1. Prof.Dr. Tankut AKAY
KRONİK RENAL YETMEZLİKTE DAMAR ERİŞİMİ
Eskişehir Kalp-Damar Okulu 10-12 Nisan 2015
Eskişehir

3. Cerrahi
Girişimsel
radyoloji
Nefroloji
Hasta
Vasküler erişim öncesiVasküler erişim öncesi
görüntülemegörüntüleme
Erken A-V fistül girişimiErken A-V fistül girişimi
Cerrahi yaklaşımCerrahi yaklaşım
AVF açılmasıAVF açılması
AVF için erken konsültasyonAVF için erken konsültasyon
Eğitim TakipEğitim Takip
SonuçSonuç
Yardımcı
personel

5. Akut
Semi akut
Kronik veya Uzun dönem

6.  Arteriovenöz fistül (AVF)
 Arteriovenöz greft (AVG)
 Kısa-uzun süreli kateterler
Vasküler Erişim

7.  300 ml/dk akım debisi sağlamalı
 Tekrarlayan girimler için uygun damar yapısı
 En az sorun ve bakımla en uzun süreli fonksiyon
VASKÜLER ERİŞİMDE BEKLENTİLER
AVF OLUŞTURMA AMACI
 Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu kolay,
komplikasyonları az yüksek akımlı bir damar yolu

8. AVF
SEFALİK VEN
RADİAL ARTER
AVF

9. KALICI DAMAR ERİŞİM YOLLARI
 Primer AV fistüller
1-Radiosefalik AV fistüller
2-Brakiosefalik AV fistüller
 Greft kullanılarak yapılan AV fistüller
1-Sentetik materyel(PTFE,Dakron)
2-Otojen materyel(Safen veni,bazilik ven)
 Tünelli kaflı kalıcı santral kateterler

10. Damarların değerlendirilmesi
• Muayene
• B-mod/renkli Doppler ultrasonografi
– Santral venlerin değerlendirilmesinde yetersiz
• Venografi (Fistülografi)
– Ven girimi (kol-önkol düzeyi)
– Arter girimi (brakiyal arter)
• MRA
• BTA

11. ANAMNEZ
 Dominant kol
 Santral kateter öyküsü
 Konjestif kalp yetmezliği öyküsü
 Vasküler girişim öyküsü
 Antikoagulant kullanım öyküsü
 Diabetes mellitus öyküsü

12. Arteriyel sistemin değerlendirilmesi
Pulsasyonlar
Bilateral üst ekstremite kan basınçları
Allen testi
Venöz sistemin değerlendirilmesi
Proksimal turnike ile venöz değerlendirme
Ekstremitenin ödem ve venöz kollateral
değerlendirmesi

13. TEMEL
PRENSİPLER
 İlk tercih otolog venler
 Non-dominant üst ekstremite venleri
 En distal yüzeyel ven (üst seviyeler korunur)
 En distal arter (İskemi ve kalp yetmezliği riski az)
SEÇENEKLER
 Brescia-Cimino radiosefalik A-V fistül
- Snuff-box
- Radiosefalik (Bilek)
- Yüksek radiosefalik
- Distal Ulnar-Bazilik
 Brakial antekübital (sefalik, bazilik ,median
venler)
 Brakiobazilik fistül
 AV greftler

14. Primer AV Fistül Yapılabilecek Bölgeler

15. RADİOSEFALİK
• Radiosefalik snuff-box
av fistül
• Radiyosefalik av
fistül(Brescia-Cimino)

18. Radiosefalik AV fistül anastomoz
tekniği

19. RADİOSEFALİK AV FİSTÜL
AVANTAJLARI:
 Açık kalma oranı yüksek
 Komplikasyon oranı düşük
 İşlem kolay ve komplikasyonu az
 Proksimal damarlar gelecekteki girişim için
kullanılmamış olur

20. RADİOSEFALİK AV FİSTÜL
DEZAVANTAJLARI:
 Fistül çalışmasına karşın akım yetersiz olabilir
 Kullanıma hazır hale gelmesi geç
 Bazı hastalarda ven kanülasyonu zordur

21. Brakiosefalik fistül

23. BRAKİOSEFALİK AV FİSTÜLLER
AVANTAJLARI:
 Radiosefalik fistüle göre daha yüksek debi
sağlar
 Kozmetik olarak daha iyidir

24. BRAKİOSEFALİK AV FİSTÜLLER
DEZAVANTAJLARI:
 Önkolda iskemi riski yüksek
 Kolda ödem riski daha yüksek
 Sefalik ven derinde ise zor ponksiyon

27. AV greft yerleşimleri

28. AV GREFTLER
AVANTAJLARI:
Ponksiyon için geniş yüzey olması
Kısa süre sonra kullanılabilmesi
Çeşitli şekil ve konfigürasyonda
kullanılabilmeleri
Cerrahi tamirlerinin kolay olması

29. AV GREFTLER
DEZAVANTAJLARI:
Açık kalma oranları düşük
Komplikasyon oranları göreceli
yüksek

30. Açık kalımAçık kalım EnfeksiyonEnfeksiyon OklüzyonOklüzyon
Nativ A-V FistülNativ A-V Fistül 58-70 ay 1 0.2 /hasta/yıl
Greft A-V FistülGreft A-V Fistül 18-22 ay 15x 0.5-2.5 /hasta/yıl
Santral venözSantral venöz
kateterkateter
6-12 ay 32x
Açık kalım süresi
Akım miktarı
Nativ A-V Fistül Enfeksiyon
Maliyet
Kolay idame

34. AVF
PROBLEMİ
 AV Fistülografi
 Ven girimi (kol-önkol)
 Arter girimi (brakiyal arter)
 B-mod/renkli Doppler US (Santral venler!)
 MRA
 BTA
YAKINMALAR
 AVF’nin yetersiz çalışması
 Diyaliz sırasında pıhtı gelmesi
 Geniş ve sert damarlar
 İşlem sonrası uzun süren kanama
 El ve parmaklarda ağrı, morarma ya da yara
 El, önkol ya da kol şişliği

35. NATİV VE GREFT AV FİSTÜL PROBLEMLERİ
 Arteriyel stenozlar
 Arteriyel anastomoz
stenozları
 Psödoanevrizma oluşumu
 Greft içi stenozlar
 Greft trombozu (en sık)
 Venöz anastomoz
stenozları
 Santral venöz stenozlar
 Arteriel çalma
 Venöz hipertansiyon
StenozStenoz : Damar çapında > 50 %: Damar çapında > 50 %
daralmadaralma

37. Erken trombozlar (İlk 30 gün)
Geç trombozlar

38. ERKEN TROMBOZ
Yetersiz cerrahi teknik
Yetersiz outflow (ven çapı, venöz stenoz)
Yetersiz inflow (arteriyel ateroskleroz)
Cerrahi esnasında yetersiz antikoagulasyon
Düşük kalp debisi
Eksternal kompresyon
Geç TROMBOZ
Venöz stenozlar(%80) İntimal hiperplazi
-Av fistülde götürücü ven distalinde
-PTFE greftte venöz anastomoz sahasında
-Subklavian vende
Arteriyel stenozlar
Hipotansiyon
Eritropoetin kullanımı
Hemşirelik tekniği
-Hatalı ponksiyon, -Aşırı eksternal kompresyon

39. ARTERİYEL STENOZLAR
 Görülme sıklığı < %15
 AVF ’nin yetersiz çalışması
 AV fistülografi: ‘Kompresyonlu’ görüntüler
 İleri yaş, DM, PAH >>> Arterin tüm segmenti !

40. TROMBOZ
 Arteriyel problemler
 Venöz darlıklar
 Greft AVF’de en sık neden venöz anastomoz stenozu (1. ay)
 Operasyona bağlı teknik nedenler (1. hafta)
 Altta yatan neden bulunamadığında Hipotansiyon
Hipovolemi
Hiperkoagülabilite

50. Kalıcı kateter tipleri
Standard tünelli kaflı kateter
Split uçlu tünelli kaflı kateter
Tesio tipi kateter
İç lümen konfigürasyonları

51.  Kalınlığı
 Dayanıklılığı
 Fleksibilitesi
 Rijiditesi
 King yapmaması
 Kimyasallara resistansı
 Radyoopasitesi
Kalıcı kateterin gerekli özellikleri

52. Kalıcı kateterlerin avantajları
 Birçok yerden göreceli olarak kolay uygulanırlar
 Takıldıktan çok kısa süre sonra kullanılabilirler
 Tekrarlayan cilt ponksiyonları olmaz
 Kardiyak yüklenme gibi hemodinamik yan etkileri
yoktur
 Erken hemodiyaliz gerektiren hastalarda fistülün
matürasyonu için zaman kazandırırlar

53. Kalıcı kateterlerin dezavantajları
 Tromboz ve infeksiyon gibi morbiditeleri yüksek
oranda olur
 Santral venlerde stenoz /oklüzyon riski yaratırlar
 Cilt dışında olmaları nedeniyle kozmetik ve
hijyenik rahatsızlık verirler
 Diğer tip damar erişim yollarına göre ömürleri
kısadır
 Hemodiyaliz esnasında düşük akım hızları
nedeniyle uzun diyaliz gerektirirler

54. Kalıcı kateterlerin temel prensipleri
 Kalıcı damar erişim yolu planlamasının bir
parçası olarak düşünülmemeli
 Sağ internal juguler ven ilk tercih olmalı
 Mümkünse av fistül veya greftin olduğu taraftan
takılmamalı
 Sağ İJV kateterin ucu sağ atriumda ve arteriyel
lümeni mediastene dönük olmalı
 Femoral kateterler kateterin ucu resirkülasyon
ve stenoz riskini azaltmak için VCİ olmalı

55. Kalıcı kateterlerin lokalizasyonları
İnternal juguler ven
Femoral ven
Subklavian ven
Translomber vena kava inferiora
Transhepatik vena kava inferiora
Cerrahi olarak direkt sağ atriuma

56. Hangi Hastalarda Uygulanmalı?
• Santral venleri tekrarlayan girişimler
sonrası tıkanan ve girişimsel anjiografik
olarak hemodiyaliz amaçlı damaryolu
açılamayan
• Periton diyalizine uygun olmayan
hastalarda

57. Kateterizasyona bağlı komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Kardiyak tamponat
• Arter yaralanması
• Hava embolisi
• Şilotoraks
• Lokal kanamalar
• Frenik sinir yaralanması
Geç komplikasyonlar
• Kateter disfonksiyonu
• Kateter enfeksiyonu
• Santral venlerde stenoz
ve oklüzyon

58. Teşekkürler