2. Definisi
"suatu kesalahan dalam proses
pengobatan yang masih berada
dalam pengawasan dan tanggung
jawab profesi kesehatan, pasien
atau konsumen, dan seharusnya
dapat dicegah."
National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and
Prevention
“Setiap kejadian yang dapat dicegah, yang
dapat menyebabkan penggunaan obat tidak
tepat (membahayakan pasien), saat
pengobatan berada dalam kendali profesional
perawatan kesehatan, pasien, atau
konsumen.”
3. Tenaga Profesional kesehatan
• kurangnya pelatihan tentang terapi
• kurangnya pengatahuan dan pengalaman
• kurangnya pengatahuan tentang pasien
• kurangnya pengetahuan/persepsi tentang risiko
• kelebihan beban kerja atau kelelahan bagi tenaga
profes
s
ional kesehatan
• adanya masalah emosional dan fisik
Faktor-faktor yang mempengaruhi Medication
errors
Pasien
• karakteristik pasien(contoh., keterbatasan personal,
budaya dan language)
• kompleksitas kasusklinis,termasuk multiple penykit,
polifarmacy dan pengobatan risiko tinggi
Lingkungan Kerja
• beban kerja dan tekanan waktu
• minimnya standar prosedur dan protocol kerja
• kurangnya sumber dana
• masalah dengan kondisi fisik lingkungan kerja
(contoh, pencahayaan, temperatur dan ventilasi)
• minimnya komunikasi diantara tenaga kesehatan dan
pasien
Obat
• Penamaan Obat
• Labellingdan packaging
5. Secara umum Medication error terdiri dari:
1. Kesalahan Peresepan (prescribing error)
Hal-hal yang sering terjadi prescribing error dari beberapa jurnal adalah
penulisan resep yang sulit dibaca dibagian nama obat, satuan numerik obat
yang digunakan, bentuk sediaan yang dimaksud, tidak ada dosis sediaan, tidak
ada umur pasien, tidak ada nama dokter, tidak ada SIP dokter, tidak ada tanggal
pemberian
6. Secara umum Medication error terdiri dari:
2. Kesalahan Penerjemahan Resep (transcribing erorr)
Berdasarkan studi dokumentasi dari hasil laporan incident pada tahap prescribing dimana
setelah resep di terima oleh unit farmasi rawat inap maka proses error yang terjadi adalah
pada saat staf farmasi melakukan pembacaan resep dari prescriber (proses transcribing)
Tipe-tipe trascribing errors antara lain :
(a) Kelalaian, misalnya ketika obat diresepkan namun tidak diberikan.
(b) Kesalahan interval, misalnya ketika dosis yang diperintahkan tidak pada waktu yang tepat.
(c) Obat alternatif, misalnya pengobatan diganti oleh apoteker tanpa sepengetahuan dokter.
(d) Kesalahan dosis, misalnya pada resep 0.125 mg menjadi 0.25 mg pada salinan.
(e) Kesalahan rute, misalnya pada resep Ofloxacin tablet menjadi Ofloxacin I.V.
(f) Kesalahan informasi detail pasien, meliputi nama, umur, gender, registrasi yang tidak
ditulis atau salah ditulis pada lembar salinan.
7. Secara umum Medication error terdiri dari:
3. Kesalahan Menyiapkan dan Meracik Obat (dispensing erorr)
Jenis kasus dispensing error yang terjadi pada layanan farmasi adalah salah
obat, salah kekuatan obat, dan salah kuantitas. Salah obat adalah
jenis error paling umum dari dispensing error pada pelayanan farmasi,
sementara error lain adalah kekeliruan kekuatan obat (wrong medicine), dosis
(wrong drug strength), dan jumlah obat (wrong quantity)
Faktor-faktor yang berkaitan dengan dispensing errors adalah beban pekerjaan
tinggi, jumlah staf yang kurang, obat LASA, kemasan yang mirip, sistem
penyimpanan obat LASA dan gangguan lingkungan antara lain distraksi,
interupsi.
8. Secara umum Medication error terdiri dari:
4. Kesalahan Penyerahan Obat Kepada Pasien (administration error)
Kesalahan administrasi pengobatan didefinisikan sebagai perbedaan antara apa yang diterima
oleh pasien atau yang seharusnya diterima pasien dengan apa yang di maksudkan oleh penulis
resep.
Jenis administration erorr yang terjadi pada saat pelayanan farmasi adalah kesalahan waktu
pemberian obat, kesalahan teknik pemberian obat, dan obat tertukar pada pasien yang
namanya sama (right drug for wrong patient). Salah satu contoh administration erorr, misalnya
obat diberikan informasi diminum sesudah makan yang seharusnya sebelum makan atau yang
seharusnya siang atau malam diberikan pagi hari.
Faktor penyebab fase administration meliputi beban kerja yaitu rasio antara beban kerja dan
SDM tidak seimbang, gangguan bekerja yaitu terganggu dengan dering telepon, edukasi yaitu
tidak tepat waktu pemberian obat, kondisi lingkungan yaitu jarak unit farmasi tidak
memudahkan tenaga kesehatan dalam pemberian obat dan komunikasi yaitu kurangnya
komunikasi tenaga kesehatan dan pasien dalam penggunaan obat.
9. Klasifikasi kesalahan resep
• Kesalahan administrasi dan prosedural
• umum (mis. Keterbacaan)
• data pasien (misalnya campur aduk pasien)
• data lingkungan dan data pemberi resep
• nama obat
• bentuk sediaan dan cara pemberian
• Kesalahan dosis
• kekuatan
• frekuensi
• dosisterlalu tinggi / rendah
• tidak ada dosismaksimum pada resep "saat dibutuhkan"
• lamanya terapi
• petunjuk penggunaan
Kesalahan terapeutik
• • indikasi
• kontra-indikasi
• pemantauan
• interaksi obat-obat
• monoterapi yang salah
• Terapi duplikasi (pseudo)
10. Klasifikasi kesalahan
pengeluaran obat
a. untuk pasien yang salah atau untuk
bangsal yang salah
obat yang salah
b. bentuk sediaan yang salah
c. Kekuatan dosisyang salah
d. waktu yang tidak tepat
Klasifikasi kesalahan
administrasi
• • kelalaian (obat tidak diberikan)
• tidak dipesan
• persiapan yang salah
• bentuk s
ediaan yang salah
• rute administrasi yang salah
• teknik administrasi yang salah
• Dosisyang salah
• waktu salah (setidaknya 60 menit lebih awal / terlambat)
• kepatuhan / kepatuhan
11. Di bawah ini adalah saran untuk
peresepan yang lebih aman:
1. Pastikan pasien benar dengan menggunakan minimal 2 tanda pengenal pasien
pada resep (mis., Nama lengkap, tanggal lahir, atau alamat).
2. Tinjau resep dengan pasien atau pengasuh pasien.
3. Jika pasien anak, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien dan berat
badan terbaru.
4. Jika pasien geriatri, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien.
12. Mencegah kebingungan nama obat:
1. Gunakan huruf TALLman (mis., BuPROPion, busPIRone, predniSONE,
prednisolONE).
2. Hindari nama obat yang disingkat (misalnya, MS04, MgS04, MS, HCT, 6MP,
MTX), karena dapat disalahartikan dan menyebabkan kesalahan.
3. Hindari nama kimiawi seperti 6-mercaptopurine atau 6-thioguanine, karena
overdosis enam kali lipat telah diberikan jika tidak dikenali sebagai nama
kimia. Nama yang tepat untuk obat ini adalah mercaptopurine atau
thioguanine.
13. Mencegah kebingungan nama obat:
4. Berhati-hatilah saat meresepkan obat yang terlihat atau terdengar serupa
(misalnya, obat yang mirip, terdengar mirip).
Contoh umum termasuk: Celebrex® vS Celexa®, hydroxyzine vs hydralazine, Zyprexa® vs ZyrteC®.
5. Hindari singkatan yang berbahaya dan rawan kesalahan (misalnya, terlepas
dari jenis huruf besar / kecil: U, I U, 00,000,µg, cc, @).Jangan gunakan sistem
atau simbol apotek. Selain itu, singkatan pesan teks (misalnya, “PCT") tidak
boleh digunakan.
6. Selalu gunakan nol di depan untuk angka kurang dari 1 (0,5mg benar dan ,5
mg salah) dan jangan pernah menggunakan nol di belakang untuk bilangan
bulat (2 mg benar dan 2,0 mg salah).
7. Selalu gunakan spasi antara angka dan satuannya karena lebih mudah dibaca.
Tidak boleh ada titik setelah singkatan mg atau mL (10 mg benar dan 10mg
salah).
14. Mencegah kebingungan nama obat:
8. Untuk dosis yang lebih besar dari 1.000 unit dosis, gunakan titik yang ditempatkan dengan
benar untuk mencegah kesalahan 10 kali lipat (1.000.000 unit benar dan 1000000 unit
salah).
9. Jangan meresepkan dosis obat menurut jenis wadah tempat obat tersedia (misalnya, jangan
meresepkan "1 amp", "2 vial", dll).
10. Jangan menuliskan perintah yang tidak jelas atau ambigu yang berpotensi disalahartikan
oleh penyedia layanan kesehatan lain.
Contoh perintah samar yang harus dihindari:
"Lanjutkan pengobatan pra-op", "berikan obat sesuai protokol", atau "lanjutkan
pengobatan rumahan".
Tinjau setiap resep dengan pasien (atau pengasuh pasien) termasuk nama obat, indikasi, dan
petunjuk penggunaannya.
Lakukan tindakan pencegahan ekstra saat meresepkan obat siaga tinggi (obat yang dapat
menyebabkan cedera signifikan pada pasien jika salah diresepkan). Contoh umum obat ini meliputi:
Antikoagulan, kemoterapi, insulin, opiat, dan sedatif
15. Apoteker dan pencegahan kesalahan
pengobatan
• • Partisipasi dalam pemantauan terapi obat
• Partisipasi dalam pemilihan terapi obat yang tepat
• Menjalin kontak dengan perawat dan dokter
• Pertahankan profil pengobatan
• Partisipasi dalam pengadaan, distribusi dan penyimpanan obat di apotek dan di
tingkat bangsal
• Periksa perhitungan
• Konfirmasikan perintah/resep yang membingungkan
• Panduan penyimpanan: hindari menyimpan obat yang mirip satu sama lain,
penggunaan wadah dan label untuk mengurangi risiko obat yang membingungkan
• Sistem dokumentasi untuk melacak pengeluaran obat
16. Mengelola kesalahan pengobatan
1. Klasifikasi kesalahan pengobatan
2. Penentuan penyebab
3. Didokumentasikan dan dilaporkan
4. Tindakan korektif diidentifikasi dan didokumentasikan
5. Terapi suportif untuk pasien
6. Program peningkatan kualitas dan sosialisasi tindakan korektif.
17. Klasifikasi kesalahan pengobatan
berdasarkan tingkat keparahan
• A : Telah terjadi kesalahan, tetapi obat tidak
sampai ke pasien
B : Telah terjadi kesalahan, dan obat s
ampai ke
pasien, tetapi tidak ada kerusakan yang terjadi
B1: obat tidak diberikan
B2 : obat diberikan tetapi tidak membahayakan
C : Sebuah kesalahan telah dibuat yang
menghasilkan peningkatan frekuensi
pemantauan, tetapi tidak ada kerusakan yang
dilakukan
• D : Telah terjadi kesalahan, dan kerusakan telah
terjadi
D1 : kerusakan sementara yang membutuhkan
perawatan
D2 : kerusakan sementara yang mengakibatkan
bertambahnya lama tinggal di rumah sakit
D3 : kerusakan permanen
D4 : pasien hampir mati
E : Telah terjadi kesalahan yang mengakibatkan
kematian pasien
18. Look a like Sound a like (obat-obat dengan rupa atau kemasan
mirip)– LASA (obat-obat dengan rupa dan nama mirip)
Mefinter (asam mefenamat) vs Metifer (mecobalamin),
Leschol (fluvastatin) vs Lesichol (lesitin, vitamin),
Proza (ekstrak echinacea, vit C, Zn) vs Prozac (fluoxetine).
