Presentazione a cura della Dottoressa Nunzia Silvestri - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia

1. The Silver Tsunami:
L’Anziano tra appropriatezza e farmacoeconomia
XII Congresso Nazionale FIMeG
Roma, 8-9-10 Febbraio 2018
La nutrizione nel paziente con
piaghe da decubito
Dott.ssa Nunzia Silvestri
Ospedale del Mare - ASL Napoli 1 Centro

2. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO

3. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO
UWL, undernutrition, PEM and dehydration are
know risk factors for pressure ulcer development
Pinchofsky; Lyder 2001; Dimant 1999; CMS F314 2004
Low BMI, reduced food intake and impaired
ability to eat independently are also risk factors
for pressure ulcer
Horn 2004; CMS 2008; Gilmore et al, 1995
Malnutrition and/or weight loss correlated with a
fourfold higher risk of development of pressure
ulcer
(Fry 2010 )

4. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO
Malnutrition has been implicated in the
development of pressure ulcers
Thomas, 2001; Banks et al. 2010
Malnutrition has been implicated in the impaired
healing of chronic pressure ulcers
Stratton et al. 2003; Harris and Fraser 2004
Malnutritionis a reversible risk factor for pressure
ulcer development
EPUAP-NPUAP 2014

5. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO
Effettuare uno screening
dello stato nutrizionale per
ogni soggetto a rischio o
con ulcere da pressione
(Forza dell'evidenza = C;
Forza Raccomandazione = )
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014

6. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO
1. Al momento del ricovero
in una struttura sanitaria
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014

7. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO
1. a
2. Ad ogni cambiamento
significativo delle
condizioni cliniche
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014

8. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO
III STADIO
IV STADIO
1. a
2. Ad
3. Quando non si osserva
alcun progresso verso la
riparazione delle ulcere
da pressione
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014

9. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
MALNUTRIZIONE
White J, J Acc Nutr Diet 2012: 112:730-730
≥ 2 DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE:
 Insufficiente intake di carboidrati
 Perdita di peso
 Perdita di massa muscolare
 Perdita del grasso sottocutaneo
 Accumulo di liquidi localizzato o generalizzato che può mascherare
la perdita di peso
 Diminuzione dello stato funzionale valutato con l’hand grip
Malnutrition Continuum SEVERONON SEVERO

10. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
MALNUTRIZIONE
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014
Usare uno strumento di screening nutrizionale valido ed
affidabile per determinare il rischio nutrizionale
(Forza dell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = )
MALNUTRITION
SCREENING TOOL
(MST)
Validato in soggetti in
setting assistenziali per
acuti ed ambulatoriali
(Ferguson, M et al. Nutrition 1999
15; 458-464)

11. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
MALNUTRIZIONE
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014
Usare uno strumento di screening nutrizionale valido ed
affidabile per determinare il rischio nutrizionale
(Forza dell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = )
MINI NUTRITIONAL
ASSESSMENT (MNA)
Validato in soggetti
con ulcere da
pressione
(Paudla 2012)

12. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
MALNUTRIZIONE
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014
Usare uno strumento di screening nutrizionale valido ed
affidabile per determinare il rischio nutrizionale
(Forza dell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = )
MALNUTRITION
UNIVERSAL
SCREENING TOOL
(MUST)
Validato in soggetti
anziani in setting
assistenziali per acuti
(BAPEN2008)

13. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Ministeri della Salute: Linee di indirizzo per la ristorazione ospedaliera ed assistenziale, 2009
• 4-10% di coloro che vivono a domicilio
• 20% dei residenti in RSA
• 40% dei ricoverati in ospedale
• 70% dei ricoverati in lungodegenza
Circa il 42% degli anziani al momento del ricovero in
ospedale risulta malnutrito contro il 18% di tutti gli altri

14. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
PIAGHE DA DECUBITO
I STADIO
II STADIO III STADIO
IV STADIO

15. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
GUARIGIONE DELLE LESIONI
STEADY STATE
COAGULAZIONE E
INFIAMMAZIONE
RIGENERAZIONE
TISSUTALE
RIMODELLAMENTO
TISSUTALE
MACROFAGO
RESIDENTE
MONOCITA
CCR2
MONOCITA
CX3CR1
TNFα
iNOS
Il-1β
Ym1
Arg-1
IL-10
IGF-1
MMP1
MMP2
MMP7
MMP10
MMP12
danno
tissutale

16. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
GUARIGIONE DELLE LESIONI
COAGULAZIONE ED INFIAMMAZIONE
0-4 GIORNI DOPO LA LESIONE TISSUTALE
CHERATINOCITACHERATINOCITA
ATTIVATO
MEMBRANA BASALE
FIBROBLASTO
VASO SANGUIGNO
MACROFAGO
MONOCITA
ECM
NEUTROFILO
MACROFAGO
RESIDENTE
Ca++
Ca++
Ca++
NADPH oss
NADPH oss
NADPH oss

17. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
GUARIGIONE DELLE LESIONI
FORMAZIONE TISSUTALE
5-10 DOPO LA LESIONE TISSUTALE
risoluzione
infiammazione
ornitina
arginina
prolina
idrossiprolina
ARGINASI

18. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
GUARIGIONE DELLE LESIONI
SETTIMANE/MESI DOPO LA LESIONE TISSUTALE
RIMODELLAMENTO TISSUTALE

19. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
GUARIGIONE PIAGHE DA DECUBITO
Crosstalk cellulare
Assenza migrazione
Formazione
di biofilm
Colonizzazione
batterica
Macrofagi
Neutrofili
Collagene
Fibroblasti
Cheratinociti
FIBROSI
INFIAMMAZIONE
PROLIFERAZIONE
EPIDERMIDE

20. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NECESSITÀ NUTRIZIONALI

21. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NECESSITÀ NUTRIZIONALI
Redistribuzione dei substarti
metabolici dalla periferia al centro
come base del processo adattativo
della guarigione delle lesioni nei
pazienti con lesioni da trauma
Cuthbertson 1930

22. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NECESSITÀ NUTRIZIONALI
STATO DI MALNUTRIZIONE PROTEICA ENERGETICA
(PEM)
Riduzione BMI o perdita di peso non intenzionale (5% o più)
Perdita del grasso sottocutaneo e/o atrofia muscolare

23. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
MALNUTRIZIONE PROTEICA ENERGETICA
No PEM
Mild PEM (90-70%)
Moderate PEM (70-60%)
Severe PEM (<60%)
MARASMA KWASHIORKORKWASHIORKOR MARASMICO

24. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
NECESSITÀ NUTRIZIONALI
Perdita di massa
magra (%)
Complicanze Mortalità associata
(%)
10
Alterazioni immunitarie, aumento di
infezioni
10
20
Rallentamento guarigioni, infezioni,
debolezza
20
30
Ulcere da pressione, nessuna guarigione,
polmonite
50
40 Morte, spesso per polmonite 100
Demling Rh. Adv Skin Wound Care 2000

25. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
INTAKE ENERGETICO
30-35 Kcal/Kg peso corporeo per gli adulti a rischio per ulcere da
pressione e che sono a rischio di malnutrizione
30-35 Kcal/Kg peso corporeo per gli adulti con ulcere da pressione e che
sono a rischio di malnutrizione
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014
Modifiche dell’intake di energia in base alle variazioni del peso o
all’obesità
Considerare un supporto nutrizionale quando l’intake è inadeguato

26. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
PROTEINE
1.25-1.5 g/kg/die di peso corporeo per gli adulti a rischio per ulcere da
pressione e che sono a rischio di malnutrizione
1.25-1.5 g/kg/die di peso corporeo per gli adulti con ulcere da pressione e
che sono a rischio di malnutrizione
Assicurare supplementazione di calorie, proteine in aggiunta alla dieta
usuale per adulti con rischio di malnutrizione e ulcere da pressione, se le
richieste nutrizionali non sono raggiunte con la dieta
NPUAP/EPUAP/PPPIA: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Guidelines-2014

27. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
PROTEINE
- fase acuta dello stress
- stimola la sintesi di collagene
- effetti sul sistema immunitario
- fase acuta dello stress

28. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
VITAMINE
60-200 mg/die
-angiogenesi
-stimola la sintesi di collagene
-effetti sul sistema immunitario
-assorbimento di ferro
700-3000 UI/die
-stimola la sintesi di collagene
-risposta infiammatoria
-antiossidante

29. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
MINERALI
15 mg/die 8 mg/die

30. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
FLUIDI
30-35 ml/kg/die con un minimo di 1500 ml oppure 6-8 bicchieri/die

31. Roma 8-9-10 Febbraio 2018 XII Congresso Nazionale FIMeG
CONCLUSIONI
 Screening nutrizionale
 Identificare il pz a rischio malnutrizione
 Identificare il pz a rischio lesioni da pressione
 Prescrivere dieta come da raccomandazioni
 Integrare dei nutrienti qualora la dieta non sia sufficiente o il paziente
non sia in grado di assumere tutto quanto prescritto