Calcolosi della colecisti. Cosa c'è di nuovo? novita' in terapia

1. CALCOLOSI DELLA COLECISTI:
UPDATE E NOVITA'
TERAPEUTICHE
Dott. Andrea Favara
Dirigente Medico I liv Chirurgia Generale
Laparoscopica e Mininvasiva
Ospedale di Cantù | ASST Lariana Como

2. Definizione
COLELITIASI
Presenza di formazioni dure simili a sassi
di dimensioni variabili da pochi mm a
qualche cm, all’interno della colecisti

3. Colelitiasi
• Condizione relativamente frequente
• Patologia nota da tempo
• Terapia abbastanza codificata
• La colecistectomia è uno degli interventi più comunemente
eseguiti
MA…

4. Siamo proprio certi che tutti ciò che riteniamo
essere giusto è vero ed attuale?

5. Colelitiasi epidemiologia
Tra il 10 ed il 20% della popolazione adulta nei paesi occidentali
20 milioni di persone negli Usa, 2,5 Milioni in Italia
Colecistectomie: 500.000 all’ anno USA, 50.000 ogni anno in
Italia
7.000 morti ogni anno in USA
Costi economici sociali: 8 milioni euro per anno in Italia

6. Colelitiasi epidemiologia nel mondo

7. Colelitiasi epidemiologia nel mondo
Elevata in Europa USA e Sud America, meno in Africa e Asia
Donne soprattutto in età fertile 3:1
Aumenta con età
Calo ponderale, chirurgia bariatrica
Resezioni gastriche
GENETICA

8. Fattori protettivi (LC)
• Moderato consumo di alcol
• Dieta ricca in fibre vegetali
• Attività fisica
•Caffè

9. Età

10. Fattori di rischio della calcolosi della colecisti
Età
Sesso
Gravidanza
Famigliarità
Obesità
Rapido calo ponderale
Nutrizione parenterale
Diabete
Cirrosi
Morbo di Crohn
Estrogeni
Ceftriazone
Clofibrate
Somatostatine

11. LITIASI BILIARE
PREVALENZA
15-20% in età adulta nei paesi occidentali
sesso femminile: 2-3 volte più frequente
 4.000.000 di individui sono affetti da litiasi

12. Prevalenza della calcolosi della colecisti in Italia

13. Colelitasi storia naturale
Stato litogenico Calcoli asintomatici
Calcoli sintomatici Colelitiasi complicata

14. Colelitiasi storia naturale

15. Evoluzione della malattia
L’ 80% dei pazienti con colelitiasi non ha alcun sintomo o
complicanza
Nei pazienti sintomatici (colica) il 50% avrà almeno una complicanza
nei 20 anni successivi se non trattato

16. Storia naturale della colelitiasi asintomatica
Colelitiasi asintomatica vs. sintomatica

17. Quali sintomi?
• Colica biliare dolore improvviso postprandiale intenso che
aumenta e diminuisce nel giro di alcune ore in ipocondrio destro a
volte irradiato alla spalla, a volte associato a nausea e vomito
• Sintomi aspecifici :dispepsia, eruttazioni, meteorismo

18. Quali complicanze?
• Colecistite acuta
• Idrope colecisti
• Empiema colecisti
• Pancreatite acuta
• Coledocolitiasi ittero
• Cancro della colecisti

19. Resta valido il testo di Morgagni del 1761
 La prevalenza della malattia litiasica
aumenta con l’età….
 L’Obesità può essere un fattore di
rischio…
 La calcolosi biliare può rimanere
asintomatica per tutta la vita….
IN GB MORGAGNI:
’’De sedibus et cousis morborum per anatomen
indagatis’’

20. Mortalità per colelitiasi in USA
Mortality rates for GD decreased between 1979 and 2004 in the United States by 56% for gallstones as the
underlying cause and by 71% for GD as the underlying or other cause. This was the greatest rate of decline for
any common digestive disease in this time period. The trend is not the same with respect to morbidity rates.
Although symptomatic and complicated stones represent only 20% of all gallstones, they lead to clinically
relevant morbidity and complications as well as high costs of medical care. Complication rates are higher in
older people and in some ethnic groups, and are also influenced by socio-economic factors

21. Terapia: cosa vogliamo trattare?
• Prevenire ed evitare che si formino?
• La colelitiasi asintomatica?
• La colica biliare?
• La colelitasi sintomatica?
• Le complicanze e la coledocolitiasi?

22. Prevenzione colelitiasi?
• Di cosa sono fatti i calcoli?
Colesterolo
Bilirubina
misti

23. Prevenzione colelitiasi?
• Di colesterolo: 60%
Evitare sovrappeso
Dieta ricca di grassi
Rapido calo ponderale
(chirurgia bariatrica)
GENETICA

24. Fattori di rischio: quali sono modificabili?

28. Preventive measures are especially effective in the case of cholesterol gallstones.
Primary prevention of gallstones (which contributes to maintaining isotropic bile,
meaning free of cholesterol crystals and stones), is already indicated in the general
population (at low risk) by generally maintaining healthy lifestyles. (B) Tailored
forms of prevention are indicated particularly in high-risk groups. Patients with
known biliary sludge, pregnant women, patients undergoing rapid weight loss,
patients on long-term octreotide, and those receiving long-term total parenteral
nutrition are at the highest risk of developing gallstones and subsequent biliary
symptoms and/or gallstone-related complications. Once gallstones/sludge are
formed, oral litholysis (by ursodeoxycholic acid) has a very limited role in a small
subgroup of symptomatic patients with small, pure cholesterol stones in a
functioning gallbladder. If dissolution of concrements is achieved, secondary
prevention is indicated in the subgroup of patients at risk of recurrent
gallstones/sludge.

30. Prevenzione colelitiasi?
• Di bilirubina
Da eccessiva emolisi:
 malattia ematologiche
 epatopatia alcolica
 età
 infezioni parassitarie vie biliari

31. Terapia: la
colelitiasi
asintomatica
L’ 80% dei pazienti portatori di
calcoli alla colecisti è e restera’
asintomatica
Probabilita’ di sviluppare
sintomi: 1-2% per anno
La colelitiasi asintomatica non
richiede alcun trattamento con
alcune eccezioni

32. Terapia: la colelitiasi asintomatica
INDICAZIONI ALLA COLECISTECTOMIA
• Età pediatrica
• Calcoli di dimensioni superiori a 2.5cm
(rischio di tumore)
• Colecisti a porcellana (rischio tumore)
• Lesioni midollari o neuropatie sensitive addominali
• Anemia a cellule falciformi
• Cirrosi (A e B di Child, C?)
• Ipertensione portale
• Candidati a trapianto
• Diabetici
• Difficile accesso alle cure

33. Colecistectomia laparoscopica
• Langenbuch 1882 prima colecistectomia
• Muhe 1985 prima laparoscopica
• Mouret

34. Terapia colelitiasi asintomatica
• La colecistectomia, anche laparoscopica o robotica NON è un
intervento esente da complicanze!

35. Quale terapia? Rischi colecistectomia
laparotomica laparoscopica
• Polmonite 1.7 % 0.2%
• Arresto cardiaco 0.7 % 0.1%
• Infezione della ferita 7.6% 1%
• Infezione delle vie urinarie 1.5% 0.5%
• Embolia polmonare 1% 0.2%
• Insufficienza renale 0.9% 0.1%
• Necessità di reintervento 3.3% 0.8%
• Mortalità 0.8% 0.1%

36. Quale terapia? Rischi colecistectomia
• Dimissione verso lunga degenza 5.4% 0.6%
• Lesione delle vie biliari 0.5% 0.5%
• Ritenzione di calcoli in coledoco da 4 a 40%
• Complicanze per intervento eseguito in gravidanza morte 4%

37. Terapia colica biliare
• Ketorolac o Ibuprofen (FANS)
• Meperidina (narcotici)
• Antispastici
• Digiuno (evita secrezione colecistokinina e contrazione)

38. Colelitiasi sintomatica
• Una o più coliche
• NON dispepsia epigastralgia nausea (diagnosi differenziale)

39. Colelitiasi sintomatica
• Colecistectomia laparoscopica ( EV conversione laparotomica) o
robotica (?)
• Terapia medica ? UDCA poco efficace, frequenti recidive e
complicanze durante la terapia
• Dieta: poco efficace (evitare uova formaggi grassi fritti…..)

40. E nelle
complicanze?
Colecistite
acuta
Colecistectomia immediata di
scelta se rischio operatorio
accettabile
Colecistectomia differita e
antibiotico terapia
Colecistostomia nel paziente
fragile che non risponde a
terapia medica

41. Tokyo

42. E nelle
complicanze?
Coledocolitiasi
Bonifica della via biliare
Preoperatoria (ERCP) e successiva
colecistectomia
Contestuale (Rendez vous)
Postoperatoria (ERCP) dopo
sfinterotomia
Se gia’ colecistectomizzato o paziente
fragile solo ercp

43. E nelle complicanze? Pancreatite acuta
• ERCP precoce e colecistectomia durante il ricovero o a distanza

45. Colelitiasi terapia
• Evitare colecistectomie inutili e con rischi non trascurabili
L'intervento di colecistectomia per
via laparoscopica se da un lato ha
ridotto i tempi di
ospedalizzazione, dall'altro ha
portato ad un vertiginoso
aumento della percentuale di
interventi

46. Colelitiasi terapia
• Evitare terapia ‘medica’ inefficace , potenzialmente dannosa e che
ritarda la terapia efficace nelle forme sintomatiche o complicate

47. Colelitiasi terapia
• Eseguire una colecistectomia precoce nella colecistite acuta…

48. …e nella pancreatite acuta appena
possibile

49. Colelitiasi diagnosi
• Ecografia
• Colangio RMN
• Tac?
Attenzione alla diagnosi differenziale! Patologie gastroduodenali,
coliche, cancro della colecisti

50. Novità
Il verde di indocianina

51. Novità
La colecistectomia in day surgery

52. Novità
Single port ?

53. Novità
Minilaparoscopia

54. Novità
Notes
transvaginale
transgastrica

55. Bufale

56. Conclusioni
Barry Marshall

57. Ma chi è Barry Marshall?
• Mediocre studente di medicina australiano
• ‘trova un progetto di ricerca…’
• Ulcere gastroduodenali
• Helicobacter pylori

60. IL FUTURO
• Genetica?
• Chirurgia ’’mini mini’’ invasiva?
• Antibiotici?

61. Grazie per l’attenzione