La chirurgia bariatrica come chirurgia metabolica: l'arma più imporatnte di cui disponiamo oggi per il trattamento, molto spesso definitivo, del diabete di tipo II

1. Chirurgia Bariatrica e Diabete tipo II
Un nuovo paradigma per il trattamento
dei disordini del metabolismo
Dr. Salvatore Cuccomarino
Chirurgia Generale, Laparoscopica e Metabolica

3. Obesità: i fatti
L’obesità è una malattia cronica grave e
ingravescente, correlata a numerosi
fattori:
o genetici
o psicologici
o ambientali

4. Obesità: i fatti
“La genetica carica la pistola – l’ambiente preme il grilletto”
George Bray, 1996

5. Trattamento dell’Obesità: Fatti
Il trattamento medico – dietetico è
generalmente inefficace negli individui con
un BMI >35
In questi pazienti, l’unica terapia efficace è
quella chirurgica (1991 NIH consensus)

6. Co-morbilità correlate all’Obesità
Co-Morbilità:
Diabete
Ipertensione
Iperlipidemia
Cardiopatie
Pneumopatie
o Apnee del sonno
Artrite
Depressione
Incontinenza da Stress
Irregolarità Mestruali
%
- 14–20%
- 25–55%
- 35–53%
- 10–15%
- 10–20%
- 20–25%
- 70–90%
- 50%
- 50%

7. Obesità e Tumori
Tumori comunemente associati all’obesità:
o Esofago
o Mammella
oUtero
o Ovaio
o Prostata
o Colon
oCollo dell’utero

8. Obesità e Mortalità

9. Obesità e Rischio di Mortalità
Body Mass Index (BMI)
Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.
2.5
2.0
1.5
1.0
0
20 25 30 35 40
Mortality
Ratio
Moderato
Molto
basso Basso Moderato Alto
Molto
Alto

10. Aspettativa di vita

11. BMI (Body Mass Index)
Peso / (Altezza in m)2
o 20-25 normale
o 25-30 sovrappeso
o30-40 obeso
o >40 obesità grave
o >50 obesità estrema

12. Costi Sociali dell’Obesità
 «L'obesità ha lo stesso impatto sociale del fumo
in termini di patogenicità e di costi per la salute
pubblica»
 «Circa un quarto degli adulti, ed un quinto dei
ragazzi in età scolare, sono obesi»
 «Il costo sanitario per anno dell'obesità si aggira
intorno agli 11,5 miliardi di euro»
(Simon Stevens, Direttore Generale NHS)

13. Candidati alla Chirurgia
Età: 18-70
BMI >40
BMI 35 - 39 con patologie associate, quali:
oDiabete
o Ipertensione
o Iperlipidemia
o Cardiopatie
o Pneumopatie
o Artrite
o Depressione

14. Bypass Gastrico e Sleeve Gastrectomy
Scott W R , and Batterham R L Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol 2011;301:R15-R27

15. Obesità e T2DM: i numeri in Italia
• Il 4,9% della popolazione assistita dal SSN è diabetica (3.000.000 italiani);
650.000 sono residenti nel Nord-Ovest (ISTAT 2010)
• 91,9% T2DM (Annali di Diabetologia AMD 2010)
• 1.000.000 italiani sono diabetici senza saperlo (AMD-Associazione Medici Diabetologi e SID-
Società Italiana di Diabetologia)
• Nel 2025 sarà diabetico circa 1 italiano su 10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, IDF-
International Diabetes Federation)
• Il 20% ha meno di 55 anni (Annali di Diabetologia AMD 2010)
• Una persona con diabete costa annualmente al SSN in media 2.589 euro;
risorse assorbite =15% dei costi sanitari totali (Osservatorio Arno Diabete; Consorzio
Interuniversitario Cineca, 2007)
I due terzi delle persone con diabete di tipo 2 sono obesi
e solo meno del 20% risulta normopeso.
Il 26,7% dei ragazzi tra 6 e 17 anni è sovrappeso o obeso
Nel 2009, 26.760 decessi hanno avuto come causa
principale il diabete

16. IL DIABETE IN ITALIA
NUMERO ASSOLUTO PER RIPARTIZIONE
GEOGRAFICA. Anno 2011, valori in migliaia

17. Diabete e Obesità in Piemonte
o Circa il 40% della popolazione risulta
essere sovrappeso / obesa
o Il 6% è diabetico (il doppio della
popolazione normale)
o Il 13% dei diabetici è obeso
o I pazienti iscritti al registro Regionale
diabetici sono circa 180.000; di questi,
oltre 23.000 sono obesi

18. Risoluzione delle UN
“Nel mondo, 240 milioni di persone sono affette da diabete.
Saranno 380 milioni nel 2025”
“Il diabete uccide una persona ogni 10 secondi”

19. T2DM: i rischi…..

20. Importanza della Perdita di Peso
 Aumento della sensibilità all’insulina
 Diminuzione dell’insulino-resistenza
 Protezione della funzione delle cellule  del
pancreas
Kahn et al. Nature.2006;444:840

21. Effetti della Chirurgia Bariatrica sul Diabete Mellito tipo 2
Revisione sistematica e meta-analisi
 Analizzati 621 studi: 1990-2006
 135.246 pazienti
 Donne: 80%
 BMI medio: 48 kg/m2
 Guarigione dal T2DM : 78% dei casi
 Guarigione o miglioramento: 84%
Nessuna terapia medica attualmente
disponibile è in grado di raggiungere
risultati comparabili
Buchwald et al. Am J Med 2009;122:248-256

22. Sindrome Metabolica
Obesità addominale
Giro vita: > 102 cm uomini
> 88 cm donne
Glicemia a digiuno: > 110 mg/dl
Trigliceridemia: ≥ 150 mg/dl
Colesterolo HDL: < 40 mg / dl uomini
< 50 mg / dl donne
Pressione arteriosa > 130 / > 85

23. Scoperta degli ormoni gastrointestinali

24. Ormoni digestivi
Murphy & Bloom
Nature
2006;444:854

25. Ormoni digestivi - 2
GLP-1: ormone anoressigeno Ghrelina: ormone oressigeno

26. Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1)
 Secreto dale cellule L dell’intestine tenue
(ileo, digiuno)
 Stimola la secrezione dell’insulina
 Anoressigeno
 INCRETINE

27. Ghrelina
 Unico ormone conosciuto che aumenta
l’appetito – “Ormone della fame”
 Diabetogeno
 Aumenta I livelli di GH, cortisolo ed adrenalina
 Inibisce l’insulina

28. Incretine ed anti-incretine
GIP e GLP-1
  Secrezione stimolata
dal passaggio dei
nutrienti nell'intestino
  Secrezione di
insulina
  Proliferazione delle
cellule  del pancreas
Anti-incretine
  Secrezione stimolata
dal passaggio dei
nutrienti nell'intestino
  Secrezione di
insulina
  Proliferazione delle
cellule  del pancreas

29. Anti-incretine
Rubino & Gagner
Ann Surg 2002

30. Anti-incretine: effetto
dell’esclusione duodenale
Rubino & Gagner
Ann Surg 2002

31. Profili Ormonali Digestivi dopo
Chirurgia Bariatrica
 I pazienti sottoposti a bypass gastrico mostrano,
rispetto a controlli obesi o sottopeso, livelli
plasmatici postprandiali più elevati di PYY e GLP-1
 I pazienti sottoposti a bypass gastrico hanno una più
precoce ed intensa risposta all’insulina
 Tali effetti non sono dimostrabili nei pazienti che
perdono peso in seguito a banding gastrico
 Pertanto, tali effetti non sono legati alla perdita di
peso, bensì alle modificazioni anatomiche
indotte dalla chirurgia
le Roux et al. Ann Surg 2006;243:108-114

32. Banding Gastrico

33. Bypass Gastrico e Sleeve Gastrectomy
Scott W R , and Batterham R L Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol 2011;301:R15-R27

34. Bypass Gastrico
 Sebbene sia considerata una tecnica mista, la perdita
di peso è dovuta quasi esclusivamente alla
componente restrittiva (malassorbimento < 4%)
 Immediata riduzione della ghrelina, i cui livelli però nei
mesi successivi all’intervento ricominciano ad
aumentare
 Notevole aumento della secrezione di Polipeptide YY
(anoressigeno) in seguito all’assunzione di cibo
 Notevole aumento della secrezione postprandiale di
GLP-1 (da 5 a 10 volte rispetto al preoperatorio) sia
nei diabetici che nei non diabetici

35. Sleeve Gastrectomy
 Tecnica esclusivamente restrittiva
 Riduzione immediata, cospicua e permanente negli
anni dei livelli di ghrelina
 Aumento della produzione di Peptide YY (in
proporzioni paragonabili a quelle del bypass)
 Aumento della produzione di GLP-1 (in proporzioni
più contenute rispetto al bypass)
 Precoce e significativo miglioramento dell’omeostasi
del glucosio

36. Sleeve Gastrectomy vs.
Roux-en-Y Gastric Bypass
 Trial clinico randomizzato
 Bypass: 13 patients
 Sleeve: 14 patients
 A tre mesi: perdita di eccesso di peso comparabile
 Aumento di insulina e di GLP-1 dopo entrambe le
procedure
 Più rapida risposta dopo bypass, ma nessuna
differenza 3 mesi
Peterli et al. Ann Surg 2009;250:234-241

37. LRYGP vs. LSG

38. LRYGP vs. LSG – 2
0 0 0
0000

39. LRYGP vs. LSG
 1798 pazienti in 22 studi
 Follow up da 12 a 120 mesi
 Conclusioni:
Non vi sono
differenze, rispetto
alla perdita di peso,
tra il bypass
gastrico e la sleeve
gastrectomy

40. Costi pre- e post intervento
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000 Costo medio / anno delle
cure mediche per paziente
diabetico (USD)
Pz. non operato: 6376 $
1º anno p.o.: 6992 $ (+9,7%)
2º anno: 4197 $ (-34,2%)
3º anno: 1878 $ (-70,5%)
Martin A. Makary, Arch Surg 2010;145:726-731.
Serie di 2235 adulti obesi con diabete tipo II

41. Consumo di Farmaci pre- e post Intervento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% pazienti che assumono
farmaci ipoglicemizzanti
Pz. non operato: 100%
6 mesi p.o.: 25,3%
1º anno: 19,4%
2º anno: 15,5%
Martin A. Makary, Arch Surg 2010;145:726-731.
Serie di 2235 adulti obesi con diabete tipo II

42. Criteri di Inclusione – Chirurgia Bariatrica
 BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 se patologie associate
 Fallimento di altri metodi di dimagrimento
 Criteri (psicologici, endocrinologici, ecc) soddisfatti
Valutazione multispecialistica

43. NICE, 2014
L'INTERVENTO CHIRURGICO BARIATRICO
PUÒ ESSERE PROPOSTO A PAZIENTI OBESI CON BMI DI 30
SE PORTATORI DI DIABETE DI TIPO II
Una nuova linea guida pubblicata dal National Institute of Health and Care
Excellence (NICE) britannico indica che i pazienti con BMI di 30 e
diagnosi di diabete mellito di tipo II formulata negli ultimi dieci anni
dovrebbero essere presi in considerazione come candidati a chirurgia
bariatrica.
Ciò sulla base dell’evidenza che circa il 60% dei pazienti diabetici con BMI
di 40 ed oltre possono guarire dal diabete se sottoposti a chirurgia
bariatrica.
Il costo della chirurgia viene ampiamente ripagato in 3 anni, in termini di
risparmio sul costo delle terapie e delle procedure legate alle complicanze
del diabete, risultando alla fine in un risparmio di circa 4000 sterline
(oltre 5000 €) per anno per paziente operato

44. Chirurgia Metabolica:
Nuovi Criteri di Inclusione?
 BMI tra 30 e 35 e T2DM /
sindrome metabolica
 BMI < 30?
Linee guida NICE – NHS

45. Perdere peso è solo l’inizio…

46. Il Chirurgo e I Diabetologi...