P4. Medication error.pdf

1. T I M D O S E N

2. CAPAIAN PEMBELAJARAN
• Mampu menjelaskan dan mengidentifikasi kejadian medication error
BAHAN KAJIAN
- Definisi
- Kategori medication error
- Obat LASA

3. Definisi
"kegagalan yang tidak diinginkan
dalam proses perawatan obat yang
mengarah pada, atau berpotensi
menyebabkan, membahayakan
pasien"
“Setiap kejadian yang dapat dicegah, yang
dapat menyebabkan penggunaan obat tidak
tepat (membahayakan pasien), saat
pengobatan berada dalam kendali profesional
perawatan kesehatan, pasien, atau
konsumen.”
National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and
Prevention
WHO

4. Fefinisi (FDA)
Faktor yang berhubungan dengan pasien:
• Karakteristik pasien (misalnya, kepribadian,
melek huruf, dan hambatan bahasa)
• Kompleksitas kasus klinis, termasuk
berbagai kondisi kesehatan, polifarmasi, dan
pengobatan berisiko tinggi.
Faktor yang terkait dengan profesional perawatan
kesehatan:
• • Kurangnya pelatihan terapeutik
• Pengetahuan dan pengalaman yang tidak memadai
• Pengetahuan pasien yang tidak memadai
• Persepsi risiko yang tidak memadai
• Para profesional perawatan kesehatan yang terlalu
banyak beban kerja atau kelelahan
• Masalah kesehatan fisik dan emosional
• Komunikasi yang buruk antara profesional
perawatan kesehatan dan dengan pasien.

5. • praktik profesional
• produk perawatan kesehatan
• Prosedur
• Sistem pelayanan kesehatan
• Peresepan
• komunikasi pesanan
• pelabelan produk
• Pengemasan
• tata nama
• Peracikan
• Pengeluaran
• Distribus
• administrasi
• Pendidikan
• Pemantauan
• penggunaan
Penyebab
medication error
• Prescribing error
• Dispensing error
• Medicine preparation error
• Administration error
• Monitoring error
Klasifikasi
Contoh
• Peresepan
• komunikasi pesanan
• pelabelan produk
• Pengemasan
• tata nama
• Peracikan
• Pengeluaran
• Distribusi
• administrasi
• Pendidikan
• Pemantauan
• penggunaan

6. Kategori medication errors

7. Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan peresepan: Pemilihan obat yang salah (berdasarkan indikasi,
kontraindikasi, alergi yang diketahui, terapi obat yang ada, atau faktor lain),
dosis, bentuk sediaan, kuantitas, rute, konsentrasi, tingkat pemberian, atau
petunjuk penggunaan produk obat yang dipesan atau diizinkan oleh dokter
(atau pemberi resep sah lainnya); resep atau perintah pengobatan yang tidak
terbaca yang menyebabkan kesalahan yang mencapai pasien
Kategori ini mungkin tidak saling eksklusif karena sifat kesalahan pengobatan
multidisiplin dan multifaktorial.

8. Jenis Kesalahan Obat
2. Kesalahan penghilangan: Kegagalan untuk memberikan dosis yang
diperintahkan kepada pasien sebelum dosis berikutnya yang dijadwalkan
Mengasumsikan tidak ada kesalahan resep. Yang dikecualikan adalah
(1) penolakan pasien untuk minum obat atau
(2) keputusan untuk tidak memberikan dosis karena adanya. Jika penjelasan
untuk kelalaian terlihat jelas (misalnya, pasien berada jauh dari unit perawatan
untuk tes atau obat tidak tersedia), alasan itu harus didokumentasikan

9. Jenis Kesalahan Obat
3. Kesalahan waktu; Pemberian obat di luar interval waktu yang telah ditentukan
dari waktu administrasi yang dijadwalkan (interval ini harus ditetapkan oleh
masing-masing fasilitas perawatan kesehatan)
4. Kesalahan obat yang tidak legal (off label); Pemberian obat-obatan tidak
diizinkan oleh resep resmi untuk pasien
Ini akan mencakup, misalnya, obat yang salah, dosis yang diberikan kepada
pasien yang salah, obat yang tidak dipesan, dan dosis yang diberikan di luar
pedoman atau protokol klinis yang ditetapkan

10. Jenis Kesalahan Obat
5. Kesalahan dosis; Pemberian dosis yang lebih besar dari atau kurang dari
jumlah yang diperintahkan oleh pemberi resep atau pemberian dosis ganda
kepada pasien (yaitu, satu atau lebih unit dosis selain yang dipesan)
Dikecualikan adalah
(1) penyimpangan yang diijinkan berdasarkan rentang yang telah ditetapkan yang
ditetapkan oleh organisasi perawatan kesehatan individu dengan pertimbangan alat
pengukur yang secara rutin diberikan kepada mereka yang memberikan obat kepada
pasien (misalnya, tidak memberikan dosis berdasarkan suhu yang diukur pasien atau
tingkat glukosa darah) atau faktor-faktor lain seperti konversi dosis yang dinyatakan
dalam sistem apotek ke sistem metrik dan
(2) (2) bentuk sediaan topikal yang perintah pengobatannya tidak dinyatakan secara
kuantitatif.

11. Jenis Kesalahan Obat
6. Kesalahan bentuk sediaan; Pemberian produk obat dalam bentuk sediaan
berbeda dari yang diperintahkan oleh pemberi resep
7. Kesalahan penyiapan obat; Produk obat diformulasikan dengan tidak benar
sebelum pemberian
Ini termasuk, misalnya, pengenceran atau rekonstitusi yang salah, pencampuran
obat yang secara fisik atau kimiawi tidak sesuai, dan kemasan produk yang tidak
memadai
Pengecualian akan diterima protokol (ditetapkan oleh komite farmasi dan terapeutik atau
yang setara) yang mengizinkan apoteker untuk memberikan bentuk sediaan alternatif
untuk pasien dengan kebutuhan khusus (misalnya, formulasi cairan untuk pasien dengan
tabung nasogastrik atau mereka yang mengalami kesulitan menelan).

12. Jenis Kesalahan Obat
8. Kesalahan teknik pemberian : Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak
tepat dalam pemberian obat
9. Obat yang kadaluarsa; Pemberian obat yang telah kadaluwarsa atau yang
integritas bentuk sediaan fisik atau kimianya telah dikompromikan
Ini akan mencakup dosis yang diberikan:
(1) melalui rute yang salah (berbeda dari rute yang ditentukan),
(2) melalui rute yang benar tetapi di tempat yang salah (misalnya, mata kiri alih-alih
kanan), dan
(3) (3) pada tingkat administrasi/pemberian yang salah
Ini termasuk, misalnya, pemberian obat kadaluwarsa dan obat yang tidak
disimpan dengan benar

13. Jenis Kesalahan Obat
10. Kesalahan pemantauan; Kegagalan untuk meninjau rejimen yang ditentukan
untuk kesesuaian dan deteksi masalah, atau kegagalan menggunakan data
klinis atau laboratorium yang sesuai untuk penilaian yang memadai dari
respons pasien terhadap terapi yang diresepkan
11. Kesalahan kepatuhan; Perilaku pasien yang tidak tepat terkait kepatuhan
terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan
12. Kesalahan pengobatan lainnya; Setiap kesalahan pengobatan yang tidak
termasuk dalam salah satu kategori yang didefinisikan ulang di atas
Originally published in ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm
1993;50:305 -314. © 1993, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. All rights reserved

14. Klasifikasi kesalahan resep
• Kesalahan administrasi dan prosedural
• umum (mis. Keterbacaan)
• data pasien (misalnya campur aduk pasien)
• data lingkungan dan data pemberi resep
• nama obat
• bentuk sediaan dan cara pemberian
• Kesalahan dosis
• kekuatan
• frekuensi
• dosis terlalu tinggi / rendah
• tidak ada dosis maksimum pada resep "saat dibutuhkan"
• lamanya terapi
• petunjuk penggunaan
Kesalahan terapeutik
• • indikasi
• kontra-indikasi
• pemantauan
• interaksi obat-obat
• monoterapi yang salah
• Terapi duplikasi (pseudo)

15. Klasifikasi kesalahan
pengeluaran obat
a. untuk pasien yang salah atau untuk
bangsal yang salah
obat yang salah
b. bentuk sediaan yang salah
c. Kekuatan dosis yang salah
d. waktu yang tidak tepat
Klasifikasi kesalahan
administrasi
• • kelalaian (obat tidak diberikan)
• tidak dipesan
• persiapan yang salah
• bentuk sediaan yang salah
• rute administrasi yang salah
• teknik administrasi yang salah
• Dosis yang salah
• waktu salah (setidaknya 60 menit lebih awal / terlambat)
• kepatuhan / kepatuhan

16. Di bawah ini adalah saran untuk
peresepan yang lebih aman:
1. Pastikan pasien benar dengan menggunakan minimal 2 tanda pengenal pasien
pada resep (mis., Nama lengkap, tanggal lahir, atau alamat).
2. Tinjau resep dengan pasien atau pengasuh pasien.
3. Jika pasien anak, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien dan berat
badan terbaru.
4. Jika pasien geriatri, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien.

17. Mencegah kebingungan nama obat:
1. Gunakan huruf TALLman (mis., BuPROPion, busPIRone, predniSONE,
prednisolONE).
2. Hindari nama obat yang disingkat (misalnya, MS04, MgS04, MS, HCT, 6MP,
MTX), karena dapat disalahartikan dan menyebabkan kesalahan.
3. Hindari nama kimiawi seperti 6-mercaptopurine atau 6-thioguanine, karena
overdosis enam kali lipat telah diberikan jika tidak dikenali sebagai nama
kimia. Nama yang tepat untuk obat ini adalah mercaptopurine atau
thioguanine.

18. Mencegah kebingungan nama obat:
4. Berhati-hatilah saat meresepkan obat yang terlihat atau terdengar serupa
(misalnya, obat yang mirip, terdengar mirip).
Contoh umum termasuk: Celebrex® vS Celexa®, hydroxyzine vs hydralazine, Zyprexa® vs ZyrteC®.
5. Hindari singkatan yang berbahaya dan rawan kesalahan (misalnya, terlepas
dari jenis huruf besar / kecil: U, I U, 00, 000, µg, cc, @). Jangan gunakan sistem
atau simbol apotek. Selain itu, singkatan pesan teks (misalnya, “PCT") tidak
boleh digunakan.
6. Selalu gunakan nol di depan untuk angka kurang dari 1 (0,5 mg benar dan ,5
mg salah) dan jangan pernah menggunakan nol di belakang untuk bilangan
bulat (2 mg benar dan 2,0 mg salah).
7. Selalu gunakan spasi antara angka dan satuannya karena lebih mudah dibaca.
Tidak boleh ada titik setelah singkatan mg atau mL (10 mg benar dan 10mg
salah).

19. Mencegah kebingungan nama obat:
8. Untuk dosis yang lebih besar dari 1.000 unit dosis, gunakan titik yang ditempatkan dengan
benar untuk mencegah kesalahan 10 kali lipat (1.000.000 unit benar dan 1000000 unit
salah).
9. Jangan meresepkan dosis obat menurut jenis wadah tempat obat tersedia (misalnya, jangan
meresepkan "1 amp", "2 vial", dll).
10. Jangan menuliskan perintah yang tidak jelas atau ambigu yang berpotensi disalahartikan
oleh penyedia layanan kesehatan lain.
Contoh perintah samar yang harus dihindari:
▪ "Lanjutkan pengobatan pra-op", "berikan obat sesuai protokol", atau "lanjutkan
pengobatan rumahan".
➢ Tinjau setiap resep dengan pasien (atau pengasuh pasien) termasuk nama obat, indikasi, dan
petunjuk penggunaannya.
➢ Lakukan tindakan pencegahan ekstra saat meresepkan obat siaga tinggi (obat yang dapat
menyebabkan cedera signifikan pada pasien jika salah diresepkan). Contoh umum obat ini meliputi:
Antikoagulan, kemoterapi, insulin, opiat, dan sedatif

20. Apoteker dan pencegahan kesalahan
pengobatan
• • Partisipasi dalam pemantauan terapi obat
• Partisipasi dalam pemilihan terapi obat yang tepat
• Menjalin kontak dengan perawat dan dokter
• Pertahankan profil pengobatan
• Partisipasi dalam pengadaan, distribusi dan penyimpanan obat di apotek dan di
tingkat bangsal
• Periksa perhitungan
• Konfirmasikan perintah/resep yang membingungkan
• Panduan penyimpanan: hindari menyimpan obat yang mirip satu sama lain,
penggunaan wadah dan label untuk mengurangi risiko obat yang membingungkan
• Sistem dokumentasi untuk melacak pengeluaran obat

21. Mengelola kesalahan pengobatan
1. Klasifikasi kesalahan pengobatan
2. Penentuan penyebab
3. Didokumentasikan dan dilaporkan
4. Tindakan korektif diidentifikasi dan didokumentasikan
5. Terapi suportif untuk pasien
6. Program peningkatan kualitas dan sosialisasi tindakan korektif.

22. Klasifikasi kesalahan pengobatan
berdasarkan tingkat keparahan
• A : Telah terjadi kesalahan, tetapi obat tidak
sampai ke pasien
B : Telah terjadi kesalahan, dan obat sampai ke
pasien, tetapi tidak ada kerusakan yang terjadi
B1 : obat tidak diberikan
B2 : obat diberikan tetapi tidak membahayakan
C : Sebuah kesalahan telah dibuat yang
menghasilkan peningkatan frekuensi
pemantauan, tetapi tidak ada kerusakan yang
dilakukan
• D : Telah terjadi kesalahan, dan kerusakan telah
terjadi
D1 : kerusakan sementara yang membutuhkan
perawatan
D2 : kerusakan sementara yang mengakibatkan
bertambahnya lama tinggal di rumah sakit
D3 : kerusakan permanen
D4 : pasien hampir mati
E : Telah terjadi kesalahan yang mengakibatkan
kematian pasien

23. Tenaga Profesional kesehatan
• kurangnya pelatihan tentang terapi
• kurangnya pengatahuan dan pengalaman
• kurangnya pengatahuan tentang pasien
• kurangnya pengetahuan/persepsi tentang risiko
• kelebihan beban kerja atau kelelahan bagi tenaga
professional kesehatan
• adanya masalah emosional dan fisik
• minimnya komunikasi diantara tenaga kesehatan dan
pasien
Faktor-faktor yang mempengaruhi Medication
errors
Pasien
• karakteristik pasien(contoh., keterbatasan personal,
budaya dan language)
• kompleksitas kasus klinis, termasuk multiple penykit,
polifarmacy dan pengobatan risiko tinggi
Lingkungan Kerja
• beban kerja dan tekanan waktu
• minimnya standar prosedur dan protocol kerja
• kurangnya sumber dana
• masalah dengan kondisi fisik lingkungan kerja
(contoh, pencahayaan, temperatur dan ventilasi)
Obat
• Penamaan Obat
• Labelling dan packaging

24. Look a like Sound a like (obat-obat dengan rupa atau kemasan
mirip)– LASA (obat-obat dengan rupa dan nama mirip)
Mefinter (asam mefenamat) vs Metifer (mecobalamin),
Leschol (fluvastatin) vs Lesichol (lesitin, vitamin),
Proza (ekstrak echinacea, vit C, Zn) vs Prozac (fluoxetine).

25. Daftar
obat
LASA/
NORUM

26. TALL-MA N LETTERS

27. Pustaka