Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm.doc

Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-----------------------------
Hoàng Minh Ngân
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI PHÔI
NANG VÀ ĐỘT BIẾN NHIỄM SẮC THỂ CỦA PHÔI TRONG
THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC
Hà Nội –

BỘ GIÁO DỤC
VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-----------------------------
Hoàng Minh Ngân
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI PHÔI
NANG VÀ ĐỘT BIẾN NHIỄM SẮC THỂ CỦA PHÔI TRONG
THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 8 42 01 14
LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
Hƣớng dẫn 1: GS.TS. Nguyễn Đình Tảo
Hƣớng dẫn 2: TS. Nguyễn Trung Nam
Hà Nội –

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2020
TÁC GIẢ LUẬN VĂN
HOÀNG MINH NGÂN

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Học viện Khoa học và Công nghệ - Viện
hàn lâm Khoa học và công nghệ Việt Nam đã cho phép và tạo điều kiện để
tôi học tập, nâng cao tri thức.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa 16A Hà
Đông, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Đa khoa 16A, đã tạo điều kiện
cho tôi thực hiện thành công luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Đình Tảo,
Nguyên phó giám đốc Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội – HVQY, TS.
Nguyễn Trung Nam, Viện phó Viện Công nghệ Sinh học – Viện Hàn lâm
Khoa học và Công nghệ Việt Nam, những người thầy trực tiếp, tận tâm hết
lòng hướng dẫn, tạo điều kiện và cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong
suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) trong
Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn
thiện luận văn này.
Trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu tôi đã được sự hướng
dẫn và giúp đỡ của rất nhiều của thầy cô và bạn bè để hoàn thành đề tài
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
Tất cả thầy cô giáo, giảng viên và cán bộ nhân viên Học viện Khoa
học và Công nghệ - Viện hàn lâm Khoa học và công nghệ Việt Nam đã tạo
điều kiện, hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp tôi có lượng kiến thức cơ bản
nhất định để hoàn thành các môn học cũng như đề tài luận văn này.
Tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Đa
khoa 16A đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số
liệu và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã
động viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2020
HOÀNG MINH NGÂN

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
a-CGH Array Comparative Genomic Hybridization/ Lai so
sánh/đối chiếu bộ gen dùng chíp DNA
AMH Anti Mullerian Hormone
a-SNP Array Single Nucleotide Polymorphism/ Phân tích đa hình
đơn dùng chíp DNA
CGH Comparative Genomic Hybridization/ Lai so sánh bộ gen
FISH Fluorescent In Situ Hybridization/ Lai huỳnh quang tại
chỗ
ICM Inner Cell Mass/ Khối tế bào nụ phôi
ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection/ Tiêm tinh trùng vào
bào tƣơng của noãn
IVF In Vitro Fertilization/ Thụ tinh trong ống nghiệm
NGS Next Generation Sequencing/ Giải trình tự gene thế hệ
mới
NST Nhiễm sắc thể
PGT-A Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy/ Xét
nghiệm di truyền lệch bội tiền làm tổ
TE Trophectoderm Epithelium/ Nguyên bào lá nuôi

DANH MỤC CÁC BẢNG
1.1 Đánh giá phôi nang theo tiêu chuẩn của Gardner D. K. 19
2.1 Đánh giá chất lƣợng phôi nang trong nghiên cứu theo tác giả Gardner D.
K. (1999) và tác giả Majumdar (2017) 46
3.1 Phân bố tuổi mẹ của nhóm đối tƣợng nghiên cứu 57
3.2 Các NST đột biến thƣờng gặp 61
3.3 Đánh giá hình thái lá nuôi (TE) 65
3.4 Đánh giá hình thái nụ phôi (ICM) 66
3.5 Đánh giá chất lƣợng 953 phôi nang ngày 5 nuôi cấy ngày 5 68
3.6 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang và tuổi mẹ 70
3.7 Mối liên quan giữa độ giãn rộng của khoang phôi với đột biến NST 72
3.8 Mối liên quan giữa hình thái lá nuôi với đột biến NST 74
3.9 Mối liên quan giữa hình thái nụ phôi với đột biến NST 76
3.10 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến số lƣợng NST 78
3.11 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến cấu trúc NST 79
3.12 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến khảm NST 81
3.13 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến NST 83
3.14 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với số lƣợng đột biến NST tính
trên 1 phôi 85
3.15 Mối liên quan giữa nhóm tuổi mẹ với đột biến NST 86
3.16 Nguy cơ có phôi đột biến NST của phụ nữ >35 tuổi 89

DANH MỤC CÁC HÌNH
1.1 Đánh giá phôi nang của Gardner D. K(1999) 20
1.3 Hình ảnh phôi khảm NST số 2s, 5s, 10 28
1.4 Hình ảnh phôi bình thƣờng 46,XY 29
1.5 Các giai đoạn của quá trình giải trình tự và xử lý số liệu 33
2.1 Các môi trƣờng sử dụng trong trong quá trình nuôi cấy và sinh thiết 41
2.2 Tủ nuôi cấy phôi trigas và tủ 2 khí có chƣơng trình khử nhiệt 42
2.3 Tủ trữ mẫu chuyên dụng 42
2.4 Tủ thao tác vô trùng 42
2.5 Lồng thao tác với trứng và phôi 43
2.6 Tủ cấy 3 khí G210 43
2.7 Kính hiển vi đảo ngƣợc vi thao tác gắn hệ thống laser 43
2.8 Máy phân tích kết quả và giải trình tự Miseq Illumine 43
2.9 Chuẩn bị đĩa test (A) và đĩa sinh thiết phôi (B) 47
2.10 Các bƣớc sinh thiết phôi nang ở ngƣời 49
2.11 Đĩa rửa cụm tế bào sau sinh thiết 50
2.12 Ống PCR và cách ghi kí hiệu trên ống 51
2.13 Thao tác trên Bullet khi rửa phôi bào 52
3.1 Hình ảnh của mẫu có bộ NST 47,XY,+21 63
3.2 Hình ảnh của mẫu có bộ NST 46,XX,+13,-16 63
3.3 Hình ảnh của mẫu có bộ NST 45,X 63
3.4 Hình ảnh chất lƣợng phôi nang ngày 5 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
3.1Kết quả nuôi cấy phôi nang ngày 5 56
3.2Tỷ lệ xuất hiện đột biến NST của phôi nang ngày 5 59
3.3Tỷ lệ số lƣợng đột biến NST tính trên 1 phôi 60
3.4Đánh giá mức độ giãn rộng khoang phôi 64
3.5Phân bố tuổi mẹ theo đánh giá hình thái phôi 71
3.6Phân bố tuổi mẹ theo đột biến NST 88

1
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU...........................................................................................................5
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................7
1.1. ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÔ SINH THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .. 7
1.1.1 Định nghĩa vô sinh ...........................................................................7
1.1.2 Tình hình vô sinh trên thế giới.........................................................7
1.1.3 Tình hình vô sinh tại Việt Nam........................................................8
1.2. QUÁ TRÌNH THỤ TINH VÀ LÀM TỔ CỦA PHÔI NGƢỜI ............8
1.2.1 Sự thụ tinh - giai đoạn hình thành hợp tử ........................................8
1.2.2 Sự phân cắt và làm tổ của phôi ........................................................9
1.2.3 Quá trình phát triển và đánh giá phôi tới giai đoạn ngày 5 trong thụ
tinh ống nghiệm.........................................................................................9
1.3. HÌNH THÁI PHÔI NANG ..................................................................11
1.3.1 Những nghiên cứu về phôi nuôi cấy ngày 5 ..................................11
1.3.2 Những nghiên cứu về mức độ phát triển của khoang phôi nang ...13
1.3.3 Những nghiên cứu về hình thái nụ phôi.........................................14
1.3.4 Những nghiên cứu về hình thái lá nuôi..........................................15
1.3.5 Những nghiên cứu về đột biến NST ở giai đoạn phôi nang ..........16
1.3.6 Đánh giá phôi nang theo tiêu chuẩn của Gardner D. K (1999) .....18
1.4. ĐỘT BIẾN NHIỄM SẮC THỂ VÀ PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH
NHIỄM SẮC THỂ Ở PHÔI........................................................................21
1.4.1 Đột biến NST ở phôi ......................................................................21
1.4.1.1 Đột biến NST.............................................................................21
1.4.1.2 Đặc điểm một số bệnh di truyền do đột biến số lƣợng NST
thƣờng gặp.............................................................................................23
1.4.1.3 Các bệnh đột biến cấu trúc NST thƣờng trên phôi ...................25

2
1.4.1.4 Phôi thể khảm ............................................................................27
1.4.2 Phƣơng pháp phân tích NST ở phôi ..............................................29
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ .. 29
1.5.1 Phƣơng pháp lai huỳnh quang tại chỗ ...........................................29
1.5.2 Phƣơng pháp lai so sánh bộ gen ....................................................30
1.5.3 Phƣơng pháp lai so sánh bộ gen dùng chíp DNA .........................31
1.5.4 Phƣơng pháp phản ứng chuỗi Polymerase ....................................31
1.5.5 Phƣơng pháp phân tích đa hình đơn nucleotide dùng chíp DNA .. 31
1.5.6 Sàng lọc tiền làm tổ bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới ....32
1.6. PHƢƠNG PHÁP SINH THIẾT PHÔI NANG ...................................34
1.7. GIÁ TRỊ CỦA SÀNG LỌC ĐỘT BIẾN NST PHÔI TRONG IVF....35
CHƢƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU................................................................................................38
2.1. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU....................................38
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................38
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................38
2.1.3 Thiết kế nghiên cứu........................................................................38
2.1.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................38
2.1.5 Sơ đồ nghiên cứu............................................................................40
2.2 HÓA CHẤT VÀ THIẾT BỊ..................................................................41
2.2.1 Hóa chất..........................................................................................41
2.2.2 Một số thiết bị sử dụng trong nghiên cứu ......................................42
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................44
2.3.1 Phƣơng pháp đánh giá hình thái phôi theo Gardner D. K (1999) .. 44

3
2.3.2 Phƣơng pháp sinh thiết phôi phôi nang theo tác giả Markus Montag
(2014) và Costa - Borges (2017).............................................................46
2.3.3 Phƣơng pháp rửa phôi bào và bảo quản tế bào phôi theo tác giả
Costa - Borges (2017) .............................................................................49
2.3.4 Phƣơng pháp phân tích NST của phôi...........................................53
2.3.5 Phƣơng pháp phân tích số liệu nghiên cứu....................................54
2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................54
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN .................................................56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...............56
3.1.1 Kết quả nuôi cấy phôi nang ngày 5................................................56
3.1.2 Phân bố tuổi mẹ của nhóm đối tƣợng nghiên cứu.........................57
3.1.3 Tỷ lệ các loại đột biến NST của phôi nang ngày 5 ........................59
3.1.4 Tỷ lệ số lƣợng đột biến NST tính trên 1 phôi................................60
3.1.5 Các nhiễm sắc thể đột biến thƣờng gặp.........................................61
3.2. ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI PHÔI NANG NGÀY 5 TRONG THỤ TINH
ỐNG NGHIỆM ...........................................................................................64
3.2.1 Đánh giá mức độ giãn rộng của khoang phôi ................................64
3.2.2 Đánh giá hình thái lá nuôi..............................................................65
3.2.3 Đánh giá hình thái nụ phôi.............................................................66
3.2.4 Đánh giá hình thái phôi ngày 5 trong thụ tinh ống nghiệm ...........67
3.2.5 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang và tuổi mẹ .......................70
3.2.6 Phân bố tuổi mẹ theo đánh giá hình thái phôi................................71
3.3. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN HÌNH THÁI VỚI ĐỘT BIẾN NST 72
3.3.1 Mối liên quan giữa độ giãn rộng của khoang phôi với đột biến NST
72

4
3.3.2 Mối liên quan giữa hình thái lá nuôi với đột biến NST .................73
3.3.3 Mối liên quan giữa hình thái nụ phôi với đột biến NST................76
3.3.4 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến số lƣợng NST
78
3.3.5 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến cấu trúc NST
79
3.3.6 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến khảm NST .. 80
3.3.7 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với đột biến NST ............83
3.3.8 Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với số lƣợng đột biến NST
tính trên một phôi ....................................................................................84
3.3.9 Mối liên quan giữa đột biến NST với tuổi mẹ ...............................86
3.3.10 Phân bố tuổi mẹ theo đột biến NST .............................................88
3.3.11 Nguy cơ có phôi đột biến NST của phụ nữ >35 tuổi ...................89
CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ..................................................91
4.1. KẾT LUẬN..........................................................................................91
4.2. KIẾN NGHỊ .........................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................93
PHỤ LỤC............................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.............................................................................
HÌNH ẢNH MỘT SỐ EM BÉ ĐƢỢC SINH RA KHỎE MẠNH NHỜ
PHƢƠNG PHÁP PGT-A SỬ DỤNG KỸ THUẬT GIẢI TRÌNH TỰ GEN
THẾ HỆ MỚI TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TẠI TRUNG TÂM HỖ
TRỢ SINH SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA 16A HÀ ĐÔNG............................

5
MỞ ĐẦU
Hiện nay, tỷ lệ vô sinh ngày càng tăng lên, các cặp vợ chồng trong độ
tuổi sinh sản hiếm muộn ngày càng nhiều. Theo Bộ y tế Việt Nam có khoảng
7,7% các cặp vợ chồng vô sinh hiếm muộn và 50% số đó trong độ tuổi sinh
sản [1]. Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm (IVF - In vitro fertilization) ra đời và ngày càng đƣợc ứng dụng rộng
rãi trong điều trị vô sinh trên toàn thế giới. Trong kỹ thuật này, tinh trùng và
trứng đƣợc lấy ra khỏi cơ thể và sau đó đƣợc kết hợp tạo phôi trong phòng thí
nghiệm. Phôi đƣợc nuôi từ 2 đến 5 ngày sau đó chuyển vào trong buồng tử
cung của ngƣời phụ nữ. Hiện nay IVF là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất
cho các cặp đôi hiếm muộn. Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển phôi và có thai trung
bình chƣa cao chỉ từ 30% – 40% [2].
Việc lựa chọn phôi thƣờng chỉ dựa trên những tiêu chuẩn về hình thái
của phôi nhƣ: mức độ giãn rộng khoang phôi, đặc điểm hình thái lá nuôi, đặc
điểm hình thái nụ phôi… Chúng ta đều biết rằng đánh giá về hình thái không
phản ánh đầy đủ chất lƣợng thực của phôi, đã hạn chế đến kết quả điều trị
trong thụ tinh ống nghiệm. Nhiều khi phôi có chỉ số hình thái cao lại không
làm tổ đƣợc hoặc không tạo ra trẻ khoẻ mạnh, ngƣợc lại, một số phôi có chỉ
số hình thái thấp lại có thể tạo ra em bé bình thƣờng.
Chuyển phôi có chất lƣợng tốt để nâng cao tỷ lệ có thai trong thụ tinh
ống nghiệm vẫn là vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu.
Đột biến nhiễm sắc thể (NST) là một trong những nguyên nhân ảnh
hƣởng tới tỷ lệ thành công trong thụ tinh ống nghiệm và có thể dẫn tới sảy
thai, thai lƣu và dị tật thai nhi. Vì vậy, nên có phƣơng pháp tìm ra phôi bình
thƣờng và loại đi phôi đột biến trƣớc khi cấy chuyển phôi.
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đƣợc kết hợp với kỹ thuật sinh học phân tử
trong xét nghiệm di truyền tiền làm tổ giúp sàng lọc phôi, đánh giá đột biến
cấu trúc và số lƣợng NST của phôi trƣớc khi chuyển phôi. Phƣơng pháp này
đã đƣợc ứng dụng trong lâm sàng để cải thiện tỷ lệ thành công trong điều trị
vô sinh và áp dụng đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao trong đột biến NST,

6
đặc biệt với những cặp vợ chồng có tiên lƣợng xấu nhƣ tuổi mẹ cao, chuyển
phôi thất bại nhiều lần và sảy thai liên tiếp. Để cải thiện tỷ lệ thành công của
kỹ thuật IVF, giảm tỷ lệ sảy thai, yêu cầu phải sàng lọc đột biến NST trên
toàn bộ bộ NST. Kỹ thuật này không xâm lấn trên ngƣời mẹ, nhanh chóng,
giảm chi phí cũng nhƣ tránh đƣợc các gánh nặng về tinh thần, có thể áp dụng
cho tất cả các bệnh nhân. Gần đây, tổng hợp các kết quả nghiên cứu về xét
nghiệm di truyền lệch bội tiền làm tổ ( PGT-A) cho thấy tỷ lệ chuyển phôi, có
thai tăng lên đáng kể [3].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến đột biến NST ở phôi
nang. Đồng thời có nhiều hƣớng nghiên cứu nhằm kết hợp sử dụng các đặc
điểm hình thái của phôi nang và xét nghiệm sàng lọc di truyền của phôi với
mục đích lựa chọn phôi tiềm năng nhất sử dụng để chuyển phôi nhằm tăng
hiệu quả của chu kỳ IVF [4]. Tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu về mối liên
quan giữa hình thái phôi đến đột biến NST ở phôi nang, vì vậy chúng tôi tiếp
tục nghiên cứu và tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến
nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm” với mục tiêu:
1. Đánh giá hình thái phôi ngày 5 trong thụ tinh ống nghiệm.
2. Bƣớc đầu xác định mối liên quan giữa hình thái phôi với bộ nhiễm sắc thể
của phôi.

7
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÔ SINH THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1 Định nghĩa vô sinh
Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới năm 2000, vô sinh đƣợc hiểu
là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao
hợp bình thƣờng, không sử dụng các biện pháp tránh thai nào. Trong trƣờng
hợp tuổi của ngƣời vợ trên 35 thì khoảng thời gian này chỉ 6 tháng đã đƣợc
đánh giá là vô sinh [5].
Vô sinh nguyên phát, còn đƣợc gọi là vô sinh loại I: là tình trạng vô
sinh ở những cặp vợ chồng mà ngƣời vợ chƣa có thai lần nào.
Vô sinh thứ phát, còn đƣợc gọi là vô sinh loại II: là tình trạng vô sinh ở
những cặp vợ chồng mà ngƣời vợ đã từng có thai trƣớc đó (ít nhất 1 lần).
Vô sinh nữ là các trƣờng hợp vô sinh nguyên nhân do ngƣời vợ. Vô
sinh nam là các trƣờng hợp vô sinh nguyên nhân do ngƣời chồng. Những
trƣờng hợp vô sinh không r căn nguyên là khi không tìm thấy các nguyên
nhân gây vô sinh ở cả 2 vợ chồng. Ngoài ra còn có nguyên nhân vô sinh do cả
2 vợ chồng.
1.1.2 Tình hình vô sinh trên thế giới
Theo số liệu mới công bố năm 2012, đánh giá khảo sát trên 277
nghiên cứu đƣợc thực hiện rất quy mô để điều tra về tình hình vô sinh của các
vùng quốc gia và lãnh thổ trên thế giới, cho thấy kết quả chung về tỉ lệ vô sinh
dao động trong phạm vi từ 9,1% đến 13,1% [6]. Năm 2010, tỉ lệ vô sinh
nguyên phát ở nữ giới độ tuổi từ 20 đến 44 là khoảng 1,9%. Tỉ lệ này dao
động trong phạm vi từ 1,7% đến 2,2% tùy thuộc từng quốc gia lãnh thổ. Tỉ lệ
10,5% cũng là tỉ lệ vô sinh trung bình đối với nhóm vô sinh thứ phát ở độ tuổi
này. Trong đó phạm vi dao động đối với tỉ lệ vô sinh thứ phát từ 9,5% đến
11,7%. Đặc biệt, không nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ vô sinh trung bình cả
vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát khi so sánh số liệu giữa kết quả tổng

8
hợp điều tra của năm 2010 và năm 1990. Nhƣ vậy có thể nói đây là kết quả
phản ánh khá trung thực về thực trạng tình hình vô sinh trên thế giới.
Khi so sánh tỉ lệ vô sinh theo nhóm tuổi cho thấy, tỉ lệ vô sinh nguyên
phát ở nhóm dƣới 25 tuổi, nhóm từ 25 đến 29 tuổi, và nhóm từ 30 đến 44 tuổi
lần lƣợt là: 2,7%; 2,0% và 1,6%. Và tỉ lệ vô sinh thứ phát là 2,6% ở nhóm từ
20 - 24 tuổi và 27,1% ở nhóm từ 40 - 44 tuổi [6].
1.1.3 Tình hình vô sinh tại Việt Nam
Mặc dù ngành hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam ra đời sau so với thế giới,
nhƣng tính đến nay trên cả nƣớc đã có trên 35 cơ sở hỗ trợ sinh sản thực hiện
thụ tinh trong ống nghiệm. Theo số liệu khảo sát mới đây của tác giả Nguyễn
Viết Tiến công bố năm 2011, tỷ lệ vô sinh trung bình trên toàn quốc là khoảng
7,7% [1]. Trong đó tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là
3,8%. Nhƣ vậy, tỉ lệ vô sinh ở Việt Nam theo nhƣ nghiên cứu dịch tễ mới đây
là thấp hơn so với tỉ lệ vô sinh chung của thế giới. Tuy nhiên tỉ lệ vô sinh
nguyên phát tại Việt Nam lại cao hơn, điều này có thể giải thích là do xu thế
và tỉ lệ phụ nữ Việt Nam mong muốn có con sớm hơn so với mặt bằng chung
của thế giới, đặc biệt là những nƣớc phát triển.
Xét về đặc điểm phân bố của nguyên nhân dẫn đến vô sinh cũng có
nhiều nghiên cứu đƣợc các tác giả đƣa ra những kết quả khác nhau. Theo
nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và cộng sự, thì nguyên nhân gây vô
sinh nam chiếm khoảng 40,8% trong số các trƣờng hợp vô sinh. Trong nghiên
cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng tiến hành trên 1000
trƣờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán cho kết quả
tỷ lệ vô sinh nữ chiếm khoảng 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh do cả
nam và nữ chiếm 10%, còn lại 10% là vô sinh không rõ nguyên nhân [7].
1.2. QUÁ TRÌNH THỤ TINH VÀ LÀM TỔ CỦA PHÔI NGƢỜI
1.2.1 Sự thụ tinh - giai đoạn hình thành hợp tử
Khái niệm: Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng với noãn tạo
thành hợp tử có bộ NST lƣỡng bội đặc trƣng của loài.

9
Kết quả của quá trình thụ tinh làm phục hồi lại bộ NST đặc trƣng của
loài, duy trì sự ổn định về NST của quần thể loài, quyết định giới tính cho cá
thể phôi và khởi động quá trình phân cắt, phát triển phôi. Ở ngƣời quá trình
này diễn ra ở vị trí 1/3 ngoài của vòi trứng [8], [9].
Xét về khía cạnh sinh học, sự thụ tinh liên quan đến 4 bƣớc tuần tự:
- Sự lựa chọn tinh trùng sẽ tham gia quá trình thụ tinh.
- Sự xâm nhập của tế bào tinh trùng qua các lớp vỏ của noãn.
- Sự gắn kết giữa tế bào tinh trùng và màng bào tƣơng của noãn, đây là quá
trình hòa hợp bào tƣơng xảy ra giữa 2 giao tử.
- Sự hòa hợp nhân dẫn đến việc hình thành bộ gen của phôi.
1.2.2 Sự phân cắt và làm tổ của phôi
Ở ngƣời, vào khoảng giờ thứ 30 sau khi hình thành hợp tử, phôi bƣớc
vào phân cắt lần đầu để sinh ra 2 phôi bào, tiếp theo là 4 rồi 8 phôi bào, dần
dần hình thành phôi dâu. Phôi lúc này còn đƣợc màng trong suốt bao bọc, các
phôi bào nhỏ dần sau mỗi lần phân cắt. Giữa các phôi bào trong phôi dâu bắt
đầu xảy ra quá trình tiết dịch và hấp thụ dịch vào trong. Khi trong phôi dâu
xuất hiện 1 khoang duy nhất chứa dịch thì phôi dâu biến thành phôi nang. Quá
trình phân cắt phôi để hình thành phôi dâu, rồi phôi nang xảy ra ở vòi trứng và
tử cung trong vòng từ 5 - 7 ngày sau khi thụ tinh. Khi phôi nang đƣợc tạo
thành, khối tế bào bên trong gọi là nụ phôi, sẽ phát triển thành thai sau này.
Khối tế bào bên ngoài đƣợc gọi là lá nuôi, sẽ phát triển thành các phần phụ
của thai. Cực có mầm phôi đƣợc gọi là cực phôi, cực kia gọi là cực đối phôi.
Lá nuôi hợp bào ở phía cực phôi bám vào niêm mạc tử cung ngƣời mẹ, từ đó l
m sâu vào bên trong và tự vùi mình vào trong lớp niêm mạc tử cung ngƣời
mẹ [8], [9], [10].
1.2.3 Quá trình phát triển và đánh giá phôi tới giai đoạn ngày 5
trong thụ tinh ống nghiệm
Khoảng 16 giờ sau khi thụ tinh, phôi bình thƣờng có 2 tiền nhân. Ở một
số bệnh nhân, tiền nhân có thể xuất hiện sớm 12 - 14 giờ sau khi thụ tinh hoặc

10
xuất hiện muộn sau 20 - 22 giờ. Sự phân chia đầu tiên xảy ra khoảng 20 - 24
giờ sau khi thụ tinh. Bình thƣờng cứ mỗi 24 giờ, phôi có số lƣợng tế bào phát
triển tăng gấp đôi. Vào ngày thứ 2, phôi phát triển bình thƣờng sẽ có 2 đến 4
tế bào và có khoảng 8 tế bào vào ngày thứ 3. Trong quá trình phát triển phôi
trải qua 3 chu kì phân chia. Thời điểm của 3 chu kì phân chia lần lƣợt là 35,6
giờ; 45,7 giờ và 54,3 giờ sau khi thụ tinh. Số lƣợng tế bào phôi không chẵn có
thể gặp ở phôi phát triển bình thƣờng do tế bào phôi đang trong giai đoạn
phân bào hoặc do sự phân chia của các tế bào phôi không đồng bộ. Cuối ngày
thứ 3 sau khi phát triển thành 8 tế bào (rất ít trƣờng hợp phát triển đến 16 - 32
tế bào) phôi sẽ kết dính và bắt đầu xuất hiện những khoang nhỏ trong phôi
vào cuối ngày thứ tƣ.
Khoảng 120 giờ (ngày thứ 5) sau khi thụ tinh, phôi tiếp tục phân chia,
số lƣợng các phôi bào tăng dần và phát triển thành phôi nang. Phôi nang phát
triển hoàn toàn vào ngày thứ 5. Số lƣợng tế bào ở thời điểm này vào khoảng
50 đến 150 tế bào và bao gồm 2 loại:
- Loại tế bào thứ nhất hình thành đám tế bào nụ phôi (Inner Cell Mass/
ICM) sau này sẽ phát triển thành thai, chiếm khoảng từ 20 - 30% tổng số tế
bào.
- Loại tế bào thứ hai là tế bào lá nuôi (Trophectoderm Epithelium/ TE) sẽ
phát triển thành các phần phụ của thai. Tế bào lá nuôi tạo thành 1 lớp bao
quanh đám tế bào nụ phôi (phôi thai sau này) ở giữa và khoang phôi chứa đầy
dịch do hai loại tế bào này tiết ra để bảo vệ và nuôi dƣỡng thai. Vào giai đoạn
này, màng trong suốt (zona pellucida/ ZP) bị dàn mỏng ra và bao quanh nhƣ
một màng mỏng, sau đó màng trong suốt vỡ ra để các phôi bào thoát ra ngoài
màng gọi là hiện tƣợng phôi thoát màng chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi
trong tử cung. Hiện tƣợng phôi thoát màng xuất hiện vào cuối ngày 5 và hoàn
chỉnh vào ngày thứ 6 hoặc thứ 7.
Hình thái phôi đƣợc đánh giá ngay khi noãn đƣợc thụ tinh cho đến giai
đoạn cuối cùng của phôi nang trƣớc khi thoát khỏi màng trong suốt. Cụ thể là
phôi ngày 1 đang trong giai đoạn xuất hiện hai tiền nhân, phôi phân cắt vào

11
ngày 2 hoặc 3, ngoại trừ phôi ngày 4 đang trong giai đoạn phôi dâu ít khi
đƣợc xem xét vì lúc này phôi thƣờng kết dính, khó xác định ranh giới giữa
các phôi bào và tỷ lệ mảnh vỡ bào tƣơng. Phôi nang thƣờng là xuất hiện
khoang nên bắt đầu quan sát thấy các phôi bào ở bên trong. Trong nghiên cứu
này chúng tôi chọn đánh giá vào thời điểm ngày 5 sau thụ tinh.
Mặc dù phôi chuyển đã đƣợc theo d i đánh giá vào ngày 2 hoặc ngày 3
dựa trên hình thái phôi nhƣng vẫn chƣa thể chính xác, phôi chuyển có thể bất
thƣờng hoặc dừng phát triển ở giai đoạn sau đó. Do vậy, bệnh nhân có lợi khi
phôi nuôi cấy kéo dài đến ngày 5. Phôi trƣớc ngày 3 có một tỷ lệ phôi ngừng
phát triển (Embryo block), ở giai đoạn này phôi phát triển chủ yếu dựa vào
hoạt động di truyền của noãn, sau giai đoạn này bộ gen của phôi bắt đầu hoạt
động. Gardner D. K và cộng sự (1999) xác định đƣợc phôi nang có chất
lƣợng tốt khi căn cứ vào hình dạng tế bào lá nuôi và nụ phôi. Tác giả đánh giá
nụ phôi thành 3 loại: loại A khi các tế bào nụ phôi nhiều, gắn kết chặt chẽ.
Loại B có một vài tế bào, gắn kết lỏng lẻo. Loại C có rất ít tế bào. Cùng với
đó là tế bào lá nuôi tạo thành một lớp biểu mô gắn kết chặt chẽ. Phôi nang
đƣợc đánh giá dựa vào tiêu chuẩn của Gardner D. K theo thang điểm từ 1 đến
6 phụ thuộc vào độ phát triển rộng của khoang phôi chứa dịch và hiện tƣợng
thoát màng [11].
1.3. HÌNH THÁI PHÔI NANG
1.3.1 Những nghiên cứu về phôi nuôi cấy ngày 5
Mặc dù trƣờng hợp thụ tinh trong ống nghiệm thành công đầu tiên trên
thế giới là từ kết quả chuyển phôi giai đoạn phôi nang (phôi nuôi cấy ngày 5),
nhƣng phần lớn việc chuyển phôi tại hầu hết các trung tâm thụ tinh ống
nghiệm trên thế giới vẫn phổ biến áp dụng chuyển phôi giai đoạn phôi phân
cắt. Dễ hiểu là do việc nuôi cấy phôi kéo dài đến giai đoạn phôi nang còn
nhiều yếu điểm nhƣ: kéo dài thời gian phơi nhiễm của phôi, thao tác phức tạp,
tốn kém và đặc biệt là hiệu quả không cao so với chuyển phôi nuôi cấy ngày 2
hoặc ngày 3.

12
Năm 2010, Kallen B. và cộng sự khi so sánh những chỉ số của trẻ sơ
sinh ở nhóm chuyển phôi nang và chuyển phôi giai đoạn phân cắt, cho thấy có
sự tăng nhẹ các yếu tố nguy cơ khi chuyển phôi giai đoạn phôi nang. Từ đây
đƣa ra khuyến cáo không nên áp dụng chuyển phôi nang cho tất cả trƣờng
hợp thụ tinh trong ống nghiệm [12]. Tuy nhiên, trong vài năm gần đây, cùng
với sự phát triển của hệ thống nuôi cấy phôi hiện đại dựa trên những hiểu biết
đầy đủ về sự phát triển của phôi giai đoạn sau nén đã cho phép kéo dài thời
gian nuôi cấy phôi trong ống nghiệm đến giai đoạn phôi nang. Bên cạnh đó, lý
do mà đa số các nghiên cứu ủng hộ cho việc nuôi cấy phôi kéo dài và chuyển
phôi giai đoạn phôi nang là có thể lựa chọn đƣợc phôi có sức sống tốt nhất,
tiềm năng làm tổ cao nhất và khả năng đồng bộ với niêm mạc tử cung của mẹ
để tăng kết quả của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm đồng thời giảm số
lƣợng phôi chuyển, giảm nguy cơ đa thai.
Năm 2011, Maheshwari A. và cộng sự trong một nghiên cứu tổng hợp
các kết quả chuyển phôi ở các quốc gia thuộc châu Âu và châu Mỹ, cũng nhận
thấy có sự gia tăng tỷ lệ chuyển phôi giai đoạn phôi nang và đặc biệt là
chuyển phôi đơn [13].
Sundhararaj và cộng sự (2017) chỉ ra rằng chuyển phôi nang đơn là một
phƣơng pháp hiệu quả để giảm nguy cơ đa thai mà không ảnh hƣởng đến kết
quả mang thai với tỷ lệ có thai lâm sàng chiếm 35,6% và 44,6%; tỷ lệ thai
sinh sống chiếm 30,2% và 34,1% đối với nhóm chuyển 1 phôi và 2 phôi. Với
tiềm năng đầy hứa hẹn của phƣơng pháp đông phôi thủy tinh hóa, phôi nang
còn lại có thể đƣợc bảo quản lạnh [2].
Hiện nay, trên thế giới đã có những hƣớng nghiên cứu kết hợp sử dụng
các đặc điểm hình thái của phôi nang và xét nghiệm sàng lọc di truyền của
phôi với mục đích lựa chọn phôi tiềm năng nhất sử dụng chuyển phôi nhằm
tăng hiệu quả của chu kỳ IVF. Hệ thống đánh giá hình thái phôi giai đoạn
phôi nang đƣợc 2 tác giả là Gardner D. K và Schoolcraft W. B đề cập lần đầu
tiên vào năm 1999 đã nhanh chóng đƣợc áp dụng tại hầu hết các trung tâm
thụ tinh trong ống nghiệm trên thế giới [11].

13
Mặc dù cách đánh giá hình thái của Gardner D. K chƣa bao hàm trọn
vẹn các đặc điểm về hình thái của phôi nang, đặc biệt là những trƣờng hợp có
các yếu tố không theo quy luật, nhƣng ƣu điểm của cách đánh giá này là rất
dễ áp dụng và đã đánh giá đƣợc phôi nang dựa trên 3 tiêu chí quan trọng.
Đây cũng là 3 thành phần cấu tạo chính của phôi nang, đó là:
- Sự phát triển của khoang phôi nang
- Đặc điểm của tế bào lá nuôi (TE - Trophectoderm Epithelium)
- Đặc điểm của nụ phôi (ICM - Inner Cell Mass)
Trong đó, mức độ phát triển của khoang phôi nang đƣợc chia thành 6
điểm. Khi khoang phôi nang phát triển từ độ 3 trở lên, thì có thêm những mô
tả chi tiết về 2 loại tế bào xuất hiện là tế bào lá nuôi (TE) và nụ phôi (ICM).
Theo hệ thống đánh giá này thì lá nuôi và nụ phôi đƣợc chia thành 3 loại dựa
trên số lƣợng và sự gắn kết của các tế bào [11].
1.3.2 Những nghiên cứu về mức độ phát triển của khoang phôi
nang
Sự phát triển của phôi nang đƣợc xác định khi bắt đầu xuất hiện những
khoang chứa dịch của bản thân khối phôi. Lƣợng dịch tiết ngày một nhiều và
tích tụ lại để hình thành một khoang, sau này sẽ phát triển thành khoang phôi
nang. Cùng thời điểm này, khối tế bào trong phôi cũng có những thay đổi
quan trọng, biệt hóa để hình thành 2 loại tế bào, đó là lá nuôi và nụ phôi.
Đồng thời số lƣợng tế bào cũng tăng lên nhanh chóng.
Việc nghiên cứu thời điểm và mức độ phát triển của khoang phôi nang
có vai trò rất quan trọng, quyết định sự thành công của chuyển phôi nang.
Năm 2013, Van den Abbeel E. và cộng sự, nghiên cứu ảnh hƣởng của
các tiêu chuẩn về hình thái phôi nang đến khả năng tiên lƣợng thành công của
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, cũng nhận thấy có mối tƣơng quan giữa
độ giãn rộng của khoang phôi nang với tỷ lệ có thai sinh sống [14].
Cùng năm 2013, Thompson S. M. và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá
độ giãn rộng của khoang phôi nang có liên quan đến việc tiên lƣợng tỉ lệ thai

14
lâm sàng và thai sinh sống của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm. Nhƣ
vậy, có thể nói đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá và kết luận vai trò của tốc
độ phát triển khoang phôi nang đến kết quả của quá trình tiên lƣợng cũng
nhƣ dự kiến kết quả thành công của một chu kỳ chuyển phôi nang [15].
Tuy nhiên kết quả nghiên cứu năm 2018 của Zhao và cộng sự cho thấy
sự giãn rộng khoang phôi nang không dự đoán kết quả IVF. Mức độ giãn rộng
khoang phôi nang đạt đƣợc phụ thuộc vào chức năng TE, bao gồm sự thành
công của quá trình nén phôi, hình thành liên kết chặt, cơ chế bơm nƣớc và các
ion khác ra, vào tế bào. Có thể mức độ giãn rộng khoang phôi nang không dự
đoán kết quả mang thai vì ở giai đoạn phôi đƣợc phân tích, độ giãn rộng
khoang phôi chƣa ảnh hƣởng đến sự phát triển của phôi, cũng có thể là phôi
chuẩn bội với ICM và TE chất lƣợng cao sẽ tiếp tục mở rộng sau khi sinh
thiết TE [16].
1.3.3 Những nghiên cứu về hình thái nụ phôi
Ngay khi phôi nang phát triển đầy đủ, khi thể tích khoang chiếm toàn
bộ thể tích khối phôi, cần có thêm những tiêu chí để đánh giá chất lƣợng phôi
nang r ràng hơn. Vì lúc này phôi nang đã hình thành 2 loại tế bào với các đặc
trƣng hình thái khác nhau. Các tế bào ở lớp phía ngoài của phôi nang sẽ có
đặc điểm giống nhƣ một lớp tế bào biểu mô dạng dẹt. Chúng có xu thế dẹt lại
để hình thành lớp "biểu mô" làm ranh giới của phôi nang với môi trƣờng
xung quanh. Lớp tế bào này gọi là lá nuôi. Những tế bào nằm ở trong lòng
khoang phôi nang thƣờng có kích thƣớc lớn hơn, tập trung thành một cụm và
nằm lệch về một cực của phôi nang, đƣợc gọi là nụ phôi. Về sau này khối tế
bào nụ phôi sẽ biệt hóa để hình thành thai, còn lớp tế bào lá nuôi sẽ biệt hóa
thành các phần phụ của thai nhƣ bánh rau, dây rốn.
Trong nghiên cứu của Van den Abbeel E. và cộng sự (2013) về mối
liên hệ giữa các đặc điểm hình thái của phôi nang và kết quả của chu kỳ
chuyển phôi đơn, nhận thấy vai trò của việc phân loại nụ phôi trong khả năng
tiên lƣợng sảy thai sớm. Trong đó, tỉ lệ có thai diễn tiến ở nhóm chuyển 1

15
phôi có phân loại nụ phôi lần lƣợt là A, B và C có kết quả tƣơng ứng: 46%,
33% và 22% [14].
Irani và cộng sự (2017) khi nghiên cứu 417 phôi, nhóm tác giả chỉ ra
rằng đánh giá hình thái phôi nang và đặc biệt là vai trò của nụ phôi là một yếu
tố dự đoán hữu ích về tỷ lệ có thai trên phôi chuẩn bội. Đánh giá hình thái nên
đƣợc sử dụng để giúp lựa chọn giữa các phôi nang chuẩn bội. Tỷ lệ có thai ở
nhóm phôi ICM A cao hơn đáng kể về mặt thống kê so với ICM loại C
(76,2% so với 13,5%) hoặc loại B (76,2% so với 53,6%) [17].
Mới đây Zhao và cộng sự (2018) khi nghiên cứu trên 914 chu kì chuyển
1 phôi nang để tiến hành đánh giá vai trò độc lập của từng yếu tố ảnh hƣởng
đến việc đánh giá tiên lƣợng tỷ lệ có thai. Kết quả cho thấy vai trò quan trọng
của hình thái nụ phôi trong việc đánh giá tiên lƣợng kết quả tỉ lệ thai sinh
sống. Các phôi nang với ICM độ A cho tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh
sống cao hơn đáng kể so với sử dụng phôi nang với ICM độ C (61,3% so với
25,0% và 50,0% so với 12,5 %) [16].
1.3.4 Những nghiên cứu về hình thái lá nuôi
Lá nuôi là những tế bào có kích thƣớc nhỏ hơn so với tế bào nụ phôi và
nằm bao bọc phía ngoài ngay sát với màng trong suốt. Lá nuôi có thể dễ dàng
phân biệt so với khối tế bào nụ phôi khi phôi nang bắt đầu giãn rộng. Cũng
chính vì lý do này cho nên việc xem xét đánh giá hình thái lá nuôi cũng nhƣ
hình thái nụ phôi chỉ đƣợc đặt ra với những phôi nang có độ giãn rộng từ 3
trở lên (xếp loại theo thang 6 điểm trong hệ thống phân loại chất lƣợng phôi
nang của Gardner D. K năm 1999) [11].
Cho đến nay, những hiểu biết đầy đủ về vai trò của lớp lá nuôi có ảnh
hƣởng nhƣ thế nào đến khả năng phát triển của phôi nang trong giai đoạn sớm
còn chƣa đầy đủ. Về mặt phôi thai học, chúng giữ vai trò quan trọng trong việc
giúp cho phôi làm tổ vào niêm mạc tử cung của mẹ. Đặc biệt là những hiểu biết
gần đây về vai trò của lớp lá nuôi tại cực phôi. Chúng tiết ra một số yếu tố hỗ trợ,
hoạt hóa với niêm mạc tử cung tại vị trí phôi làm tổ. Các tế bào

16
lá nuôi này còn thực hiện chức năng giúp cho phôi thoát ra khỏi màng trong
suốt vẫn bao bọc phôi trong suốt giai đoạn phôi phân cắt và biệt hóa trƣớc đó.
Tác giả Ahlstrom A. và cộng sự (2011), Hardarson T. và cộng sự
(2012), đã nhận thấy đặc điểm hình thái của lá nuôi có vai trò quan trọng hơn
so với hình thái nụ phôi trong việc dự đoán tỷ lệ làm tổ của phôi và tiên lƣợng
tỉ lệ thai sinh sống [18], [19].
Năm 2012, Honnma H. và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 1087
chu kỳ rã đông và chuyển phôi nuôi cấy ngày 5 sau rã đông, kh ng định lại vai
trò quan trọng của lá nuôi chứ không phải nụ phôi trong việc xem xét đánh giá
lựa chọn phôi để chuyển [20]. Phải chăng có sự vô lý khi đánh giá vai trò của
lá nuôi quan trọng hơn so với nụ phôi trong quá trình phát triển của phôi nang
ở giai đoạn sớm.
Năm 2013, De Paepe C. và cộng sự, trong nghiên cứu đƣợc công bố
trên tạp chí Human reproduction, đã phần nào giải thích vai trò quan trọng của
lá nuôi ở giai đoạn phát triển sớm của phôi nang. Trong nghiên cứu của mình,
tác giả De Paepe C và cộng sự đã nhận thấy khi nuôi cấy độc lập phôi nang
chỉ có lá nuôi (đã tách bỏ các tế bào nụ phôi), các tế bào này sẽ tiếp tục biệt
hóa để hình thành khối tế bào nụ phôi mới [21]. Đây là một quan niệm rất mới
và khác biệt với những hiểu biết trƣớc đây về việc hình thành 2 khối tế bào có
kích thƣớc khác nhau ngay từ những ngày đầu của quá trình phân cắt phôi.
Zhao và cộng sự (2018) khi đánh giá vai trò độc lập của từng yếu tố ảnh
hƣởng đến việc đánh giá tiên lƣợng tỷ lệ có thai thì kết quả cho thấy vai trò
quan trọng của hình thái lá nuôi. Các phôi nang biểu hiện TE loại A mang lại
tỷ lệ có thai và sinh sống lâm sàng cao hơn đáng kể so với phôi có TE loại C
(62,4% so với 35,7% và 49,7% so với 27,4%) [16].
1.3.5 Những nghiên cứu về đột biến NST ở giai đoạn phôi nang
Hiện tƣợng đột biến NST ở phôi ngƣời trong quá trình điều trị bằng
thụ tinh trong ống nghiệm đã đƣợc nêu ra từ lâu và nhiều nghiên cứu cũng
công nhận hiện tƣợng này xảy ra ở giai đoạn trƣớc khi làm tổ.

17
Schoolcraft W. B và cộng sự (2010), sử dụng phƣơng pháp lai so sánh
bộ gen (comparative genomic hybridization - CGH) trên 269 phôi nang của
45 bệnh nhân có tuổi trung bình là 37 tuổi cho tỷ lệ đột biến NST là 51,3%
[22].
Traversa và cộng sự (2011), sử dụng phƣơng pháp lai so sánh bộ gen
dùng chip ADN (array comparative genomic hybridization/ a - CGH) cho thấy
43% phôi nang bị đột biến NST trong đó 55% đột biến NST ở 1 cặp NST,
41% ở 2 cặp NST và 7% phức tạp (≥3 cặp NST) [23].
Năm 2014, Capalbo và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu đánh giá
trên 956 phôi nang khi sử dụng CGH cho tỷ lệ lệch bội NST chiếm 55,5% và
tuổi mẹ tăng dần có liên quan tới lệch bội NST. Mối liên quan giữa hình thái
phôi nang và lệch bội giải thích tiềm năng thành công cao hơn của phôi chất
lƣợng tốt đƣợc báo cáo trong các chu kỳ IVF thông thƣờng. Mối quan hệ
giữa hình thái và dữ liệu sàng lọc phôi lệch bội cho thấy rằng khi không PGT-
A, hình thái phôi nang nên đƣợc sử dụng để giảm nhẹ nguy cơ chuyển phôi
lệch bội [24].
Cùng năm 2014, Franasiak và cộng sự khi phân tích thông qua phản
ứng chuỗi polymerase định lƣợng (qPCR) hoặc mảng đa hình đơn nucleotide
(SNP) nghiên cứu trên 15169 phôi cho kết quả lệch bội NST là 6168 phôi
chiếm 40,67%. Tỷ lệ lệch bội NST tăng dần theo tuổi mẹ, tăng dần sau 26 tuổi
[25].
Năm 2016, Minasi khi nghiên cứu trên 1730 phôi nang cũng đã cho kết
quả lệch bội NST chiếm 65,1%. Tuổi nữ trung bình thấp hơn ở nhóm chuẩn
bội so với các nhóm lệch bội (tƣơng ứng 35,0 ± 3,78 so với 36,7 ± 4,13),
nhóm tác giả đã chỉ ra xác suất gia tăng tỷ lệ lệch bội so với tuổi nữ là 10%
mỗi năm [26].
G Majumdar và cộng sự (2017), nhóm tác giả xác định đƣợc tỷ lệ lệch
bội tăng lên đáng kể khi chất lƣợng hình thái giảm từ loại tốt (26,8%) xuống
loại xấu (59,5%) khi sử dụng phƣơng pháp CGH trên 151 phôi nang [3].
Sato và cộng sự (2019) khi sử dụng phƣơng pháp aCGH nghiên cứu

18
trên 2 nhóm sảy thai nhiều lần và thất bại làm tổ nhiều lần trong chuyển phôi
đã chỉ ra rằng xét nghiệm di truyền tiền làm tổ cho phôi lệch bội (PGT-A) có
thể cải thiện tỷ lệ sinh sống và giảm tỷ lệ sảy thai ở bệnh nhân sảy thai nhiều
lần do kiểu nhân phôi bất thƣờng. PGT-A làm giảm tỷ lệ sảy thai chung của
những bệnh nhân này. Mặc dù PGT-A không cải thiện tỷ lệ sinh sống trên mỗi
bệnh nhân, nhƣng nó có lợi thế là giảm số lần chuyển phôi cần thiết để đạt
đƣợc số lần sinh sống tƣơng tự so với những ngƣời không trải qua PGT-A.
PGT-A đã cải thiện tỷ lệ sinh sống trên mỗi quy trình chuyển phôi trong cả
nhóm sảy thai liên tục (52,4% so với 21,6%) và cả nhóm thất bại làm tổ
(62,5% so với 31,7%). Ngoài ra, PGT-A đã đƣợc chứng minh là làm giảm tỷ
lệ sảy thai trên mỗi thai kỳ sinh hóa ở cả 2 nhóm: 12,5% so với 45,0%; 10,5%
so với 40,9% [27].
1.3.6 Đánh giá phôi nang theo tiêu chuẩn của Gardner D. K (1999)
Việc đánh giá hình thái phôi nang chỉ đƣợc thực hiện trên tổng số phôi
nang đƣợc nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang. Các tiêu chuẩn đánh giá chất
lƣợng phôi nang dựa vào mức độ phát triển khoang phôi nang, đặc điểm hình
thái khối tế bào nụ phôi và lá nuôi.
Hình thái lá nuôi và nụ phôi chia thành 3 loại A, B, C căn cứ trên số
lƣợng tế bào và cách sắp xếp của các tế bào [11].
Riêng về tiêu chuẩn đánh giá mức độ giãn rộng hay mức độ phát triển
của khoang phôi nang trong tiêu chuẩn đánh giá của Gardner D. K. chia thành
6 mức độ (Bảng 1.1).

19
Bảng 1.1. Đánh giá phôi nang theo tiêu chuẩn của Gardner D. K (1999)
Sự phát triển của khoang phôi nang
1 Giai đoạn sớm phôi nang: khoang phôi <50% thể tích của phôi.
2 Phôi nang: khoang phôi ≥50% thể tích của phôi.
3 Phôi nang đầy đủ: khoang phôi chiếm hoàn toàn thể tích phôi.
4 Phôi nang mở rộng: khoang phôi phát triển, màng trong suốt mỏng.
5 Phôi nang đang thoát màng: lá nuôi bắt đầu thoát khỏi màng trong
suốt.
6 Phôi nang đã thoát màng: phôi nang đã thoát khỏi màng trong suốt.
Xếp loại cho nụ phôi
A Khi có nhiều tế bào, gắn kết chặt với nhau.
B Khi chỉ có vài tế bào gắn kết lỏng lẻo.
C Khi có rất ít tế bào.
Xếp loại cho lá nuôi
A Có nhiều tế bào tạo nên biểu mô liên kết chặt chẽ với nhau.
B Có ít tế bào; liên kết lỏng lẻo.
C Có rất ít tế bào tạo nên một biểu mô lỏng lẻo.
*Ngu n: Theo ardner . và choolcraft . (1999) [11]

20
1. Phôi nang giai đoạn sớm 2. Phôi nang 3. Phôi nang đầy đủ
4. Phôi nang rộng 5. Phôi nang đang thoát màng 6. Phôi nang đã thoát màng
Hình 1.1: Đánh giá phôi nang của Gardner D. K(1999)
(Ngu n: Red Rock Fertility Center)
Chuyển phôi nang có nhiều ƣu điểm, nhất là việc lựa chọn phôi tiềm năng và
khả năng hạn chế nguy cơ sinh đa thai. Một phôi nang có chất lƣợng tốt khi
có độ giãn rộng tối đa hay đang ở giai đoạn thoát màng; khối tế bào nụ phôi
nổi bật, ranh giới r ; các tế bào lá nuôi phát triển, ranh giới r , liên kết giữa các
tế bào chặt chẽ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi việc đánh giá hình thái phôi nang đƣợc
thực hiện phân độ theo tiêu chuẩn của Gardner D. K. (1999) [11] và theo tác
giả Majumdar (2017) [3]. Năm 2012, Ahlstrom A. và Honnma H. đều đánh
giá vai trò của lá nuôi quan trọng hơn nụ phôi trong việc đánh giá chất lƣợng
của phôi nang [18], [20]. Do vậy chúng tôi phân chia phôi nang thành 3 loại:
Tốt, trung bình và xấu. Trong đó ƣu tiên tới hình thái của tế bào lá nuôi. Việc
đánh giá nhƣ vậy sẽ dễ dàng cho việc so sánh mối liên quan về chất lƣợng
giữa phôi nuôi cấy ngày 5 và đột biến NST.

21
1.4. ĐỘT BIẾN NHIỄM SẮC THỂ VÀ PHƢƠNG PHÁP PHÂN
TÍCH NHIỄM SẮC THỂ Ở PHÔI
1.4.1 Đột biến NST ở phôi
1.4.1.1 Đột biến NST
Ở ngƣời có 23 cặp NST (22 cặp NST thƣờng và 1 cặp NST giới tính).
Một nửa số NST đƣợc nhận từ ngƣời mẹ, nửa kia từ ngƣời bố. Các giao tử
của ngƣời là tinh trùng và trứng. Mỗi giao tử thƣờng chỉ có một bộ NST đơn
bội là 1n =23. Khi thụ tinh, tinh trùng của ngƣời bố kết hợp với trứng của
ngƣời mẹ để tạo thành một hợp tử, hợp tử này phát triển thành phôi (với bộ
NST lƣỡng bộ là 2n=46).
Các đột biến NST thƣờng là bất thƣờng về mặt số lƣợng NST, cấu trúc
NST. Sự mất cân bằng về NST sẽ dẫn đến phôi ngừng phát triển trƣớc khi
làm tổ, sảy thai hoặc thai chết lƣu. Tuy nhiên, một phần rất nhỏ phôi bị đột
biến NST có thể đậu thai và sinh ra nhƣng bị bất thƣờng về mặt di truyền
nhƣ trong trƣờng hợp hội chứng Down, hội chứng tiếng mèo kêu hoặc hội
chứng Klinefelter, hội chứng Tuner... Đột biến NST là yếu tố quan trọng làm
cho tỷ lệ sinh sản ở ngƣời thấp.
Hơn 50 năm trôi qua kể từ những ca đầu tiên phát hiện tình trạng đột
biến NST, các nhà khoa học trên thế giới đã thu thập đƣợc nhiều thông tin về
nguồn gốc cũng nhƣ nguyên nhân gây ra tình trạng đột biến NST. Nhiều
nghiên cứu đã thấy rằng phôi ngƣời ở giai đoạn sớm thƣờng có đột biến NST
và trên 50% phôi tạo ra trong ống nghiệm có chứa phôi bào bị đột biến NST.
Bất thƣờng về NST dẫn đến kết quả không tốt nhƣ phôi không làm tổ đƣợc,
sảy thai hoặc sinh ra những đứa trẻ bị các hội chứng của đột biến trisomy
hoặc monosomy.... Những hiểu biết về cơ chế, nguồn gốc cũng nhƣ những
yếu tố ảnh hƣởng đến hiện tƣợng đột biến NST sẽ góp phần làm tăng hiệu
quả của việc điều trị thụ tinh trong ống nghiệm một cách đáng kể.
Đột biến NST là hiện tƣợng đặc biệt hay gặp ở giao tử và phôi ngƣời do
sự sai lệch trong phân ly của NST. Cơ chế đƣợc bàn đến nhiều nhất là hiện
tƣợng không phân ly (non - disjunction). Tuy nhiên, trong những năm gần đây

22
vấn đề này đƣợc nghiên cứu nhiều và các cơ chế mới đã đƣợc đề xuất.
Có ba giả thiết về cơ chế gây nên đột biến NST trong phân bào nguyên
nhiễm: (1) thiếu NST do sự chậm trễ của kỳ sau (anaphase); (2) sự nhân lên
của một NST (cơ chế vẫn chƣa đƣợc hiểu r ); (3) NST thiếu, thừa tƣơng ứng
(reciprocal chromosome loss and gain) do NST không phân ly hoặc giai đoạn
kỳ sau bị ngừng trệ tạo nên một phôi bào thiếu NST và một phôi bào thừa
NST tƣơng ứng.
Nghiên cứu Sher và cộng sự (2007) cho rằng gần một nửa noãn ngƣời
là bị đột biến NST, tỷ lệ này tăng lên đáng kể khi ngƣời phụ nữ trên 35 tuổi
[28]. Ngƣợc lại, tỷ lệ đột biến NST ở tinh trùng của nam giới có khả năng
sinh sản bình thƣờng là tƣơng đối thấp 4 - 7% [29]. Tuy nhiên, tỷ lệ này có
thể tăng đáng kể trong một số trƣờng hợp vô sinh nam nặng.
Tình trạng đột biến NST ở phôi tạo ra trong ống nghiệm hoặc phôi tạo
ra tự nhiên trong cơ thể chủ yếu xảy ra trong 3 giai đoạn phát triển đầu tiên:
giai đoạn trƣớc phân bào giảm nhiễm tạo giao tử, trong quá trình phân bào
giảm nhiễm tạo giao tử và trong giai đoạn phân bào sớm của phôi. Những
hiểu biết về cơ chế gây nên hiện tƣợng đột biến NST ở những giai đoạn này
giúp chúng ta hiểu thêm về những hạn chế của các phƣơng pháp sàng lọc tiền
làm tổ khi ứng dụng trên lâm sàng và tìm ra các biện pháp cải tiến.
* Đột biến NST do yếu tố nội tại, tế bào sinh dục nguyên thủy thể
khảm: Những sai lệch trong quá trình tế bào sinh dục nguyên thủy phân chia
dẫn đến tình trạng đột biến NST thể khảm ở tế bào nguyên thủy dẫn đến hình
thành đột biến NST ở giao tử. Đây là giai đoạn ít đƣợc quan tâm và nghiên
cứu nhất. Trong tất cả các trƣờng hợp, kết quả là tạo ra giao tử có nhiều hoặc
ít hơn về số lƣợng NST.
* Đột biến NST sinh ra trong quá trình phân bào: Trong trƣờng hợp này tế
bào gốc bình thƣờng nhƣng NST bị thay đổi xảy ra trong quá trình phân bào.
Trong phân bào giảm nhiễm, những sai lệch trong việc phân chia NST trong giai
đoạn này sẽ tạo ra giao tử bị đột biến NST và sự hợp nhất giao tử bị đột biến
NST sẽ tạo ra phôi bị đột biến NST. Ở ngƣời, những sai lệch trong

23
quá trình phân bào nguyên nhiễm thƣờng xảy ra khi phôi ở giai đoạn phân
chia sớm, các phôi bào còn có xu hƣớng phân chia sai lệch. Hầu hết sự sai
lệch trong phân bào nguyên nhiễm ở phôi giai đoạn đầu sẽ dẫn đến tạo ra phôi
thể khảm nghĩa là phôi có ≥2 dòng phôi bào có thành phần NST khác nhau.
* Lệch bội thể sinh ra do những bất thƣờng trong thụ tinh: Khoảng 1%
thai có bộ NST lớn hơn 2n do bộ NST đƣợc tăng một số chẵn hoặc lẻ lần và
đƣợc gọi là đa bội. Có 3 cơ chế dẫn đến hiện tƣợng đa bội (1) tinh trùng hoặc
noãn lƣỡng bội tham gia vào quá trình thụ tinh; (2) hai hay nhiều tinh trùng
tham gia vào quá trình thụ tinh; (3) sự tồn lại của cực cầu 2 (second polar
body retention). 60% các trƣờng hợp đa bội là do thụ tinh với nhiều tinh trùng
[30].
1.4.1.2 Đặc điểm một số bệnh di truyền do đột biến số lượng NST
thường gặp
Hội chứng Đao (Down Syndrome - HCĐ): HCĐ là một tập hợp các
bất thƣờng bẩm sinh, trong đó nổi bật là tình trạng chậm trí tuệ, một khuôn
mặt bất thƣờng và đặc trƣng, một số bất thƣờng nội tạng có thể gặp nhƣ bất
thƣờng hệ tim mạch, tiêu hóa… và thƣờng làm gia tăng số trẻ chết trong 5
năm đầu tiên. HCĐ xuất hiện với tần suất từ 1/700 – 1/1200 ở trẻ sơ sinh. Từ
năm 1933, ngƣời ta đã nhận ra mối tƣơng quan của tuổi mẹ và khả năng trẻ
có HCĐ. Nếu nhƣ tần suất HCĐ là 1/1500 ở bà mẹ dƣới 25 tuổi thì tần suất
này có thể tăng lên tới 1/1000 khi bà mẹ 30 tuổi và 1/100 khi bà mẹ 40 tuổi.
Yếu tố tuổi của cha ít có liên quan hơn đến HCĐ. Căn nguyên cơ bản của
HCĐ là tình trạng đột biến số lƣợng NST thông qua việc dƣ một NST trong
cặp 21. Tần số chết trong 5 năm đầu là 50%, chỉ có 8% sống đƣợc tới 40 tuổi,
2,6% sống đƣợc tới 50 tuổi.
Hội chứng Patau (Trisomy 13): Lần đầu tiên đƣợc Patau cùng các cộng
sự mô tả đầy đủ vào năm 1960. Trong dân cƣ, tần số xuất hiện bệnh vào khoảng
1/5000 trẻ sơ sinh, tỷ lệ trai và gái bị bệnh là gần nhƣ nhau. Một trong những
dấu hiệu điển hình nhất của hội chứng Patau là xẻ môi trên và vòm miệng ở 75%
các trƣờng hợp, các rãnh xẻ thƣờng là ở cả hai bên. Trong tất cả

24
các trƣờng hợp trisomy 13, đều có sự tổn thƣơng của hệ thống thần kinh.
Những dị tật bên ngoài nhìn thấy đƣợc của não có thể có ở 85% bệnh nhân,
trong số đó ổn định nhất là vô não (63,4%), có 75% trƣờng hợp vô não kèm
theo đầu bé và kèm theo các tổn thƣơng khác. Do có quá nhiều dị tật nặng nề,
nên những trẻ trisomy 13 thƣờng không sống đƣợc lâu, 80 - 90% bệnh nhân
bị chết trong vòng 1 tuổi, trong đó 40% là chết trong vòng 1 tháng sau sinh.
Hội chứng Edward (Trisomy 18): Lần đầu tiên cũng đƣợc một nhóm
các nhà di truyền học ngƣời Anh đứng đầu là Edward mô tả đầy đủ năm
1960. Tần số xuất hiện của bệnh khoảng 1/7000 lần sinh. Bệnh gặp ở nữ nhiều
hơn nam. Các trẻ trisomy 18 đƣợc sinh ra thƣờng là thiếu cân (trọng lƣợng
trung bình khoảng 2kg), trong khi thai lại thƣờng bị già tháng. Các biểu hiện
lâm sàng ở hội chứng này đa dạng nhƣ ở hội chứng Patau. Do có nhiều dị tật
ở nhiều hệ cơ quan, nên thời gian sống của các trẻ trisomy 18 không đƣợc
lâu. Có tới 60% các trƣờng hợp bị chết trƣớc 3 tháng (trong đó có 30% là
trƣớc 1 tháng). Chỉ 1/10 đứa trẻ bị bệnh là sống đƣợc đến 1 tuổi.
Hội chứng Klinefelter (XXY): Là dạng bệnh NST giới tính hay gặp
nhất ở nam giới với tần số khoảng 1,5:1000 lần sinh con trai và thƣờng đƣợc
gặp trong các trƣờng hợp ngƣời mẹ lớn tuổi với tuổi trung bình trên 32,3.
Những biểu hiện lâm sàng ở tuổi niên thiếu của bệnh nhân Klinefelter chỉ
nhận thấy đƣợc ở sự giảm trí tuệ nhẹ, học đọc và viết khó khăn, ngƣời yếu
nhƣng lại thƣờng có chiều cao lớn hơn các trẻ cùng lứa do chân dài. Tuổi thọ
của những bệnh nhân này bình thƣờng, thiểu năng sinh dục, tăng nguy cơ rối
loạn tâm thần.
Hội chứng Trisomy X (hội chứng siêu nữ - thể ba X): Hội chứng
Trisomy X đƣợc gặp trong dân cƣ với tần số chung vào khoảng 1,3:1000 lần
sinh con gái. Về những biểu hiện bên ngoài thì nói chung rất khó phân biệt
ngƣời bệnh với những ngƣời bình thƣờng do không có những biến đổi r ràng
về hình thái cũng nhƣ về trí lực và thể lực. Tuy nhiên, ở những ngƣời bệnh
cũng có một số bất thƣờng về chức năng sinh sản ở phụ nữ nhƣ vô kinh thứ
phát, rối loạn kinh nguyệt, tắt kinh sớm, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt

25
cao. Những phụ nữ Trisomy X vẫn có khả năng sinh đẻ bình thƣờng song
nguy cơ các bất thƣờng NST ở con cái cao hơn những ngƣời bình thƣờng.
Cơ sở di truyền của hội chứng Trisomy X là trong bộ NST của ngƣời bệnh bị
thừa 1 NST giới tính X so với các phụ nữ bình thƣờng. Kiểu nhân khi dạng
bệnh thuần là 47,XXX; còn kiểu nhân ở dạng bệnh khảm là 47,XXX/46,XX.
Hội chứng Monosomi X (hội chứng Turner - thể một X): Tần số
chung của bệnh đƣợc xác định vào khoảng 0,7:1000 lần sinh con gái. Còn
trong số các thai sảy là 1:13. Khoảng 90% các thai có bất thƣờng kiểu Turner
bị sảy thai sớm. Xét nghiệm không thấy có nội tiết tố nữ estrogen và
pregnandiol, tăng FSH, cetosteriod thƣờng thấp. Những nghiên cứu di truyền
tế bào đã xác định đƣợc khoảng trên 50% kiểu nhân ở hội chứng Turner khi
dạng bệnh thuần là 45,X; số còn lại ở dạng khảm và có rối loạn cấu trúc NST
X khi dạng bệnh khảm là 45,X/46,XX hoặc 45,X/47,XXX. Ngoài ra có thể
gặp thể 45,X/46,XY; ngƣời bệnh bất thƣờng cơ quan sinh dục ngoài, biểu
hiện hoặc có hình thái nam hoặc mơ hồ giới tính hoặc hình thái nữ hoàn toàn
[31].
1.4.1.3 Các bệnh đột biến cấu trúc NST thường trên phôi
Khác với các bệnh do đột biến số lƣợng các NST, số lƣợng NST trong bộ
NST ở các bệnh biến đổi cấu trúc NST vẫn đƣợc giữ nguyên, nhƣng cấu trúc
di truyền của NST bị biến đổi do việc thêm vào, mất đi hoặc đảo lộn trật tự
của một phần vật chất di truyền nào đó của NST.
Tên của các bệnh biến đổi cấu trúc NST đƣợc gọi theo hình thức đột biến
cấu trúc NST hay theo ký hiệu của phần cấu trúc ở NST bị tổn thƣơng. Ví dụ,
các bệnh chuyển đoạn NST, các hội chứng trisomy từng phần, các hội chứng
monosomi từng phần ở vai ngắn hay vai dài của NST bị biến đổi [31].
Hội chứng Down do chuyển đoạn
Trong số các bệnh nhân Down có một tỷ lệ khoảng 3% - 4% là do đột biến
cấu trúc kiểu chuyển đoạn NST gây ra. Khác với trƣờng hợp Down đơn thuần
(Trisomy 21), trong hội chứng Down chuyển đoạn, ngƣời bệnh có 46 NST
nhƣng trong đó có một chiếc bất thƣờng do nhánh dài NST 21 thừa gắn vào.

26
Bệnh thƣờng đƣợc gặp ở những đứa trẻ đƣợc sinh ra từ những ngƣời mẹ trẻ
tuổi có mang chuyển đoạn nhánh dài NST 21.
Một số dạng khác hiếm gặp hơn nhƣ trisomy 21 từng phần do lặp đoạn,
hoặc isochromosome nhánh dài NST 21: i(21q), hoặc kiểu chuyển đoạn giữa
nhánh dài nhiễn sắc thể 21 với NST 21 cùng cặp: t(21q;21q) hoặc chuyển
đoạn giữa NST 21 và NST 22: t(21q;Gq). Những biểu hiện lâm sàng đặc
trƣng khi Down chuyển đoạn cũng giống nhƣ Down đơn thuần (trisomy 21).
Thể trisomy từng phần đoạn xa nhánh dài NST 21 có triệu chứng nhƣ Down
đơn thuần, cũng trisomy từng phần ở đoạn gần thì chỉ thiểu năng tâm thần
nhẹ. Hiện nay, ngƣời ta cũng có xác định đƣợc một số gen liên quan đến biểu
hiện triệu chứng Down nằm trên đoạn xa nhánh dài NST 21.
Hội chứng 5p-
(Hội chứng tiếng mèo kêu)
Hội chứng 5p-
hay hội chứng tiếng mèo kêu (Cri du chat) đƣợc J. Lejeune
và cộng sự phát hiện lần đầu vào năm 1963, trên cơ sở nghiên cứu một số trẻ
có những dấu hiệu phát triển không bình thƣờng ở phần sọ mặt kèm với tiếng
khóc giống nhƣ tiếng mèo kêu [32]. Sau đó, các nhà nghiên cứu đó xác định
đƣợc ở các trẻ này có bất thƣờng cấu trúc ở một trong hai NST số 5 thuộc
nhóm B với đứt đoạn vai ngắn (5p’) [33].
Hội chứng 5p-
là hội chứng đƣợc gặp nhiều hơn so với các hội chứng
khác, có liên quan với các đứt đoạn NST. Tần số xuất hiện của bệnh là từ
1/50.000 đến 1/40.000 lần sinh, trong đó con gái bị bệnh nhiều hơn con trai.
Những biểu hiện lâm sàng điển hình của hội chứng 5p-
đƣợc nhận thấy ở
những bất thƣờng của sự phát triển sọ với mặt nhƣ: đầu bé, khoảng cách hai
mắt cách xa, tai mọc thấp hay vành tai bị biến dạng, mặt kiểu mặt trăng, mũi
tẹt. Ngoài ra, cũng có thể thấy các dị tật khác ở hệ thống cơ xƣơng nhƣ: bàn
chân duỗi vẹo vào, tật dính ngón bàn chân. Dấu hiệu đặc trƣng nhất với hội
chứng 5p-
lại là ở chỗ có tiếng khóc rất đặc biệt giống nhƣ tiếng mèo kêu do
sự cấu tạo không bình thƣờng của thanh quản. Cũng chính vì vậy ngƣời ta lấy
dấu hiệu độc đáo này để đặt tên cho hội chứng.

27
Các trẻ 5p-
cũng không có đƣợc sự phát triển bình thƣờng về trí tuệ và thể
lực, nhƣng cũng có ngƣời bệnh sống đƣợc đến tuổi 55.
1.4.1.4 Phôi thể khảm
Nhờ có kỹ thuật sàng lọc bất thƣờng NST của phôi thụ tinh trong ống
nghiệm mà các bất thƣờng về NST của phôi ngƣời giai đoạn tiền làm tổ đã
đƣợc phát hiện. Vào năm1993, Delhanty và cộng sự lần đầu tiên công bố hiện
tƣợng phôi thể khảm giai đoạn tiền làm tổ [34]. Phôi thể khảm là phôi có 2
hay nhiều dòng tế bào có số lƣợng NST khác nhau trong một phôi.
Phôi thể khảm có thể chứa dòng phôi bào bình thƣờng và dòng phôi
bào bất thƣờng, hoặc có thể chứa các dòng phôi bào bất thƣờng khác nhau.
Tỷ lệ phôi thể khảm thay đổi từ 15% lên đến trên 90%. Một trong những lý do
khiến tỷ lệ phôi thể khảm chênh lệch khá nhiều ở các nghiên cứu khác nhau là
do tiêu chuẩn xác định phôi thể khảm đƣợc sử dụng khác nhau. Ví dụ, trong
nghiên cứu của Baart và cộng sự (2006) và nghiên cứu của Ziebe và cộng sự
(2003), phôi đƣợc cho là bình thƣờng mặc dù vẫn có mặt một số lƣợng nhỏ
phôi bào bất thƣờng trong phôi [35], [36]. Các tác giả này cho rằng những
phôi này vẫn có khả năng phát triển bình thƣờng.
Một nguyên nhân khác là nhiều nghiên cứu về phôi thể khảm đƣợc tiến
hành trên những phôi thừa, không đƣợc sử dụng để chuyển phôi hoặc dự trữ
đông lạnh, những phôi này thƣờng có chất lƣợng kém hơn. Van Echten-
Arends năm 2011 phân tích tổng hợp (meta-analysis) 36 nghiên cứu riêng lẻ
về hiện tƣợng phôi thể khảm ở ngày 3, thấy rằng trong tổng số 815 phôi thừa,
chỉ có 177 (22%) phôi là bình thƣờng, 599 (73%) phôi thể khảm và 39 (5%)
phôi có chứa các bất thƣờng NST khác. Trong số các phôi thể khảm, 480 phôi
(59% tổng số 815 phôi nghiên cứu) có chứa cả dòng phôi bào bình thƣờng và
dòng phôi bào bất thƣờng [37].
Đồng thời trong phƣơng pháp nghiên cứu di truyền, số lƣợng NST đƣợc
đánh giá cũng ảnh hƣởng đến tỷ lệ phôi thể khảm. Tỷ lệ phôi bình thƣờng thấp
hơn và tỷ lệ phôi thể khảm có chứa dòng phôi bào bình thƣờng, bất thƣờng cao
hơn khi nhiều NST đƣợc đánh giá. Đánh giá toàn bộ 23 cặp NST bằng phƣơng

28
pháp a-CGH sẽ có tỷ lệ đột biến NST và thể khảm cao hơn khi dùng kỹ thuật
FISH. Tỷ lệ phôi thể khảm cao ở hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng những sai
sót trong phân bào rất thƣờng gặp ở phôi ngƣời giai đoạn tiền làm tổ.
Quá trình kích thích buồng trứng và điều kiện nuôi cấy phôi có thể gây
hiện tƣợng phôi thể khảm. Kết quả nghiên cứu của Bean và cộng sự (2002) và
của Baart và cộng sự (2007) thấy rằng kích thích buồng trứng quá mạnh cũng
nhƣ nuôi cấy phôi trong điều kiện nồng độ oxygen cao có ảnh hƣởng đến tỷ
lệ phôi thể khảm [38], [39].
Santos và cộng sự (2010) nghiên cứu 18 phôi dâu công bố tỷ lệ phôi thể
khảm giảm từ 83% trong ngày 4 xuống còn 42% ở phôi nang ngày 5 [40].
Một số phôi sau khi đánh giá hình thái, số lƣợng và cấu trúc NST của
phôi bắt gặp các bất thƣờng NST không phải dạng thuần hoàn toàn 1 NST
hay 3 NST mà các bất thƣờng này ở giữa nhƣ tăng hoặc giảm 0<n<1 NST.
Nguyên nhân của các bất thƣờng này là do trong số các tế bào sinh thiết phôi
nang (thƣờng 3 - 5 tế bào) có một số phôi bào bình thƣờng, có một số phôi
bào bất thƣờng. Do vậy, khi tổ hợp lại của tất cả 23 cặp NST của phôi sẽ tạo
hình thái bộ NST của phôi dạng thể khảm.
Hình.1.3. Hình ảnh phôi khảm NST số 2s, 5s, 10

29
Hình.1.4. Hình ảnh phôi bình thƣờng:
46,XY 1.4.2 Phƣơng pháp phân tích NST ở phôi
Xét nghiệm di truyền lệch bội tiền làm tổ (PGT-A/Preimplantation
Genetic Testing for Aneuploidy) đƣợc chỉ định khi phôi tạo ra từ cặp vợ
chồng đƣợc xem là bình thƣờng về NST đƣợc kiểm tra xem có bị đột biến
NST hay không.
Hiện nay có rất nhiều phƣơng pháp di truyền học phân tử để đánh giá
NST của con ngƣời, trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phƣơng pháp
giải trình tự gen thế hệ mới, đây là kỹ thuật đã đƣợc kiểm chứng và đƣợc sử
dụng rộng rãi trong lĩnh vực điều trị hỗ trợ sinh sản.
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ
1.5.1 Phƣơng pháp lai huỳnh quang tại chỗ
Phƣơng pháp lai huỳnh quang tại chỗ (Fluorescent in situ
hybridization - FISH) là kỹ thuật di truyền tế bào - phân tử, không cần tách
chiết DNA nhƣ các kỹ thuật phân tử khác. Sử dụng một trình tự ngắn DNA
sợi đơn, đƣợc gọi là DNA dò (probe DNA), các DNA dò này đƣợc đánh dấu
huỳnh quang. Các DNA dò này sẽ đƣợc lai với các DNA đích trên NST. Gọi
là lai tại chỗ vì DNA đích nằm ngay trên NST ở kì giữa hoặc trong nhân tế
bào ở gian kì. Sự lai giữa DNA dò với DNA đích theo trình tự bổ sung, ta có
thể phát hiện, định vị các vị trí lai bằng các tín hiệu lai thông qua phân tích
dƣới kính hiển vi huỳnh quang.

30
Trong một cá thể bình thƣờng, một mẫu DNA dò sẽ lai với hai vị trí
của hai NST tƣơng đồng trong nhân tế bào sinh dƣỡng. Nếu một mẫu dò chỉ
lai với duy nhất 1 NST của bệnh nhân thì bệnh nhân đó bị mất một NST.
Trong những trƣờng hợp thừa NST, mẫu DNA dò sẽ lai ở 3 vị trí thay vì 2
nhƣ bình thƣờng.
Các mẫu DNA dò đƣợc sử dụng tập trung vào các NST có ý nghĩa về
mặt lâm sàng: X, Y, 13, 18, 21 và có thể mở rộng với các NST 15, 16, 22. Khi
bị lệch bội về các NST trên, phôi vẫn có thể tiếp tục làm tổ và phát triển trong
buồng tử cung. Trong đó, một số có thể tiếp tục phát triển thành thai nhi và
sinh sống. Mỗi mẫu dò đặc trƣng cho một NST và đƣợc đánh dấu huỳnh
quang khác nhau để phân biệt.
1.5.2 Phƣơng pháp lai so sánh bộ gen
Phƣơng pháp lai so sánh bộ gen (Comparative genomic hybridization -
CGH) là một phƣơng pháp di truyền tế bào phân tử dùng để phân tích đánh giá
những thay đổi trong quá trình sao chép về số lƣợng (nhiều/ít) trong thành phần
DNA của mẫu đƣợc xét nghiệm. Cùng một lúc phƣơng pháp có thể kiểm tra
đƣợc toàn bộ NST trong một tế bào ở bất cứ giai đoạn phân chia nào mà không
cần kỹ thuật cố định tế bào. Trong phƣơng pháp này, sử dụng kỹ thuật lai so
sánh/ đối chiếu của DNA cần xét nghiệm đã đƣợc đánh dấu màu xanh với DNA
của NST bình thƣờng sử dụng làm chứng đƣợc đánh dấu màu đỏ. Tỷ lệ giữa
phần huỳnh quang xanh/ phần huỳnh quang đỏ dọc theo NST thể hiện số lƣợng
NST của mẫu thử với mẫu chứng. Nếu màu huỳnh quang xanh đặc hiệu cho NST
tăng dƣ ra chứng tỏ có tăng thêm NST (thể tam nhiễm), trái lại nếu màu huỳnh
quang đỏ tăng dƣ ra là biểu hiện thiếu NST. Ứng dụng phƣơng pháp CGH để
tầm soát phôi đã phát hiện ra sự đa dạng và tần suất đột biến NST của phôi, đã
kh ng định rằng tất cả các NST của phôi đều có thể bị đột biến trong giai đoạn
trƣớc khi làm tổ. Một số đột biến chƣa từng đƣợc phát hiện trong chẩn đoán
trƣớc sinh nay đã phần nào sáng tỏ và đƣợc coi là nguyên nhân dẫn đến phôi
ngừng phát triển, không làm tổ hoặc sảy ở giai đoạn rất sớm. Phƣơng pháp CGH
cũng có thể phát hiện đƣợc những bất thƣờng mà phƣơng pháp FISH không thể
phát hiện đƣợc, ví dụ nhƣ đứt đoạn

31
NST. Một điểm hạn chế về lâm sàng của phƣơng pháp CGH là độ phức tạp
của kỹ thuật và trả lời kết quả chậm phải sau 4 ngày.
1.5.3 Phƣơng pháp lai so sánh bộ gen dùng chíp DNA
Gần đây, một phƣơng pháp đơn giản hơn và cho kết quả nhanh hơn đã
đƣợc phát triển từ phƣơng pháp CGH là phƣơng pháp lai so sánh bộ gen dùng
chíp DNA (Array comparative genomic hybridization/a-CGH). Nguyên lý của
phƣơng pháp này cũng gần giống nhƣ phƣơng pháp CGH nhƣng có độ nhạy
cao hơn, kỹ thuật thao tác đơn giản và nhanh hơn. Phƣơng pháp này đã đƣợc
kiểm chứng xác minh và đƣợc ứng dụng trong điều trị lâm sàng phục vụ chẩn
đoán tiền làm tổ ở một số nƣớc tân tiến nhƣ Hoa kỳ và Châu Âu.
1.5.4 Phƣơng pháp phản ứng chuỗi Polymerase
Phƣơng pháp phản ứng chuỗi Polymerase (Polymerase chain reaction -
PCR) đƣợc dùng để chẩn đoán đột biến của một gen, bao gồm cả đột biến gen
lặn và gen trội. Phƣơng pháp phản ứng chuỗi polymerase còn đƣợc gọi là
phƣơng pháp nhân lên DNA (DNA amplification). Khi cần phân tích một
đoạn DNA nào đó, ngƣời ta dùng kỹ thuật này để nhân lên đoạn DNA đó, tạo
ra nhiều bản sao của phân tử DNA đó rất nhanh chóng để phân tích đƣợc dễ
dàng và chính xác.
1.5.5 Phƣơng pháp phân tích đa hình đơn nucleotide dùng chíp
DNA
Phƣơng pháp phân tích đa hình đơn nucleotide dùng chíp DNA (Array Single
Nucleotide Polymorphism /a-SNP) cũng có thể đánh giá đƣợc cả 23 cặp NST
dựa trên việc phân tích đa hình đơn nucleotide (single nucleotide
polymorphism/ SNP). Đa hình đơn nucleotide (SNP) là một chuỗi DNA biến
đổi xảy ra khi nucleotide đơn A, T, C hoặc G trong bộ gen khác nhau giữa các
thành viên của một loài sinh học hoặc cặp NST trong một cá thể. Chíp SNP
đƣợc tạo bởi các đoạn DNA gọi là oligonucleotide, nó có khả năng phân biệt
sự thay đổi của các SNP và vì vậy đem lại thông tin về di truyền của một tế
bào.

32
1.5.6 Sàng lọc tiền làm tổ bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới
Kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (Next GenerationSequencing/
NGS) thực tế là phƣơng thức giải trình tự đồng thời với lƣợng lớn các đoạn
ngắn nucleotide. Phƣơng pháp này đƣợc kỳ vọng là làm giảm giá thành chi
phí sàng lọc tiền làm tổ và có độ chính xác cao. Phƣơng pháp này bắt đầu
đƣợc áp dụng rộng rãi ở một số nƣớc châu Âu và Mỹ từ năm 2014 để phân
tích NST của phôi nang [41].
Kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới tạo ra cuộc cách mạng trong công
nghệ sinh học. NGS đƣợc ứng dụng trong cả nghiên cứu và chẩn đoán lâm
sàng. Sàng lọc đột biến NST tiền làm tổ dựa trên kỹ thuật NGS khác rất nhiều
so với các kỹ thuật khác. PGT-A - NGS thực hiện chỉ trên một vài tế bào phôi,
dữ liệu chính xác, kỹ thuật phân tích đơn giản, các thiết bị đáng tin cậy và có
giá thành hợp lý. Sàng lọc đột biến NST dựa trên kỹ thuật NGS tạo ra nhiều
lợi ích hơn aCGH nhƣ giảm chi phí giải trình tự, có khả năng đánh giá tổn
thƣơng cấu trúc NST, khả năng tự động hóa cao giúp giảm thiểu những sai
sót trong quá trình thực hiện.
Về nguyên tắc hoạt động, kỹ thuật NGS bao gồm 4 giai đoạn chính sau
đây:
- Chuẩn bị thư viện (1):
Thƣ viện là các phân đoạn DNA. Các mẫu DNA đƣợc kiểm tra chất
lƣợng bằng phƣơng pháp điện di và đƣợc phân đoạn (fragmentation) bằng
siêu âm. Tiếp theo các phân đoạn DNA này đƣợc kết nối với các mã vạch
(barcode) và đƣợc đánh dấu (indexing) cho các bƣớc phân tích máy tính tiếp
theo.
- Lai với các mẫu NA dò (probe) đặc hiệu (2):
Sau khi đã chuẩn bị đƣợc thƣ viện là các phân đoạn DNA, các thƣ viện
này sẽ đƣợc dùng để lai với các mẫu dò đƣợc thiết kế đặc hiệu cho các locus
quan tâm. Trƣớc khi đọc, các thƣ viện này đƣợc kiểm tra chất lƣợng trên thiết

33
bị Tapestation (Agilent) và định lƣợng bằng máy Qubit (Life Technologies).
Dùng PCR với mồi đặc hiệu adapter để khuếch đại các đoạn DNA trên giá
bám thành từng clone.
- Đọc trình tự (3):
Thƣ viện đƣợc đọc trên thiết bị giải trình tự gen thế hệ mới nhƣ
NextSeq, HiSeq hoặc Miseq. Dữ liệu thu đƣợc đƣợc phân tích trên phần mềm
bluefuse ở giai đoạn tiếp theo.
- Phân tích số liệu (4):
Dữ liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm Bluefuse. Phần mềm này cho phép
phát hiện các đột biến, tính toán thống kê ý nghĩa giữa các mẫu nghiên cứu.
Những sai khác hay đột biến phát hiện sẽ đƣợc so sánh và kiểm chứng với cơ
sở dữ liệu đột biến gen ngƣời tại http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php.

34
(1) (2)
(3) (4)
Hình 1.5. Các giai đoạn của quá trình giải trình tự và xử lý số liệu
(1):- Chuẩn bị thư viện (2):- Lai với các mẫu NA dò (probe) đặc hiệu
(3):- Đọc trình tự: (4):- Phân tích số liệu
Kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS)
tạo ra cuộc cách mạng trong công nghệ sinh học. NGS đƣợc ứng dụng trong
cả nghiên cứu và chẩn đoán lâm sàng. Sàng lọc đột biến NST dựa trên kỹ
thuật NGS tạo ra nhiều lợi ích hơn a-CGH nhƣ giảm chi phí giải trình tự, có
khả năng đánh giá tổn thƣơng cấu trúc NST, khả năng tự động hóa cao giúp
giảm thiểu những sai sót trong quá trình thực hiện. Vì vậy, việc nghiên cứu
ứng dụng kỹ thuật NGS trong sàng lọc 24 NST tiền làm tổ là cần thiết.
1.6. PHƢƠNG PHÁP SINH THIẾT PHÔI NANG
Các kỹ thuật sinh thiết phôi thƣờng đƣợc thực hiện đối với phôi nang

35
nuôi cấy ngày 5 hoặc chậm nhất là bƣớc sang ngày nuôi cấy thứ 6 tính từ thời
điểm sau khi thụ tinh.
Ƣu điểm lớn nhất của việc sinh thiết phôi giai đoạn phôi nang là khối
tế bào lấy ra đem đi chẩn đoán có số lƣợng lớn nên khả năng thành công của
kỹ thuật chẩn đoán cũng cao hơn do tránh đƣợc việc mất mát mẫu. Thứ hai là
do đặc điểm về bộ NST của các tế bào lá nuôi đƣợc lấy ra là giống hoàn toàn
với bộ NST của thai nhi sau này, vì vậy khả năng chẩn đoán chính xác cho
nhóm đối tƣợng nghiên cứu là rất cao. Thứ ba là khả năng phát triển bình
thƣờng của thai không bị ảnh hƣởng trong kỹ thuật sinh thiết phôi nang vì lúc
này phôi đã phân chia thành 2 nhóm tế bào có chức năng riêng trong việc hình
thành thai nhi. Nhƣng có điểm hạn chế nhất định đối với kỹ thuật sinh thiết
phôi nang là ở khả năng nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang thấp hơn. Bởi vì
không phải toàn bộ số lƣợng phôi có đƣợc sau khi thụ tinh đều có thể phát
triển đƣợc đến giai đoạn phôi nang. Có những thất thoát về số lƣợng phôi xảy
ra trong suốt quá trình nuôi cấy này, tỷ lệ mất phôi khác nhau tùy từng kết quả
nghiên cứu, theo nghiên cứu của tác giả Dƣơng Đình Hiếu (2016), tỷ lệ phôi
ngày 3 phát triển thành phôi nang là 42,8% [42]. Năm 2016, nghiên cứu của
Minasi và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ tạo phôi nang chiếm 52,3% [26].
1.7. GIÁ TRỊ CỦA SÀNG LỌC ĐỘT BIẾN NST PHÔI TRONG IVF
Munne và cộng sự (1993) lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật FISH để xác định
đột biến NST của 5 NST và tiến hành những trƣờng hợp sàng lọc PGT-A đầu
tiên. Nhiều nghiên cứu cho tới nay đã kh ng định đột biến NST là nguyên
nhân chính gây thất bại làm tổ sau chuyển phôi IVF. Hơn nữa, những kết của
nghiên cứu sử dụng sàng lọc di truyền tiền làm tổ đã giúp tăng tỷ lệ có thai và
trẻ sinh sống, đồng thời làm giảm tỷ lệ sảy thai nhờ loại bỏ các phôi bất
thƣờng di truyền trƣớc khi chuyển [43].
Môi trƣờng nuôi cấy cho phép phôi phát triển đến giai đoạn phôi nang,
PGT-A có thể tiến hành trên các mẫu sinh thiết tế bào lá nuôi. Trong kỹ thuật
sinh thiết tế bào lá nuôi, một số tế bào lá nuôi đƣợc tách ra và sàng lọc bằng
kỹ thuật FISH hoặc CGH thay vì chỉ có 1 hoặc 2 tế bào phôi ở giai đoạn phân
cắt. McArthur và cộng sự (2005) báo cáo việc sử dụng thƣờng qui kỹ thuật

36
FISH sàng lọc trên các tế bào lá nuôi trong sàng lọc phôi ngƣời cho kết quả
có thai và trẻ sinh sống cao hơn [44].
Chuyển nhiều phôi giúp tăng tỷ lệ thành công đối với các cặp vô sinh
có tiên lƣợng không tốt tuy nhiên cũng có thể gây nên hiện tƣợng đa thai. Đa
thai trong IVF gây sinh non, trẻ nhẹ cân, chậm phát triển, liệt đại não và
những dị tật bẩm sinh khác. Nguy cơ sinh non tăng lên r rệt trong trƣờng hợp
đa thai (trong chuyển nhiều phôi). Chuyển một phôi là lý tƣởng để dự phòng
đa thai nếu một phôi có chất lƣợng tốt với tỷ lệ thành công cao. Phôi không bị
bất thƣờng NST đồng nghĩa với việc tỷ lệ đậu thai cao, trẻ sinh sống khỏe
mạnh.
Tuy vậy, việc lựa chọn kỹ thuật nào phục vụ cho PGT-A đóng vai trò
quan trọng cho kết quả của IVF. Gần đây, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng với cỡ mẫu lớn, đặc biệt nghiên cứu phân tích tổng hợp
của Mastenbroek S. và cộng sự (2011) cho thấy rằng PGT-A - FISH trên phôi
giai đoạn phân cắt cho kết quả không tốt bằng không sàng lọc. Nhóm tác giả
chỉ ra tỷ lệ sinh sống thấp hơn đáng kể sau PGT-A (18%) so với nhóm đối
chứng (26%) (n = 1062; RD: -0,08; CI 95%: -0,13 đến -0,03). Điều này cho
thấy rằng đối với nhóm phụ nữ có tỷ lệ thai sinh sống 26% sau IVF không có
PGT-A, tỷ lệ này sẽ nằm trong khoảng từ 13 đến 23% khi sử dụng PGT-A.
Nhiều trung tâm khuyến cáo không nên tiếp tục sử dụng PGT-A - FISH trên
lâm sàng [45]. Ngƣợc lại, việc sàng lọc 24 NST với việc sinh thiết tế bào lá
nuôi kết hợp với chuyển phôi tƣơi hoặc phôi đông lạnh cho kết quả rất triển
vọng và có tiên lƣợng tốt. Kỹ thuật aCGH và SNP microarray gần đây đƣợc
xác nhận cho kết quả tốt khi kết hợp PGT-A sàng lọc 24 NST đối với tế bào
phôi và tế bào lá nuôi nhƣ trong nghiên cứu của Guierrez- Mateo C và cộng
sự (2011) hay Fiorentino F và cộng sự (2014) [46], [41].
Những báo cáo mới đây của Voullaire và cộng sự cho thấy tỷ lệ chuyển
phôi và có thai khi sử dụng CGH giúp cải thiện đáng kể so với FISH trong
phân tích sàng lọc các tế bào phôi [47]. Các áp dụng lâm sàng của công nghệ
này đƣợc thực hiện ở giai đoạn phôi nang trong nghiên cứu của Schoolcraft
W. B và cộng sự [22]. Kết quả này đã cho thấy cải thiện r rệt kết quả lâm

37
sàng, tỷ lệ chuyển phôi cao hơn (72,2%) so với các chu kỳ chuyển phôi mà
phôi nang đƣợc sàng lọc bằng hình thái đơn độc (46,5%). Những kết quả mới
nhất của nhóm nghiên cứu cũng cho thấy kết quả cũng cải thiện tƣơng tự với
chuyển một phôi, cho thấy r rằng tỷ lệ làm tổ thành công cao hơn có ý nghĩa
ở nhóm sử dụng một phôi nang đông lạnh sau sàng lọc 24 NST (65,1%) so
với chuyển một phôi nang đông lạnh (52,6%) hoặc phôi tƣơi ngày 5 (49,2%)
chỉ dựa trên sàng lọc bằng hình thái. Sự cải thiện tỷ lệ thành công của IVF đối
với các bệnh nhân đƣợc sàng lọc 24 NST ở phôi nang hoàn toàn độc lập với
tuổi mẹ. Vì vậy, sàng lọc đột biến NST hứa hẹn một hƣớng đi cho việc áp
dụng thƣờng quy chuyển một phôi đã đƣợc lựa chọn trong lâm sàng.
Forman và cộng sự kh ng định việc chuyển một phôi đã đƣợc lựa chọn
giúp giảm r rệt tỷ lệ đa thai. Trong khi đó, tỷ lệ có thai vẫn tƣơng đƣơng với
chuyển 2 phôi nang (không đƣợc sàng lọc) [48].
Năm 2017, Sundhararaj và cộng sự đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt
thống kê giữa các nhóm chuyển 1 phôi và nhóm chuyển 2 phôi về tỷ lệ mang
thai sinh hóa, tỷ lệ mang thai lâm sàng, tỷ lệ thai sinh sống và tỷ lệ làm tổ tuy
nhiên thì tỷ lệ sảy thai thấp hơn đáng kể trong nhóm chuyển 1 phôi (7/149;
4,7% so với 45/433; 10,4%, giá trị P = 0,044) và đặc biệt tỉ lệ có thai sinh
sống không cao, chỉ 30,2% - 34,1% [2]. Chính vì vậy, chúng ta cần có thêm
nhiều nghiên cứu để tìm ra các nguyên nhân, yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả
chuyển phôi để tăng tỉ lệ thành công trong IVF.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành nuôi phôi nang, đánh giá
hình thái phôi và xét nghiệm sàng lọc PGT-A bằng kỹ thuật giải trình tự gen
thế hệ mới NGS nhằm mang lại hiệu quả cao nhất, tỷ lệ chính xác tối ƣu nhất
để so sánh mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến NST.

Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm.doc

Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm.doc

Similar to Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm.doc (19)

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (18)

Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm.doc