Aaa tedavisinde klasik cerrahi demode mi oldu

2.  ABD – deABD – de ööllüüm nedenleri arasm nedenleri arasıında 13. snda 13. sııradarada
 ErkeklerdeErkeklerde ööllüüm nedenleri arasm nedenleri arasıında 10. snda 10. sııradarada
 Toplam – 15Toplam – 15..000000 ööllüüm/ym/yııll

3.  Yaş (65-75 yaş ve üzeri)
 Pozitif aile hikayesi
 Cinsiyet (erkek/kadın oranı 3:1). Kadınlarda rüptür
riski daha fazla, tamir sonrası prognoz da daha kötü.
 Sigara kullanımı (anevrizma gelişimi riski 7 kat daha
fazla. Büyüme hızı ve rüptür riski de daha fazla)
 Hipertansiyon
 Irk (beyaz erkeklerde daha fazla)
 Diabet (AAA gelişimi ve büyümesi daha duşuk, fakat
rüptür riski yüksek)

4.  Ortalama büyüme hızı 0,2-0,3 cm/yıl (3,0-5,5 cm
aort anevrizmaları)
 Daha büyük anevrizmalarda daha yüksek büyüme
hızı

6.  Rüptüre AAA - 80% mortalite oranı mevcut.
 21 523 vakalık bir meta – analizde operativ mortalite- 48%.
Bown MJ, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair.
Br J Surg 2002
 Oysa AAA –nin elektiv onarımının mortalitesi çok daha düşük
(açık onarımda 4,6%; endovasküler stentlemede 1,2%).
Greenhalgh RM, Brown LC, Thompson SG. Comparison of endovascular aneurysm repair with
open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative
mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004
 Tarama ve izlem için – ultrason en iyi araçtır.
 65 yaş üstü erkeklerde toplum taraması yararlıdır.

7. 4.0-5.5 cm çapında anevrizmaların ultrasonografik izlemi
guvenli ve yararlıdır.
 Erken elektiv açık onarım ve izlemi kıyaslayan çalışmalar
UK Small Aneurysm Trial (UKSAT)
The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective
surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms.
Lancet 1998;352:1649-55
American Aneurysm Detection And Management study(ADAM)
Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Acher CW, et al. Aneurysm Detection and Management Veterans
Affairs Cooperative Study Group. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic
aneurysms.
N Engl J Med 2002;346:1437-44

8.  Erken endovasküler onarım ve izlemi kıyaslayan çalışmalar
 CAESAR
Cao P. Comparison of surveillance vs aortic endografting for small aneurysm repair (caesar) trial:
study design and progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:245-51
PIVOTAL
Ouriel K. The pivotal study: a randomised comparison of endovascular repair versus surveillance in
patients with smaller abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;49:266-9

9.  Anevrizma çapı 5,5 cm- ye ulaştığında
 Semptomlar ortaya çıktığında
 Hızlı büyüme (>1 cm/yıl) görüldüğünde

11.  AAA onarımı en az yılda 50 elektiv vaka (açık veya
endovasküler) yapılan merkezlerde uygulanmalıdır.
Level 2c, Recommendation B.
F.L. Moll, J.T. Powell, G. Fraedrich, Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical
Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc
Surg (2011) 41, S1-S58

12.  Transabdominal Yaklaşım
 Daha önceki
retroperitoneal cerrahi
 Rüptüre AAA
 Visseral arterlerin distal
kısmı veya sağ renal
arterin ekspozisyonu
 Sağ internal veya
eksternal arter tutulumu
 Konkomitan abdominal
patoloji
 Sol taraflı vena kava
 Retroperitoneal Yaklaşım
 Geçirilmiş çoksaylı
intraperitoneal girişim
 Karın duvarında stoma,
ektopik veya anomal
böbrek
 İnflamatuar anevrizma
 Proksimal aortik girişim,
renal,visseral arterlerin
endarterektomisi
 Obez hastalar
 Daha az Gİ
komplikasyonlar

21.  Kardiak
 Pulmonar
 Renal
 Kolon iskemisi
 Alt ekstremite iskemisi
 Spinal Kord İskemisi
 İnsizyonel Herni
 Greft İnfeksiyonu

22.  Prostetik greft infeksiyonu riskini artırabilecek
eşzamanlı girişimlerden kaçınılmalı
 Sekonder girişimIer aşamalı yapılabiliyorsa – öncelikle
anevrizma onarımı
 Temiz prosedürler (nefrektomi, ooforektomi) AAA
onarımıyla eşzamanlı yapılabilir
 Gİ prosedürler açık onarımla aynı seansda yapılmamalı

23.  İngilterede 34 merkezde 1082 hasta
randomizasyonu (5.5 cm AAA)
543 – Endovasküler Stent
539 – Açık onarım
 30 günlük mortalite:
1.7% Endovasküler Stent
4.7% Açık onarım
Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparison of endovascular
aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (evar trial 1), 30- day
operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:843e8.

24.  4 yıllık mortalite (tüm nedenlere bağlı):
her iki grupta 28%
 Anevrizmaya bağlı ölümler
(açık 7% vs stent 4%)
 Postoperativ komplikasyon
(açık 9% vs stent 41%)
Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparison of
endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (
evar trial 1), 30- day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:843-8.

25.  Sürvide ve yaşam kalitesinde iyileşme olmadan
maliyet artışı ve sürekli takip gerekliliği
 EVAR grupunda anevrizmaya bağlı ölümlerde 3%
azalma?
Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparison of
endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic
aneurysm (evar trial 1), 30- day operative mortality results: randomised controlled
trial. Lancet 2004;364:843-8

26.  İngilterede 31 hastanede açık cerrahiye aday olmayan
hastalar
 166 – Endovasküler Stent
 172 – Medikal takip
 Toplam mortalite veya anevrizmaya bağlı ölümlerde
anlamlı fark yok
 EVAR grubunda sürvi kazanımı olmadan takip ihtiyacı ve
maliyet artışı mevcut
Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of
abdominal aortic aneurysm (evar trial 2): randomised controlled trial. Lancet
2005;365:2187-92

27.  Hollanda ve Belçikada 5,5 cm AAA – lı 345 hastanın
randomizasyonu
 171 – Endovasküler stent
 174 – Açık onarım
 30 günlük mortalite:
 1.2% Endovasküler stent
 4.6% Açık onarım
Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van Sterkenburg SM, et al. Two-year
outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-405.

28. 2 yıllık:
 Tüm nedenlere bağlı ölümler her iki grupta 10%
 Anevrizmaya bağlı ölümler (açık 5.7% vs stent
2.1%)
 Her iki grupta hastaların 2/3 – i komplikasyonsuz

29.  6 yıllık takip:
 Sürvi oranı: 69.9% açık, 68.9% EVAR
 Tekrari girişimden bağımsız: 81.9% açık, 70.4% EVAR
 Ölüm nedenlerinin analizi
 EVAR grupunda – daha çok kardiyovasküler dışı
 Tekrari girişim
 Açık – daha çok herni onarımı
 EVAR - endoleak, endogreft migrasyonu
De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al DREAM Study Group. Long-term outcome of open or
endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-9

30.  ABD – de yapılan 22.830 hastalık bir çalışmada geç dönem
sağkalım endovasküler ve açık onarım uygulanan grupta aynı
bulunmuştur.
 Aynı çalışmanın 4 yıllık sonuçlarına baktığımızda rüptür oranı
EVAR grupunda daha yüksek saptanmışdır (1.8% vs. 0.5%).
 Tekrar girişim oranı da EVAR grupunda yüksek (9.0% vs. 1.7%)
major reintervention 1.6% vs. 0.6%
minor reintervention 7.8% vs. 1.3%
Schermerhorn ML, Landon BE. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms
in the Medicare population. N Engl J Med 2008;358:464e74.

32.  Toplam 30 günlük mortalite endovasküler grupta
22%, açık onarım yapılanlarda 38% olarak
saptanmıştır.
 Toplam sistemik komplikasyon oranı (kardiak,
pulmonar, serebrovasküler ve renal komplikasyonlar;
multiorgan failure ve sepsis) – EVAR yapılanlarda
28%, açık cerrahi uygulananlarda 56% olarak
saptanmıştır.
Franks S, Lloyd G, Sayers R. Endovascular treatment of ruptured and symptomatic abdominal aortic
aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:345–350.

33. Visser J.J. van Sambeek M.R. et al Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms: Endovascular repair versus open
surgery-systematic review. Radiology: Volume 245: N 1. 2007

34. Seçilmemiş rüptüre AAA popülasyonunda EVAR –
ın yaygın kullanımını destekleyen bulgular yok.
EVAR – ın rüptüre AAA – ların tedavisinde
kulllanımını destekleyen bazı yeni çalışmalar da ,
seçici davranmaktan kaçınmıyorlar.
Holt PJ, Karthikesalingam A, Poloniecki JD, Hinchliffe RJ,Loftus IM, Thompson MM. Propensity scored analysis of outcomes after
ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2010;97:496-503.

35.  rAAA – ların EVAR – a anatomik uygunluğu 60%
(18-83%) civarında rapor edilmektedir.
 Amsterdam Acute Aneurysm Trial – rAAA 83
hastadan 46% - sı EVAR – a uygun bulunmuş,
fakat 35% - i bu yöntemle tedavi edilmiştir.
Holt PJ, Karthikesalingam A, Poloniecki JD, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM. Propensity
scored analysis of outcomes after ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg.2010;97:496-503

36. Bugün rAAA tedavisinde açık cerrahi ve EVAR sonuçlarını
kıyaslayan randomize çalışma sonuçları yok.
 Tek RCT – 103 hastadan 32 hastanı randomize edebilmiştir. Sonuç – 30
günlük mortalite aynı, yöntemler arasında üstünlük yok.
Hinchliffe RJ, Bruijstens L, MacSweeney ST, Braithwaite BD. A randomised trial of endovascular and open
surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm - results of a pilot study and lessons learned for future studies.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(5):506-13
 The Swedvasc registry - 84 hastda akut anevrizma onarımı
gerçekleştirilmiş. 30 günlük mortalite 18% EVAR grupunda, 23% açık
cerrahi grupunda . Şokta hastalarda 30 günlük mortalite 29% EVAR
grupunda ve 46% açık cerrahiden sonra saptanmıştır.
Norgren L, Larzon T. Endovascular repair of the ruptured abdominal aortic aneurysm. Scand J Surg
2008;97(2):178-81.

37. Anevrizma boyun uzunluğu > 15 mm
Boyun çapı <30 mm
Boyun açılanması <50°
Boyunda mural trombüs <2 mm
Eksternal iliak arter çapı >7 mm
iliak açılanma <90°
Ana iliak arter çapı <18 mm olmalıdır.

38.  Vasküler erişim
 Anatomik sınırlamalar
 Endoleak
 Greft oklüzyonu
 Aortik boyun dilatasyonu
 Cihazın yerleştirmesi
 Vasküler zedelenme
 Cihazların yapısal sorunları
 Prosedür sonrası rüptür

39.  EVAR daha düşük erken komplikasyon oranlarına
sahiptir, daha kısa yoğun bakımda ve hastanede kalış
gerektirir .
 Fakat bu tedavi sonucunda toplam hastane maliyeti
açık cerrahi tedaviye oranla daha yüksek
bildirilmektedir .
 Özellikle görüntüleme, ek girişim ve tekrar hastaneye
yatış gibi nedenler maliyeti artırmaktadır.
 Kısa hastane kalış süreleri ve normal aktivitenin daha
erken kazanılmasına rağmen uzun dönemde
endovasküler tedavi sonrası daha iyi fonksiyonel sonuç
ya da daha uzun bir kaliteli yaşam elde edildiği
gösterilememiştir.

40. Endogreft ile ilişkili Komplikasyonlar:
Endovasküler prosedürler sonrası ikincil girişim
oranları yüksektir.
En sık olarak ilk ay içerisinde ekstremite
iskemisi, ilk yıl içinde endoleak
2 yıl ve üzerindeki dönemde greft
migrasyonu nedeniyle ikincil girişim

41.  Uygun olmayan anatomi varlığında yapılacak EVAR; olumsuz
sonuç, açık tamire dönüş ve anevrizma rüptürü olasılığını arttırır.
 Açık tamir veya EVAR seçiminde hasta tercihi çok önemli bir rol
oynamaktadır. Dolayısıyla hastalar bu seçimden önce çok iyi
bilgilendirilmelidir.
 Uygun anatomiye sahip hastalarda EVAR’ın kısa süreli sonuçları
klasik açık tamirle karşılaştırıldığında; girişim morbidite ve
mortalitesini düşürmesi, hastanede kalış süresi ve nekahat
süresini azaltması nedeniyle umut vericidir.
 Ancak, uzun süreli sonuçlarının belirsizliği ve geç
komplikasyonların sıklığı nedeniyle yakın takip gerektirdiğinden
EVAR ancak anatomik kriterleri sağlayan olgularda
uygulanmalıdır.

42.  AAA oluşumunun genetik temeli nedir?
 Anevrizma rüptürü açısından en yüksek riskli hastaları
nasıl belirleyebiliriz?
 Anevrizma oluşumu ve rüptürünün tayini için en etkin
biomarker hangisidir?
 Rüptür riski ve cerrahi onarım açısından risk skorlama
modelleri yapılabilirmi?

43.  ACE inhibitörlerinin anevrizma büyümesine etkisi
 RESCAN çalışması – AAA izlem programlarında taramanın
optimal sıklığını belirlemek amacıyla devam etmektedir.
 UK National Health Service AAA Screening Programme -
yakında klinik ve maliyet etkinliği ortaya çıkacak.
 IMPROVE çalışması – rüptüre AAA tedavisinde endovasküler
ve açık onarımın etkinliğini kıyaslıyor.