dụng
của thuốc để có thể xử trí tốt tăng huyết áp trong
mổ.