Umberto Cillo 40° Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016

1. Aspetti chirurgici del prelievo
a cuore battente
Prof. Umberto Cillo, MD, FEBS
Unità di Chirurgia Epatobiliare e Centro Trapianto Epatico
Azienda Ospedaliera – Università di Padova
Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 Ottobre 2016

2. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO
(PRE-CHIRURGICA)
• PRELIEVO A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

3. PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
Effetti cellulari del danno da ischemia-riperfusione: molteplici alterazioni a livello
cellulare, metabolico ed ultrastrutturale.
Diminuzione della Fosforilazione ossidativa
Decremento quota ATP (Attivazione della Glicolisi deplezione glicogeno)
Decremento della Fosfocreatina
Decremento del Glutatione
Alterata Distribuzione degli Ioni (aumento del Ca2+/
Na+
ratio)
Alterato Potenziale di Membrana
Acidosi
Rigonfiamento Cellulare
Disorganizzazione del Citoscheletro
Aumento dell’Ipoxantina
Aumento dell’espressione delle molecole di adesione dei leucociti
Stabilizzazione e traslocazione nucleare di (HIF-1 Hypoxia Inducible Factor)
STATO
PRO-INFIAMMATORIO
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

4. PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
Ruolo dei Leucociti (Animali leucopenici hanno minori danni dopo I-R)
Il danno da I-R è caratterizzato da attivazione leucocitaria, chemiotassi, adesione
leucociti–endotelio e transmigrazione.
Nel compartimento extravascolare i
leucociti attivati rilasciano ROS,
proteasi and elastasi
1. Rotolamento
2. Adesione
3. Transmigrazione
Incremento della permeabilità
vascolare
Edema
Trombosi
Morte cellulare
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

5. PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
Principi di conservazione degli organi solidi
Riduzione
richiesta
metabolica
Prevenzione
edema
cellulare da
ipotermia
Prevenzione
sovraccarico
di Ca
Rigenerazione
molecole ad alta
energia
Protezione
danno da
radicali liberi
Prevenzione
acidosi
intracellulare
Ipotermia Molecole
osmoticamente
attive
(Mannitolo,
Lactobionato)
Bilancio
idroelettrolitico
(Mg, lieve
Acidosii)
BufferNutrienti
(Glutammato)
Scavenger
(Glutatione
ridotto,
Istidina,
Mannitolo,
Lactobionato)
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

6. COLLINS VIASPAN
UW, Belzer
CUSTODIOL
HTK solution
Bretschneider
CELSIOR Comments
Organs Liver, Kidney,
Lung
Liver, Kidney,
Pancreas
Heart, Liver, Kidney,
Lung, Pancreas
Heart, Liver, Kidney,
Lung, Pancreas
Solution type Intracellular Intracellular Extracellular Extracellular Extracellular allows
better protection of
myocardic cells
Electrolytes
Na
K
Mg
Ca
10
115
3
30
125
5
15
10
4
0.015
100
15
13
0.25
Low Na can lead to entry
of Ca into cell
Low K prevents re-
perfusion syndrome
Low Ca better for
myocardic cells
Oncotic agent Pentastarch Pentastarch increases
viscosity
Impermeants Glucose Lactobionate,
Raffinose
Mannitol Mannitol,
Lactobionate
Prevents oedema
Metabolite Adenosin Tryptophane Glutamate Prevents energy loss
Buffer SO4 Histidine Histidine Against acidosis
Anti-oxydant Glutathion to be added Glutathion Prevents oxidative
lesions
SOLUZIONI A CONFRONTO
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

7. La perfusione ed il raffreddamento
PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
Ipotermia
Raffreddamento
per contatto
Il “core cooling” La conservazione a
bassa temperatura
(Riduzione del metabolismo
cellulare di 12-13 volte da
37°C a 0°C)
Perfusione
Aortica
Perfusione
Portale
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

8. Comparison of RCT of:
1.Histidine-tryptophan-ketoglutarate (HTK)
2.Celsior
3.University of Wisconsin (UW)
 Kidney: Equivalent risk of DGF
 Pancreas: Similar outcomes
 Liver
- LDLT: UW = HTK
- DDLT: UW = HYK = Celsior
According to national registry
Results UW > HTK Parsonos RF et al, Curr Opin Organ Transplant 2014; Apr19;(2); 100-7
The UW solution is the standard criterion
for the static cold preservation
for the procurement of liver, kidney,
pancreas, and intestine
UW, HTK, and Celsior solutions
all provide similar allograft outcomes
in most clinical trials
but subtle differences
have become more apparent
in the recent studies and registry reports
Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente

9. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO (PRE-
CHIRURGICA)
• PRELIEVO A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

10. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Stima tempistiche di sala operatoria
Swisstransplant / CNDO. www.swisstransplant.org
Prelievo degli organi
Prelievo dei tessuti

11. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

12. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

13. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

14. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

15. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

16. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Fase pre-chirurgica
• Valutazione documentazione del donatore
• Verifica e preparazione dello strumentario
chirurgico prima dell’inizio dell’intervento
• Organizzazione delle varie equipe chirurgiche
e accordi su tempistiche e soluzioni di
preservazione
• Organizzazione della perfusione ipotermica
• Organizzazione di eventuale esame
istologico (in sede/fuori sede)

17. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO
(PRE-CHIRURGICA)
• PRELIEVO A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

18. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Principi di Tecnica Chirurgica
FASE ”A CALDO”
1. Incisione
2. Esplorazione
3. Preparazione Aortica
4. Preparazione VMI
5. Preparazione Coledoco
6. Lavaggio vie biliari
7. Manovra di Kocker
8. Preparazione Arteria epatica
9. Preparazione Vena porta
10. Preparazione Vasi del TC
11. Preparazione per cross-clamp
FASE “A FREDDO”
1. Cross-clamp
2. Perfusione
3. Sezione cavale distale
4. Tourniquet portale
5. Raffreddamento

19. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Posizionamento e incisione
Decubito supino, abduzione forzata.
Il catetere venoso va posizionato preferenzialmente in sede femorale
per lasciare libero il territorio cavale superiore
INDISPENSABILI:
•Catetere per monitoraggio invasivo
della PAO
•Almeno 2 accessi venosi di cui uno
centrale
•SNG (se pancreas: lavaggio con SF
+ Betadine non alcolico +
Amfotericina B)
•Catetere urinario
•SF calda (40°C)
•SF fredda (5°C)
•Ghiaccio
•Tricotomia
•Lavaggio
•Disinfezione
Campo operatorio ampio
da forchetta sternale al pube
e lateralmente fino alle linee
ascellari

20. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Esplorazione
Esplorazione degli organi torarici (apertura pericardio e pleure) ed addominali
secuzione di eventuali biopsie diagnostiche/valutazione qualità del fegato
(idoneità al prelievo o allo split)

21. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Valutazione dell’idoneità degli organi segnalati
CUORE:
cinetica, contrattilità,
dimensioni cavitarie, risposte
emodinamiche allo stimolo
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
Cuore:
cinetica, contrattilità,
dimensioni cavitarie, risposte
emodinamiche allo stimolo
FEGATO:
Dimensioni, consistenza,
margini, steatosi, fibrosi, noduli,
Valutazione eventuale splitPANCREAS:
Dimensioni, qualità,
edema, traumi, masse
ematomi
RENI:
Valutazione macroscopica
dell’organo
eseguita a freddo

22. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Valutazione dell’idoneità degli organi segnalati

23. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Contatto dei Centri e del Coordinamento
Cuore:
cinetica, contrattilità,
dimensioni cavitarie, risposte
emodinamiche allo stimolo
Organizzazione definitiva delle tempistiche
e delle strategie di prielievo

24. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Isolamento dei grandi vasi retroperitoneali (due fettucce ognuno)
Legatura e sezione Arteria Mesenterica Inferiore
Aorta Sottorenale
Vena Cava Inferiore Sottorenale

25. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Legamento di Treitz
Isolamento della Vena Mesenterica Inferiore

26. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Manovra di Kocher per visualizzazione VCI sottoepatica e inosculo vene renali dx e sn
Isolamento dell’arteria mesenterica superiore che viene circondata
e caricata su fettuccia vascolare (RHA?)

27. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dell’ilo epatico e del tripode celiaco
Isolamento e repertazione di:
Arteria Gastroduodenale
(eventualmente arteria epatica, vessel loop rosso )
Coledoco distelmente all’inosculo del dotto cistico
(fettuccia bianca ), quindi sezionato e lavato dopo
apertura della colecisti
Vena porta
che viene circondata e caricata su tourniquet
Approccio al tripode celiaco ed isolamento di:
Arteria splenica
Arteria gastroduodenale (LHA?)

28. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione dei vasi addominali
Isolamento e repertazione dell’aorta sopraceliaca su fettuccia di cotone

29. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione per il prelievo di cuore
Preparazione dei vasi:
•Vena Cava Inferiore intrapericardica
•Vena Cava Superiore
•Arteria Polmonare
•Aorta Ascendente

30. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Preparazione per il prelievo di polmoni
Preparazione dell’arteria polmonare

31. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Eparinizzazione sistemica
e cannulazione dei vasi toracici ed addominali
EPARINIZZAZIONE SISTEMICA
300-400 UI/Kg
CARDIOCHIRURGHI:
Cannulazione aorta ascendente
Preparazione della VCS e VCI intrapericardica
CHIRURGHI TORACICI:
Cannulazione Arteria Polmonare
CHIRURGHI ADDOMINALI:
Cannulazione VMI (cannula da 14 F)
Clampaggio Aorta discendente al carrefour iliaco
Cannulazione Aorta (Cannula di Giostra 24-28 F)
Eventuale cannulazione VCI

32. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Eparinizzazione sistemica
e cannulazione dei vasi toracici ed addominali
PREPARAZIONE ALLA PERFUSIONE IPOTERMICA
Soluzioni a 4°C
UW Solution
HTK-Solution
Celsior Solution
Cardioplegia
Prostaglandine
2 Deflussori a doppia via per l’addome
(doppia perfusione)

33. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Cross-Clamp e Perfusione Ipotermica
CARDIOCHIRURGO:
Clampaggio aorta discendente
Clampaggio della Vena Cava Superiore
Clampaggio Aorta Discendente
Ventaaggio Vena Cava Inferiore
intrapericardica
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
CHIRURGO EPATICO:
Clampaggio Aorta Addominale
Sopraceliaca
Ventaggio vena cava inferiore sottorenale
CHIRURGO TORACICO:
Iniezione di Prostaglandine in arteria
polmonare

34. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Cross-Clamp e Perfusione Ipotermica
I team chirurgici verificano la
continuità del flusso
delle soluzioni di perfusione
il ritorno venoso e le modifiche del
colore degli organi
PERFUSIONE CUORE 1-2 LITRI
PERFUSIONE POLMONI 3 LITRI
PERFUSIONE PORTALE 2 LITRI
PERFUSIONE AORTICA: 6-8 LITRI

35. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo di cuore
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
In condizioni particolari, dipendenti dalle esigenze individuali del ricevente, il cuore da trapiantare
ha bisogno della biforcazione dell’arteria polmonare e/o della vena cava inferiore intera
LA PROCEDURA VA DISCUSSA TRA LE EQUIPES E LA DECISIONE COLLEGIALE DICHIARATA PRIMA
DELL’INIZIO DEL PRELIEVO

36. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo dei polmoni
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
I polmoni sono parzialmente insufflati con il 50% di O2.
La trachea è clampata con una pinza di Kocher e suturata con TA lineare

37. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo del fegato
Legatura delle arterie gastrica di sinistra, gastroduodenale (repere) splenica (repere)
Divisione del tripode celiaco previa incisione longitudinale dell’aorta sovracelica e visualizzazione
diretta degli ostii delle arterie renali.
Divisione della vena porta (repere)

38. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Split Liver
Diverse linee di transezione parenchimale
Split classico (trans-ombelicale)
Splittone (Cantlie-line)
Split Classico (Adulto Pediatrico) “Splittone” (Adulto Adulto)

39. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo Fegato - Intestino

40. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo Multiviscerale

41. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo di intestino
Sezione del mesentere
Sezione dei vasi colici
Sezione del digiuno a 10 cm dal Treitz
Riconoscimento ed isolamento vasi mesenterici (arteria) e della vena porta

42. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo del pancreas
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
Prelevato in blocco insieme alla milza ed alla “C” duodenale
Isolamento per via retrograda a partire dalla milza proseguendo lungo il corpo
Sezione del piloro
Sezione del digiuno poco a valle del Treitz

43. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo dei reni
POLMONI:
Broncoscopia,
valutazione compliance,
valutazione scambi, atelettasie,
esiti, noduli...
Prelevati solitamente in blocco insieme all’aorta ed alla VCI, scollamento parietocolico
Previa repertazione degli ureteri allo sbocco in vescica
Prelievo in blocco con liberazione posteriore di aorta e v. cava
Rispetto del “golden-triangle” periureterale
Reni separati al banco

44. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
• PRINCIPI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
• ORGANIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PRELIEVO
(PRE-CHIRURGICA)
• PRELIEVO DA DONATORE A CUORE BATTENTE
• DOPO IL PRELIEVO

45. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Prelievo dei graft vascolari
A prelievo ultimato si procede con il prelievo degli assi vascolari iliaci venosi ed arteriosi
Suddivisione dei graft tra le varie equipes

46. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Ricomposizione della salma
Ultimo controllo
dell’addome post-prelievo
Controllo garze e materiali
Ricomposizione dignitosa
della salma

47. Aspetti Chirurgici Prelievo a Cuore Battente
Verbale di prelievo
Compilazione da parte del responsabile di ogni equipe del verbale di prelievo
Vanno indicati sempre:
Primo operatore
Ospedale di provenienza
Ora dell’espianto dell’organo

48. Anestesista
Rianimatore
Chirurgo
Coordinatore e
Team Infermieristico