Maria Luisa Migliaccio 40° Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016

1. La donazione di organi a cuore
fermo in Toscana
Maria Luisa MigliaccioMaria Luisa Migliaccio
Coordinamento locale donazioniCoordinamento locale donazioni

2. • Pavia: programma operativo dal 2007
• Esperienze di donazione polmone e fegato
in Italia
• CNT Position Paper Prelievo di organi a
scopo di trapianto da donatore in asistolia
(maggio 2015)

3. • Creazione di un sistema «stabilizzato» di
programma DCD
• Integrazione e promozione della qualità del
trattamento extra-ospedaliero dell’ACR
• Integrazione con programma di trattamento
intraospedaliero (ECLS, PCI)

5. Acquisto e diffusione di
massaggiatori automatici per il
territorio
• Best practice
• Aderenza linee
guida
• ETCO2 precoce
• Ecografia in
ACR
• Massaggiatori
automatici

6. AOUCareggi
• Protocollo approvato dal CE locale dal 2012
• Protocollo DCD co-promosso con ECLS
precoce in ACR
• Formazione
• Protocollo avviato nel braccio «terapeutico»

7. FORMAZIONE
Illustrare il progetto
Pratica massaggiatore Tempistica
Indicazioni
Role playing
Interazione
professionisti
Devices
Tecniche

8. FORMAZIONE
• Preparare
• Favorire interazione professionisti
• Alleviare le tensioni

9. DESTINATARI CORSO NHBD AOUC
• Medici DEA
• Infermieri DEA
• Infermieri TI
• Medici e Infermieri CL
• Cardiologi
• Perfusionisti
• Cardiochirurghi
• Infermieri Emodinamica

10. Esperienza preliminare 118 FI-AOUC
• Pazienti in ACR trasferiti secondo
protocollo condiviso (n=7)
• ECLS n=2
• Protocollo NHBD non operativo

11. Progetto regionale DCD
Esperienza «pilota» centro
riferimento ECMO
Promozione e supporto OTT
Interessamento spontaneo
delle realtà periferiche
(Coord Loc e 118)

12. Modifica parzialeparziale di una realtà consolidata che
prevedeva che i pazienti non rianimati decedessero
al domicilio…

14. NON criticità dell’adesione al protocollo del
personale 118 (frustrazione per insuccessi e richieste di
donazione)
Mantenimento di tempi brevi sul territorio
Load & Play & Go
Tempo medio ACR-DEA: 56’ (±18) !!!

15. • Possibile criticità di eccessivo ricovero di pazienti non
idonei per applicazione superficiale dei criteri di
esclusione/tempisitca da parte dei medici 118
• Prevalenti le criticità della realtà intra-ospedaliera
Corso di formazione
Corso di formazione
Corso di formazione
Corso di formazione

16. Tempi e interventi
ACR RCP ECG 20’
Max 15-20’Max 15-20’
ECLS
Max 150’Max 150’
prelievo
1-6h1-6h
RCP
Tempo ischemia calda pura max 40’
Tempo ACLS max 120’
Massaggiatore
automatico
Incannulazione
vasi
consenso
Preparazione
chirurgica
vasi
FogartyRX
EparinaCANNULAZIONE
CL

17. DEA:
•Dichiarazione di morte
DEA:
•Dichiarazione di morte
ACR
118:
•MCEM
•Riduzione tempi stay&play
•Registraz. orari accurata
•Preallerta AOUC &Coord Loc
118:
•MCEM
•Riduzione tempi stay&play
•Registraz. orari accurata
•Preallerta AOUC &Coord Loc
DEA:
ALLERTA ECMO Team
•Check tempistica
•Check indicazioni ECLS
DEA:
ALLERTA ECMO Team
•Check tempistica
•Check indicazioni ECLS
FAST TRACK EMODINAMICA ECLS+PTCA
NHBD

18. 15-65 aa
ACR-RCP <20’
ACR to Hospital <90’
RCP complessiva <120’
ACR-no touch-NTRP <150
ACR testimoniato
Paziente identificabile
Parenti rintracciabili
15-65 aa
ACR-RCP <20’
ACR to Hospital <90’
RCP complessiva <120’
ACR-no touch-NTRP <150
ACR testimoniato
Paziente identificabile
Parenti rintracciabili
15-70aa
ACR-RCP <5’
FV come primo ritmo (qualunque tempo
stimato ACR-RCP)
ACR to Hospital <40’
ACR-ECLS <60’
Consentiti tempi più lunghi se ipotermia o intossicazione
da betabloccanti
ACR testimoniato
15-70aa
ACR-RCP <5’
FV come primo ritmo (qualunque tempo
stimato ACR-RCP)
ACR to Hospital <40’
ACR-ECLS <60’
Consentiti tempi più lunghi se ipotermia o intossicazione
da betabloccanti
ACR testimoniato
Donazione ECLS terapeuticoCriteri di eligibilità

19. Tempi e interventi
ACR RCP ECG 20’
Max 15-20’Max 15-20’
ECLS
Max 150’Max 150’
prelievo
1-6h1-6h
RCP
Tempo ischemia calda pura max 40’
Tempo ACLS max 120’
Massaggiatore
automatico
Incannulazione
vasi
Preparazione
chirurgica
vasi
FogartyRX
Eparina
CANNULAZIONE
CL
consenso

20. Tempi e interventi
ACR RCP ECG 20’
Max 15-20’Max 15-20’
ECLS
Max 150’Max 150’
prelievo
1-6h1-6h
RCP
Tempo ischemia calda pura max 40’
Tempo ACLS max 120’
Massaggiatore
automatico
Incannulazione
vasi
consenso
Preparazione
chirurgica
vasi
FogartyRX
EparinaCANNULAZIONE
CL

21. Caso del 4/10/16
• Paziente maschio
55 anni affetto da
atrofia multi
sistemica di tipo
cerebellare
diagnosticata dal
2010
• ACR al proprio domicilio con
ROSC dopo 30 minuti
dall’arresto (15 minuti dalle
manovre , 4 fiale di
adrenalina, tubo laringeo
GCS 3 midriatico
tachicardico ipoteso sat
92%)
• ST sottoslivellato esegue
diagnostica TC e poi sala di
emodinamica per
coronarografia : nessuna
stenosi coronarica

22. Ricovero in TI Cardiochirurgica
ore 4:30
Ore 9: Diagnosi clinica ME esegue
TCD come conferma di diagnosi
clinica
Volontà donativa espressa in vita con
carta di autodeterminazione
Ore 13:00 Trasferimento in T.I. per
necessità organizzative della CCH
Non convocata CAM
per grave instabilità
emodinamica con alto
supporto aminico e
rianimazione volemica
con cristalloidi
Rischio standard
second opinion CNT

23. • Si avvertono i parenti
dell’imminente
evoluzione e con loro
si condivide anche la
possibilità di
posizionare il
supporto ecls per
perfusione di organi
• Si avvisano i colleghi
dell’ecmo team CCH
rianimatore cardiologo e
tecnico perfusionista
• alle 14 inizia il
posizionamento delle
cannule per via percutanea
e successivamente per via
chirurgica per difficoltà
tecnica ; si posizionano i
devices inizia perfusione

24. Alle ore 18:38 asistolia
Registrazione di ECG di
20 minuti
Perfusione ECLS
necessità di trasfusioni
di sangue
Sala operatoria 23:30
Gradino termico
addome
Clearance lattati da
17 a 15 transaminasi
in calo
Si decide per
donazione di reni per
iniziale oligoanuria

25. Trapianto
• 1 rene a Careggi perfusore renale
• 1 rene allocato a Pavia perfusore renale
• Al momento ripresa di entrambi i reni
creatinina in calo diuresi presente flusso
doppler in miglioramento

26. Tempi e interventi : Categoria IV B
ECG 20’ ECLS prelievo
1-6h1-6h
ACR
Cuore fermo
FogartyRX
ECLS
consenso

27. CATEGORYCATEGORY SUB-CATEGORYSUB-CATEGORY DESCRIPTIONDESCRIPTION
TYPETYPE
Category ICategory I
Uncontrolled Unwitnessed CA
I AI A
In-hospital
Sudden-unexpected-irreversible CA; no
attempt of resuscitation by a medical team.
WIT to be considered according national
recommendations in place.
In- or out-of-hospital setting.
Uncontrolled
I BI B
Out-of-hospital
Category IICategory II
Uncontrolled Witnessed CA
II AII A
In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA;
unsuccessful resuscitation by a medical
team.
In- or out-of-hospital setting
Uncontrolled
II BII B
Out-of-hospital
Category IIICategory III
Controlled Awaiting circulatory
death
------ Planned, expected CA; withdrawal of life-
sustaining treatment; Euthanasia Excluded
Controlled
Category IVCategory IV
Alternative death determination
during/after procedure
IV AIV A
Uncontrolled and
controlled CA while
brain death
Sudden* or planned** CA during or after brain
death diagnosis process,
but before retrieval
Uncontrolled*
or
Controlled**
IV B IV B
Death diagnosis during
ECMO-ECLS
Death determination by circulatory (DCD)
or neurologic (DBD) criteria
Partially
controlled
Table 1: Modified European Maastricht categories of donation after cardiac death (DCD) classification
(DCD International Workshop, Paris, 2013, modified from Koostra et al, 1995)

28. Dati dal 1/06/2016
Data Categoria
Maastricht
Età/sesso Donazione
3/06/2016 2 47 F No opposizione
famiglia
08/07/2016 2 56 F No opposizione in
vita
28/09/2016 2 43 M No Difficoltà
tecnica
Donazione tessuti
4/10/2016 4 B 55 M Si
6/10/2016 2 69 F Ignoto/ poi escluso
per età
15/10/2016 2 44 M No Difficoltà
tecnica
Donazione tessuti

29. • Cambiare il percorso dei pazienti in ACR
• Implementare il trattamento extraospedaliero
dell’ACR
• Impegnare il «sistema ospedale» nel trattamento
avanzato dell’ACR
• Impegnare il «sistema ospedale» nel processo di
donazione
…vuol dire:

30. Take-home messages
• Lo sviluppo di un programma DCD si accompagna
all’ottimizzazione del processo di cura dell’ACR
• L’impianto di un programma DCD implica il
coinvolgimento di tutto il «sistema ospedale»
• Il CL ha un ruolo centrale e di «motore» nel
– Promuovere nella propria azienda la donazione a
cuore fermo
– Promuovere a livello di Area Vasta la
collaborazione tra ospedale, pronto soccorso 118
e reti di ospedali