Umberto Cillo 42° Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017

1. 3/6 Ottobre 2017 - Caserta
Organizzazione, gestione
anestesiologica e aspetti chirurgici del
prelievo da donatore a cuore battente
Dott. Domenico Bassi
Unità di Chirurgia Epatobiliare e Centro Trapianto Epatico
Azienda Ospedaliera – Università di Padova
Direttore: Prof. Umberto Cillo

2. Anestesista
Rianimatore
Chirurgo
Team Infermieristico

3. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO
(PRE-CHIRURGICA)
• PRELIEVO A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

4. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Stima tempistiche di sala operatoria
Swisstransplant / CNDO. www.swisstransplant.org

5. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

6. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

7. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

8. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

9. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

10. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

11. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO (PRE-
CHIRURGICA)
• PRELIEVO A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

12. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Principi di Tecnica Chirurgica
FASE ”A CALDO”
1. Incisione
2. Esplorazione
3. Preparazione Aortica
4. Preparazione VMI
5. Preparazione Coledoco
6. Lavaggio vie biliari
7. Manovra di Kocker
8. Preparazione Arteria epatica
9. Preparazione Vena porta
10. Preparazione Vasi del TC
11. Preparazione per cross-clamp
FASE “A FREDDO”
1. Cross-clamp
2. Perfusione
3. Sezione cavale distale
4. Tourniquet portale
5. Raffreddamento

13. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Posizionamento e incisione
Decubito supino
Il catetere venoso va posizionato preferenzialmente in sede femorale
per lasciare libero il territorio cavale superiore
INDISPENSABILI:
• Catetere per monitoraggio
invasivo della PAO
• Almeno 2 accessi venosi di cui
uno centrale
• SNG (se pancreas: lavaggio con
SF + Betadine non alcolico +
Amfotericina B)
• Catetere urinario
• SF calda (40°C)
• SF fredda (5°C)
• Ghiaccio
• Tricotomia
• Lavaggio
• Disinfezione
Campo operatorio ampio
da forchetta sternale al pube
e lateralmente fino alle linee ascellari

14. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Esplorazione
Esplorazione degli organi torarici (apertura pericardio e pleure) ed addominali
esecuzione di eventuali biopsie diagnostiche/valutazione qualità del fegato
(idoneità al prelievo o allo split)

15. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Valutazione dell’idoneità degli organi segnalati
CUORE:
cinetica, contrattilità,
dimensioni cavitarie, risposte
emodinamiche allo stimolo
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
Cuore:
cinetica, contrattilità,
dimensioni cavitarie, risposte
emodinamiche allo stimolo
FEGATO:
Dimensioni, consistenza,
margini, steatosi, fibrosi, noduli,
Valutazione eventuale splitPANCREAS:
Dimensioni, qualità,
edema, traumi, masse
ematomi
RENI:
Valutazione macroscopica
dell’organo
eseguita a freddo

16. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Valutazione dell’idoneità degli organi segnalati

17. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Contatto dei Centri e del Coordinamento
Cuore:
cinetica, contrattilità,
dimensioni cavitarie, risposte
emodinamiche allo stimolo
Organizzazione definitiva delle tempistiche
e delle strategie di prielievo

18. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Isolamento dei grandi vasi retroperitoneali (due fettucce ognuno)
Legatura e sezione Arteria Mesenterica Inferiore
Aorta Sottorenale
Vena Cava Inferiore Sottorenale

19. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Legamento di Treitz
Isolamento della Vena Mesenterica Inferiore

20. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Manovra di Kocher per visualizzazione VCI sottoepatica e inosculo vene renali dx e sn
Isolamento dell’arteria mesenterica superiore che viene circondata
e caricata su fettuccia vascolare (RHA?)

21. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Isolamento e repertazione dell’aorta sopraceliaca su fettuccia di cotone

22. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dell’ilo epatico e del tripode celiaco
Isolamento e repertazione di:
Arteria Gastroduodenale
(eventualmente arteria epatica, vessel loop rosso )
Coledoco distalmente all’inosculo del dotto cistico
(fettuccia bianca ), quindi sezionato e lavato dopo
apertura della colecisti
Vena porta
che viene circondata e caricata su tourniquet
Approccio al tripode celiaco ed isolamento di:
Arteria splenica
Arteria gastroduodenale (LHA?)

23. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione per il prelievo di cuore
Preparazione dei vasi:
• Vena Cava Inferiore intrapericardica
• Vena Cava Superiore
• Arteria Polmonare
• Aorta Ascendente

24. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione per il prelievo di polmoni
Preparazione dell’arteria polmonare

25. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Eparinizzazione sistemica
e cannulazione dei vasi toracici ed addominali
EPARINIZZAZIONE SISTEMICA
300-400 UI/Kg
CARDIOCHIRURGHI:
Cannulazione aorta ascendente
Preparazione della VCS e VCI intrapericardica
CHIRURGHI TORACICI:
Cannulazione Arteria Polmonare
CHIRURGHI ADDOMINALI:
Cannulazione VMI (cannula da 14 F)
Clampaggio Aorta discendente al carrefour iliaco
Cannulazione Aorta (Cannula di Giostra 24-28 F)
Eventuale cannulazione VCI

26. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Eparinizzazione sistemica
e cannulazione dei vasi toracici ed addominali
PREPARAZIONE ALLA PERFUSIONE IPOTERMICA
Soluzioni a 4°C
UW Solution
HTK-Solution
Celsior Solution
Cardioplegia
Prostaglandine
2 Deflussori a doppia via per l’addome
(doppia perfusione)

27. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Cross-Clamp e Perfusione Ipotermica
CARDIOCHIRURGO:
Clampaggio della Vena Cava Superiore
Clampaggio Aorta Discendente
Ventaaggio Vena Cava Inferiore
intrapericardica
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
CHIRURGO EPATICO:
Clampaggio Aorta Addominale Sopraceliaca
Ventaggio vena cava inferiore sottorenale
CHIRURGO TORACICO:
Iniezione di Prostaglandine in arteria
polmonare

28. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Cross-Clamp e Perfusione Ipotermica
I team chirurgici verificano la
continuità del flusso
delle soluzioni di perfusione
il ritorno venoso e le modifiche del
colore degli organi
PERFUSIONE CUORE 1-2 LITRI
PERFUSIONE POLMONI 3 LITRI
PERFUSIONE PORTALE 2 LITRI
PERFUSIONE AORTICA: 6-8 LITRI

29. La perfusione ed il raffreddamento
PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
Ipotermia
Raffreddamento
per contatto
Il “core cooling” La conservazione a
bassa temperatura
(Riduzione del metabolismo
cellulare di 12-13 volte da
37°C a 0°C)
Perfusione
Aortica
Perfusione
Portale
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

30. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo di cuore
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
In condizioni particolari, dipendenti dalle esigenze individuali del ricevente, il cuore da trapiantare
ha bisogno della biforcazione dell’arteria polmonare
LA PROCEDURA VA DISCUSSA TRA LE EQUIPES E LA DECISIONE COLLEGIALE DICHIARATA PRIMA
DELL’INIZIO DEL PRELIEVO

31. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo dei polmoni
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
I polmoni sono parzialmente insufflati con il 50% di O2.
La trachea è clampata con una pinza di Kocher e suturata con TA lineare

32. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo del fegato
Legatura delle arterie gastrica di sinistra, gastroduodenale (repere) splenica (repere)
Divisione del tripode celiaco previa incisione longitudinale dell’aorta sovracelica e visualizzazione
diretta degli ostii delle arterie renali.
Divisione della vena porta (repere)

33. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Split Liver
Diverse linee di transezione parenchimale
Split classico (trans-ombelicale)
Splittone (Cantlie-line)
Split Classico (Adulto Pediatrico) “Splittone” (Adulto Adulto)

34. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo Fegato - Intestino

35. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo Multiviscerale

36. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo di intestino
Sezione del mesentere
Sezione dei vasi colici
Sezione del digiuno a 10 cm dal Treitz
Riconoscimento ed isolamento vasi mesenterici (arteria) e della vena porta

37. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo del pancreas
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
Prelevato in blocco insieme alla milza ed alla “C” duodenale
Isolamento per via retrograda a partire dalla milza proseguendo lungo il corpo
Sezione del piloro
Sezione del digiuno poco a valle del Treitz

38. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo dei reni
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
Prelevati solitamente in blocco insieme all’aorta ed alla VCI, scollamento parietocolico
Previa repertazione degli ureteri allo sbocco in vescica
Prelievo in blocco con liberazione posteriore di aorta e v. cava
Rispetto del “golden-triangle” periureterale
Reni separati al banco

39. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Machine Perfusion

40. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO (PRE-
CHIRURGICA)
• PRELIEVO DA DONATORE A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

41. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo dei graft vascolari
A prelievo ultimato si procede con il prelievo degli assi vascolari iliaci venosi ed arteriosi
Suddivisione dei graft tra le varie equipes

42. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Ricomposizione della salma
Ultimo controllo
dell’addome post-prelievo
Controllo garze e materiali
Ricomposizione dignitosa
della salma

43. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Verbale di prelievo
Compilazione da parte del responsabile di ogni equipe del verbale di prelievo
Vanno indicati sempre:
Primo operatore
Ospedale di provenienza
Ora del prelievo dell’organo

44. Anestesista
Rianimatore
Chirurgo
Team Infermieristico
GRAZIE