Diagnosi di morte con criteri neurologici
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Francesco Procaccio 41° Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017
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Diagnosi di morte con criteri neurologici
- 1. Determinazione di Morte con criteri neurologici (Morte Encefalica) Francesco Procaccio Consulta Nazionale Trapianti – ISS Roma
- 2. La certezza della morte prima della donazione è il fattore che per molti cittadini influisce maggiormente sulla scelta a favore o contro la donazione.
- 5. Smith & Citerio, ICM 2017
- 6. Obiettivi didattici 1. Conoscere le basi fisiopatologiche del concetto di morte 2. Saper rispondere alla domande inerenti la “morte encefalica” 3. Sapere come si effettua la diagnosi di morte con criteri neurologici 4. Conoscere le situazioni critiche di diagnosi di ME
- 7. Indice 1. Razionale clinico per la diagnosi di morte storia e basi fisiopatologiche della ME 2. Determinazione di morte con criteri neurologici Standard clinico e test confermatori 3. Situazioni difficili Filosofia di Errore Zero – ridondanza 4. Simulazione pratica Esercitazione in plenaria
- 8. 8 ….it’s a long story….
- 9. Funzione cardiocircolatoria Ventilazione Vita Morte (encefalo) Ventilazione in 1950 Funzione cardiocircolatoria
- 10. Ventilazione Vita Morte (Encefalo) Funzione cardiocircolatoria in 1952 Funzione cardiocircolatoria Ventilazione artificiale
- 11. Cardiocirculatory function Ventilation Vita ? Coma Dépassé 1959 Ventilazione Meccanica Coma
- 12. Morte Harvard Criteria - 1968 The Neurological Standard You are dead when your doctor says you are. (Newsweek, December 1967)
- 13. COSA E’ LA MORTE ? Risposta medica - pragmatica Dead or not dead ?
- 15. The Astonishing Hypothesis Crick, 1994 You are nothing but a pack of neurons !! Tu con le tue gioie, i tuoi dispiaceri, i tuoi ricordi e i tuoi desideri, il tuo senso di identità il tuo pensiero… L’ipotesi sorprendente avrebbe detto Alice nel mondo delle meraviglie !
- 16. Cosa è la Morte ? Morte Total Brain Infarct Assenza di flusso ematico cerebrale
- 17. FLUSSO EMATICO CEREBRALE (CBF) PRESSIONE PERFUSIONE CEREBRALE (CPP) METABOLISMO CEREBRALE (CMRO2) Morte cerebrale = Morte Funzioni dell’encefalo Incluso il brainstem COMPLETA ASSENZA CMRO2 CBF TEMPO IRREVERSIBILITA’TESTPATOFISIOLOGIA CPP Determinazione di Morte con criteri neurologici EZIOLOGIA & PATOGENESI No CAUSE REVERSIBILI E’ UNA DIAGNOSI CLINICA
- 18. Brain death Conci F & Procaccio F, 1991 SJO2 Cerebral Oxygen Metabolism ICP = MAP La Morte è un processo
- 19. F Procaccio 2012 Certezza della morte: Irreversibilità Karnice-Karnicki, 1896 Brain Death or Brain Dying? La morte è un processo Le funzioni cerebrali devoso essese cessate irreversibilmente
- 20. Perchè la morte “encefalica” è l’unica morte ? 20 Patofisiologia
- 21. Quando una persona è morta? Perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo Due differenti meccanismi: 1. Arresto respiratorio e circolatorio con danno cerebrale secondario irreversibile (cadavere a cuore fermo) 2. Lesione cerebrale devastante che causa la perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali (Brain Death – cadavere a cuore battente)
- 22. Legge 1993 Procaccio F, 2012 Definizione di Morte Morte determinata con criteri cardiaci e le modalità riportate Nel Decreto del Ministro della Sanità Morte determinata con criteri neurologici e le modalità riportate Nel Decreto del Ministro della Sanità
- 23. “Perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” Morte (encefalica)
- 24. Brain Death is the irreversible loss of capacity for consciousness combined with the irreversible loss of all brainstem functions including the capacity to breathe. The Canadian Neurocritical Care Group, 1999 BD Definition
- 25. VEGETATIVE STATE LOCKED-IN SYNDROME 25
- 27. Wijdicks E., 2001 Observation period Confirmatory tests BD diagnosis
- 28. Determinazione di morte con standard neurologico
- 29. “Tutte le funzioni encefaliche sono irreversibilmente perdute” Clinica RIFLESSI EEG Determinazione di Morte con criteri neurologici CBF
- 30. indagine obbligatoria per legge eseguito secondo modalità tecniche riportate in DM del 2008 Legge 29.12.93 n.578 D.M. 22.08.94 – 11.04.2008EEG
- 31. Pietre miliari nella Determinazione di Morte con criteri neurologici 1. Eziopatogenesi nota (irreversibile) 2. Esclusione tutti potenziali fattori confondenti 3. Esame clinico completo con la presenza di tutti i segni e criteri
- 32. Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte 1. Certezza della causa e dell’entità del danno cerebrale (imaging !) 2. Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici, atropina ...) 3. Assicurare l’omeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …) 4. Escludere lesioni o patologie che impediscono un esame completo e affidabile
- 33. Eziologia
- 34. NMR 34
- 35. The Brainstem
- 36. II III V VI VII VIII X XI Light response Corneal Oculocephalic Oculovestibular Brainstem reflexes: pathways Painful stimuli Tracheal 36 Apnea Test
- 37. Apnea test metodologia Emogas ripetute Capnografia Lung strategy (CPAP) Situazioni critiche: - Falso respiro (pulse aortico – riflessi spinali) - Lesione cervicale alta - Patologia respiratoria - Instabilità circolatoria
- 38. The Medulla Man Wijdicks E. J Neurol Neurosurg Psych 2001
- 39. Atropine i.v. 0.04 mg/Kg/weight Brainstem Vagus X nerve Test 39
- 40. 40 Bambini < 1 anno Fattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilità ad: esplorare il tronco o effettuare EEG Farmaci sedativi Alterazione grave dell’omeostasi Indicazioni alla Determinazione di assenza di Flusso Cerebrale
- 41. Angio CT-Scan
- 42. Determinazione di assenza di flusso cerebrale Criteri - Fattori confondenti Metodologia Metodiche strumentali (Angiografia, AngioTAC, Doppler, Scintigrafia) Lineeguida Nazionali, 2009
- 43. Perché i morti si muovono ?
- 44. Morte “cerebrale” e riflessi spinali Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Shock Midollare Recupero funzionalità Ipereccitabilità 1 2 3
- 45. Does the donor feel pain during organ retrieval ? Spinal Viscero-visceral reflexes Spinal reflexes anesthesia during organ retrieval Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986
- 47. 47
- 48. Post-anoxic BD 48 Neuro ICU, Verona - 2005 swelling “flow”6 hours
- 49. F Procaccio 2012 SEPs NMR CBF CCA 170 195 200 202 ventilation withdrawal Operatingroom 1°-2°clinicalexam+apneatest Hypothermia Sedation F Procaccio 2012
- 50. F Procaccio 2012 Girlanda R Angio-CT scan BD standard – no confounding factors
- 51. 3 FASI: • Fase pre-contrastografica • Fase arteriosa • Fase venosa unica iniezione di MDC Emendamento Lineeguida CBF approvato dal CNT novembre 2014
- 52. Nuovi scenari clinici Morte in ECMO Lineeguida nazionali CNT 2015 (criteri neurologici vs cardiologici) Donatori DBD & DCD
- 53. Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME è compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La “Missing Brain Death” è il limite principale per la potenzialità di donazione
- 54. Il termine “morte encefalica” dovrebbe essere abolito e sostituito dal termine morte determinata con criteri neurologici. La morte significa morte encefalica La morte di una Persona è la morte del suo encefalo Principi per il presente / futuro?
- 55. 55
- 56. Diagnosi clinica semplice e sicura Deve essere completa sistematica rigorosa
- 57. Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME è compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La “Missing Brain Death” è il limite principale per la potenzialità di donazione
- 58. Terapia Intensiva Neurologica Lesione cerebrale F Procaccio, 1997 Survival Vita Morte Coma Morte Shock spinale ACC 1994 Prelievo Organi
- 59. F Procaccio in M Thuong et al. COE Guide VI Ed., in preparation Brain Death Algorithm
- 60. Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME è compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La “Missing Brain Death” è il limite principale per la potenzialità di donazione
- 61. 61 1. Formazione specifica e linguaggio comune 1. La Qualità del trattamento facilita la diagnosi di ME. 2. La probabilità di successo della donazione di organi riflette la capacità di dichiarare la ME in tutti i soggetti che presentano i criteri di ME. Key factors
- 62. 4. Systematic brain death testing Brain death testing is not undertaken when this is a likely diagnosis in up to 21% of cases in European Hospitals… Testing for brain death should be performed regardless of whether organ donation seems likely. 2016
- 63. Per chiarimenti, slides, bibliografia ecc Grazie per l’attenzione! francesco.procaccio@iss.it dcd@iss.it
- 64. Role playing Determinazione di morte Con criteri neurologici
- 65. Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte • Patogenesi nota (imaging!) • Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici, atropina ...) • Assicurare l’omeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …)
- 66. Riflesso fotomotore: Metodologia ed esperienza clinica
- 67. RIFLESSO CORNEALE STIMOLO CON CORPO ESTRANEO PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5° PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7° PAIO N.C.)
- 68. assenza di reattività Motoria e Vegetativa su Stimolo doloroso nel territorio del nervo Trigemino
- 70. The head is turned abruptly from side to side: The eyes follow the head movement Oculocephalic reflex (doll’s eyes)
- 71. OCULOVESTIBULAR REFLEX HEAD 30° - INJECT COLD WATER INTO THE EXTERNAL AUDITORY CONDUCT: NO OCULAR MOVEMENT – NO VEGETATIVE RESPONSE
- 72. RIFLESSO GLOSSO FARINGEO CON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E L’OROFARINGE VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9° PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10° PAIO N.C.)
- 73. Riflesso Carenale Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici su stimolazione della carena tracheale
- 74. TEST DELL’APNEA HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO La prova di apnea conclude l’esame clinico mirato alla diagnosi di morte VALORI DI PCO2 ≥ 60mmHg pH <7.4 valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro Tecnica dell’ossigenazione apneica
- 75. Wijdicks et al. Neurology, 2010