Dokumen tersebut merangkum riwayat pasien yang mengalami gangguan kebutuhan nutrisi karena mual dan muntah berulang. Pasien mengeluhkan mual dan muntah 5 kali sehari serta nafsu makan berkurang, dan didiagnosa dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi akibat intake makanan yang kurang. Rencana tindakan mencakup pemberian terapi, kolaborasi dengan tim medis dan gizi, serta bimbingan diet untuk mening
2. 1.keluhan utama
Pasien mengatakan mual,muntah, tidak
nafsu makan.
2.riwayat penyakit sekarang
Pada hari senin tanggal 6 januari 2014
setelah subuh pasien mual,muntah 5x dalam
sehari serta nafsu makannya menurun dan di
bawa ke RSUD SOEDARSONO di rawat di ruang
keperawatan 1 dengan keadaan umum lemah.
TTV :
S :360 C RR :22x/menit
N :84x/menit TD :130/40MmHg
3. 3.riwayat penyakit terdahulu
Sebelumnya pasien pernah menderita
penyakit seperti ini (gastroenteritis) selitar 2
bulan yang lalu dan di rawat di rumah sakit
yang sama(RSUD SOEDARSONO).
4.riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dalam keluarga.
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.data obyektif
k/u : lemah
kesadaran :composmentis
TTV :
S : 360c RR : 22x/menit
N :84x/menit TD :130/40 MmHg
5. IV ANALISA DATA
Data Interpretasi Data masalah
Ds : pasien mengatakan
mual dan muntah 5x dalam
sehari,dan pasien
mengatakan nafsu makannya
menurun.
Do :k/u: lemah
Kesadaran:composmentis
TTv :S:36,20
c
N:92x/menit
RR:22x/menit
TD:130/40 MmHg
bibir mukosa kering
bising usus 35x/menit
mata cowong
muka pucat
terpasng infuse D10 14
Tpm di tangan kiri pasien
mual,muntah
nafsu makan berkurang
input asupan nutrisi
berkurang
tubuh lemas muka pucat
kekurangan kebutuhan
nutrisi
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
6. DIAGNOSA KEPERAWAN
V .Diagnosa keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intake yang kurang ditandai dengan mual muntah
Ds : pasien mengatakan mual,muntah 5x dalam sehari,serta nafsu
makannya menurun.
Do : k/u lemah
Kesadaran: composmentis
TTV :S : 36,20C
N :92x/menit
RR :22x/menit
TD : 130/40 MmHg
Bibir mukosa kering
Bising usus 35x/menit
Mata cowong,muka pucat,Terpasang infuse D10 14 Tpm di tangan kiri pasien.
7. VI. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
keperawatan
tujuan Rencana
tindakan
rasional
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi yang
berhubungan
dengan
mual,muntah.
Jangka pendek
-setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan keadaan
umum
membaik,mual,muntahnya
berkurang dan nafsu
makanya lebih meningkat.
Jangka panjang
-setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2x24 jam
diharapkan kebutuhan
nutrisi dapat terpenuhi
,mual,muntahnya
hilang,nafsu makannya
meningkat,k/u
membaik,wajah lebih
segar,ttv normal kembali
KH: Pasien tidak mual
dan muntah lagi.
Nafsu makannya
meningkat,
k/u baik
wajah lebih segar
ttv nya normal kembali
S :36,50
C-37,50
C
N :70-80x/menit
RR :16-20x/menit
TD :120-90MmHg
1.lakukan
hubungan
terapeutik
dengan pasien
dan keluarga
pasien
2.anjurkan
untuk tidak
makan-
makanan yang
mengandung
asam
3.anjurkan
untuk makan
sedikt tapi
sering
4.anjurkan
pasien untuk
makan-
makanan
dalam keadaan
hangat
5.lakukan
kolaborasi ttv
6.lakukan
kolabrasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
terapi
7.lakukan
kolaborasi
dengan tim
gizi
1.membina
hubungan sling
percaya antara
pasie,keluarga
pasien dngan
petugas
kesehatan
2.menghindari
terjadinnya
mual,muntah
3.mencegah
terjadinnya mual
muntah
4.meningkatkan
nafsu makan dan
menghindari
terjadinnya mual
muntah
5.mengetahui
perkembangan
kondisi pasien
6.memercepat
proses
penyembuhan
7.menentukan
diet yang tepat