Pier Paolo Donadio 42° Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017

1. 3-6 OTTOBRE 2017 - CASERTA
DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI
NEUROLOGICI
Dott. Pier Paolo Donadio
Dir. S.C. Anestesia e Rianimazione 2 – P.O. Molinette
A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino
Coordinatore del C.R.P.
Coordinamento Regionale delle donazioni e dei Prelievi di organi e Tessuti
Piemonte e Valle d’Aosta

2. Obiettivi
 Comprendere che la morte è sempre quella
dell’encefalo anche quando avviene per arresto
del cuore o del respiro
 Conoscere la cosiddetta «morte cerebrale» a
cuore battente
 Saperne spiegare la fisiopatologia in modo chiaro
anche a chi ha la terza media
 Conoscere la differenza tra la morte cerebrale e
tutte le altre neurolesioni
DIAGNOSIDIMORTECONCRITERI
NEUROLOGICI

3. NEI SECOLI L’UOMO HA
VISTO CHE
• soggetti senza respiro e senza battito cardiaco dopo
un certo tempo iniziano INVARIABILMENTE a
decomporsi
• ha così compreso che se la funzione circolatoria e
respiratoria era perduta il soggetto era diventato un
CADAVERE

4. PAROLE PESANTI
respiro RUAH in ebraico, πνεύμα in greco
respiro, soffio, vento, ma anche spirito, soffio vitale
«di ampio respiro» anche oggi non è riferito ai polmoni
cuore LEV in ebraico, κρδί in greco
sede della ragione, dell’intelligenza, della conoscenza, dell’anima
«mi sta a cuore» anche oggi non è riferito al muscolo cardiaco
DIVENTANO LE SEDI DELLA VITA IN TUTTE
LE CULTURE

5. E IN EFFETTI….
Fino a quando non sono esistite le tecniche di
rianimazione c’è stata coincidenza tra arresto del
cuore, arresto del respiro e morte.
Ed anche l’accertamento della morte ha avuto per
secoli un interesse limitato all’esclusione dei casi di
morte apparente

6. MA DA TEMPO SAPPIAMO
che è il cervello l’organo supremo di
coordinamento di tutto l’organismo
il centro ricevente di tutte le esperienze
sensorie, cognitive ed emotive, il
«motore centrale neuronale dell’esistenza».
PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE 2008

7. PER DI PIU’
cuori che si fermano vengono fatti ripartire
cuori e polmoni si trapiantano e l’identità
permane
se «io» sono «io» lo sono nel mio cervello e in
nessun altro organo o apparato

8. E DUNQUE NEL SECOLO
SCORSO L’ATTENZIONE SI
SPOSTA DAL TORACE ALLA
TESTA

9. RICHIAMO FISIOLOGICO

10. per funzionare e per
vivere
il cervello ha bisogno di
ricevere sangue
pompato dal cuore
ossigenato dai polmoni

11. se il cervello non la stimola
la respirazione spontanea
cessa
l’attività respiratoria
dipende dal cervello

12. il cuore invece non ha bisogno dell’attività
cerebrale per contrarsi: al proprio interno ha un
gruppo di cellule nervose che lo stimolano, il
nodo senoatriale che è il pacemaker fisiologico.
Basta che il sangue sia
ossigenato e il cuore
batte autonomamente

13. Il cuore ha bisogno
dei polmoni
Il respiro dipende
dall’encefalo
L’encefalo ha bisogno
del cuore
e dei polmoni
ma NON dell’encefalo
e dal cuore

14. LA MORTE CHE CONOSCIAMO
DA SEMPRE

15. Quando il cuore
si ferma……….

16. il cervello smette
di funzionare
perché non
riceve sangue...
Quando il cuore
si ferma……….
PPD 2014

17. il cervello muore
perché non
riceve sangue...
e il respiro cessa
Quando il cuore
si ferma……….

18. Quando il cuore
si ferma……….
il cervello muore
perché non
riceve sangue...
e il respiro cessa

19. fino agli anni ’50…
• non è servito sottolineare la centralità del cervello nell’evento
morte
• anche se da sempre il substrato biologico della morte è stato ed
è la morte del cervello, solitamente provocata dall’arresto del
cuore e/o del respiro

20. ma a fine anni ’50…
• nascono i primi reparti di rianimazione
• e si inizia a utilizzare la ventilazione artificiale
meccanica
• su pazienti che non sono in grado di respirare
autonomamente

21. e nei reparti di rianimazione

22. LA VENTILAZIONE
ARTIFICIALE MECCANICA
SI SOSTITUISCE
AL CERVELLO
NEL CONTROLLO
E NELLA
REGOLAZIONE
DEL RESPIRO
E LO MANTIENE
ARTIFICIALMENTE

23. Tra coloro che vennero
sottoposti a
rianimazione vi furono
anche soggetti che
avevano subito una
lesione cerebrale
primitiva (trauma
cranico, emorragia
cerebrale ecc)……..

24. ….alcuni dei quali
presentarono un quadro
mai visto prima.
Il loro cervello sembrava aver
perduto qualsiasi funzione, ma
il cuore non si fermava
Erano “al di là del coma”, in
una situazione diversa ed
ancora più grave.

25. 1959
• Mollaret P, Goulon M
• Le coma dépassé.
• Rev Neurol (Paris) 1959,101: 3-15

26. Dal 1959 al 1968
• Numerose serie di soggetti studiati
• Mostrano segni di cessazione di TUTTE le funzioni
cerebrali
• Tutti vengono rianimati a oltranza fino a quando il
cuore non si ferma.
• Nessuno di essi recupera.
• Tutte le autopsie mostrano colliquazione del
cervello, cioè disfacimento fisico

27. 1968 HARVARD
• Ad Hoc Committe
• A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc
Committe of the Harvard Medical School to examine the
definition of Brain Death
• JAMA 1968;205:337-340

28. CRITERI DI HARVARD
• assenza di farmaci depressori
• temperatura > 32,2 °C
• coma areflessico
• assenza di movimenti spontanei o provocati
• apnea al distacco dal ventilatore
• E.E.G. isoelettrico (“piatto”)
• 24 ore

29. 49 anni di conferme
• non variazioni significative in 49 anni
• riduzione del tempo di osservazione
• maggiore focalizzazione sulla causa
• specifiche tecniche sui test diagnostici
• IL CONCETTO RESTA IMMUTATO

30. COSA SUCCEDE IN QUESTI
CASI?

31. LESIONE CEREBRALE
PRIMITIVA
il paziente viene soccorso, portato
in rianimazione e connesso al
respiratore

32. EVOLUZIONE MALIGNA
DELLA
LESIONE CEREBRALE
A causa della lesione
la pressione
endocranica aumenta

33. ….fino a diventare
maggiore della
pressione arteriosa
P.I.C. > P.A.M.
Il sangue proveniente dal cuore
non riesce più ad entrare nel
cranio e l’encefalo resta privo
di perfusione ematica

34. e dopo un breve tempo
in tale situazione l’encefalo
inizia a colliquare e muore

36. L’encefalo
non è più perfuso….
….una macchina
insuffla i polmoni
...il cuore continua
a battere

37. in questa situazione il soggetto
è MORTO
perché non ha più l’encefalo
anche se ha un respiro meccanico
e di conseguenza il battito cardiaco
«MORTE ENCEFALICA»

38. MORTE
diagnosticata con
criteri neurologici

39. PPD 2014

40. PPD 2014

41. LA MORTE SI IDENTIFICA
CON LA CESSAZIONE
IRREVERSIBILE
DI TUTTE LE FUNZIONI
DELL’ENCEFALO
Art.1 Legge 23/12/1993 n°578

42. Alla luce dei limiti epistemologici
della medicina “si identifica”
non significa “consiste in”
ma, più umilmente,
“si accerta quando”
“è avvenuta dopo che”

43. LA MORTE
è avvenuta quando è avvenuta
LA CESSAZIONE
IRREVERSIBILE
DI TUTTE LE FUNZIONI
DELL’ENCEFALO

45. DIFFERENZE
FONDAMENTALI
STATO DI COMA
• è una condizione patologica di VITA
• la sua irreversibilità è una prognosi, che
può anche essere sbagliata e cambia nel
tempo
• corrisponde a una alterazione funzionale
• non interessa tutto l’encefalo
• può risolversi
MORTE ENCEFALICA
• è MORTE
• è una diagnosi
• è una diagnosi facile
• corrisponde a una realtà di
disfacimento fisico del cervello
• interessa tutto l’encefalo
• è definitiva

46. I criteri di Harvard non sono
stati elaborati per giustificare i
prelievi di organi.
• Anche senza i trapianti sarebbe stato
necessario stabilire se quei soggetti, che
diventavano sempre più numerosi e che,
invariabilmente, andavano incontro
all’arresto cardiaco erano ancora
pazienti oppure già cadaveri.

47. E’ richiesto l’accertamento della “whole
brain death”, cioè della morte sia della
corteccia che del tronco

48. morte corticale:
stato vegetativo
Perdita
irreversibile
della
funzionalità

49. danno parziale del tronco:
effetti variabili tra cui la
locked in syndrome
Perdita
irreversibile
della
funzionalità
morte del tronco:sempre seguita da
morte degli emisferi

50. whole brain death:
morte encefalica
Perdita
irreversibile
della
funzionalità

51. Lesione
cerebrale
Sopravvivenza
VITA MORTE
Coma
Morte
“cerebrale”
Arresto
cardiaco
Lesione
permanente
Guarigione
Una linea di
confine assoluta

52. DEAD DONOR RULE
 Il rispetto della «regola del donatore morto» deve essere
assoluto a garanzia dei cittadini
 Garantisce che si tratti di cadaveri e non di moribondi,
morenti, comatosi irreversibili o di qualsiasi altra cosa

53. UNA MORTE SOLA
due modi di morire
• la morte è sempre la morte dell’encefalo
• essa può avvenire secondariamente all’arresto
cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza di
flusso ematico cerebrale
• oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva, ed in
un paziente sottoposto a rianimazione non comporta
necessariamente l’arresto del cuore

54. ACCERTAMENTO CON CRITERI
CARDIOLOGICI
se la morte avviene per arresto primitivo del cuore
occorre la registrazione elettrocardiografica che
documenti l’assenza di attività cardiaca per almeno
20 minuti
Si tratta di un accertamento indiretto della morte
cerebrale per prolungata assenza di flusso

55. ACCERTAMENTO CON CRITERI
NEUROLOGICI
Se la morte avviene per lesione cerebrale in
soggetti sottoposti a terapia di rianimazione
che li mantiene a cuore battente
si utilizzano strumenti che valutano
direttamente perdita irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo

56. I CRITERI DIAGNOSTICI
• CHIARI, COMPRENSIBILI, CONDIVISI
• INFALLIBILI
• RIPRODUCIBILI NELLA REALTA’ CLINICA

57. DIAGNOSI
DI MORTE ENCEFALICA
CLINICA STRUMENTALE
INTERO ENCEFALO
TRONCO ENCEFALICO
E.E.G. isoelettrico
«piatto»
Assenza di tutti i riflessi
dei nervi cranici + apnea
CORTECCIA - EMISFERI

58. PRESUPPOSTI DI SICUREZZA
• ETIOLOGIA CERTA
– imaging coerente
– andamento clinico coerente
• ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI
– ipotermia
– farmaci che alterano l’esame obiettivo neurologico
o l’E.E.G.
– alterazioni endocrino-metaboliche gravi
– instabilità emodinamica con ipoperfusione
cerebrale

59. la documentazione diretta
dell’arresto del flusso cerebrale
se vi sono fattori interferenti
è necessaria

60. VIVO MORTO

61. Angio-TC a 48 h dall’esordio:
Fase arteriosa a 30”
Assenza del circolo carotido-vertebrale
Angio-TC:
Fase venosa a 60”
Assenza dei grossi seni venosi
Fase arteriosa a 30”
Pervietà delle a. temporali in assenza del
Circolo arterioso intracranico
Angio-3D con a. temporali pervie

62. Per gentile concessione del dott. Paolo Vaudano
ANGIOTC

63. 1
2
3
4
doppler trans cranico T.C.D.

64. L’ACCERTAMENTO E’:
COLLEGIALE:
CLINICO
STRUMENTALE
RIPETUTO NEL TEMPO:
è assolutamente SICURO
1 rianimatore
1 medico legale
1 neurologo
UNANIMI
eseguito per 2 volte
nell’arco di 6 ORE
Oculocefalico
OculovestibolareCorneale Fotomotore
FaringeoTracheale
Elettroencefalogramma
Evidenza di assenza di flusso ematico cerebrale
+ test di apnea

65. Conclusioni
 La morte è sempre quella dell’encefalo ed è sempre
causata dall’assenza di flusso cerebrale
 Nel neuroleso ventilato meccanicamente si può avere la
cessazione del flusso cerebrale con mantenimento del
battito cardiaco quando la pressione endocranica supera
quella arteriosa
 Tale condizione deve interessare l’intero encefalo,
perdurare nel tempo ed essere accertata con criteri
infallibili
 In tal caso, anche se il cuore batte e gli organi sono
perfusi, si è di fronte a un CADAVERE
 Non sono i trapianti ad aver «inventato» la morte
cerebrale, ma la rianimazione; la morte cerebrale ha reso
possibili i trapianti
DIAGNOSIDIMORTECONCRITERI
NEUROLOGICI