Perforan venlerin rf ablazyonu

1. Perforan Yetmezlik için SEPS
veya Endovenöz Ablazyon
Yrd. Doç. Dr. Suat Doğancı
GATA Kalp Damar Cerrahisi AD
XV. Ulusal Vasküler Cerrahi Kongresi, 27-30 Ekim 2011, Antalya

2.  Perforan venlerin cerrahisi günümüzde eski moda
yöntemler haline gelmiş ve bu küçük venleri ablaze
etmek için oldukça kaba kalmıştır.
 İnkompetan perforan venlerin geleneksel cerrahisi
Linton prosedürünün %20-40’lar civarında yara
komplikasyonları vardır.
 Bu nedenle yerini SEPS (subfasiyal endoskopik perforan
cerrahisi) almıştır.
 Yakın bir gelecekte de perkütan perforan ven ablazyon
yöntemleri de SEPS’in yerini alacak gibi görünmektedir.

3. SEPS
(Subfasiyal Endoskopik Perforan Cerrahisi)
 Endikasyonları:
 Perforan yetmezliklerin eşlik
ettiği ileri evre kronik venöz
yetersizlikler
 CEAP C4, C5 ve C6
 Lipodermatoskleroz
 Venöz Ülser
 Nadiren Klippel-Trenaunay gibi
hastalıklarda perforanların
bağlanması için

4. SEPS Kontrendikasyonlar
 Rekanalize olmamış akut/kronik derin ven trombozu
 Aterosklerozis obliterans
 Tromboanjitis obliterans
 Diabetes mellitus
 Morbid obesite
 Aktif enfeksiyon varlığı
 Bacakta anatomik deformasyon
 Büyük doku kaybı.

5. SEPS Komplikasyonları
 Ülser nüksü %1-13
 Yara enfeksiyonları % 6
 Hematom % 9
 Nevralji %7
 Venöz tromboembolizm %1
 Posterior tibial arter ve sinir yaralanması
 Subkutan amfizem

6. Perkütan Ablazyon Yöntemleri
Perforan venlerin perkütan ablazyonu her ne kadar
oldukça yeni yöntemler olsa da, 1974 yılında likit
sklerozan tedavide kullanılmıştır.
Günümüzde RF ve Lazer enerjisi ile umut vaat edici
sonuçlar yayınlanmaya başlanmıştır.

7. Bu girişimler ofis ortamlarında, lokal ve/veya oral,
intravenöz sedasyon yöntemleri ile uygulanabilen
minimal invazif ambulatuar yöntemlerdir.
Çoğunlukla sadece lokal anestezi ile bile uygulanabilirler.
Yara veya enfeksiyon komplikasyonlarını neredeyse sıfıra
yaklaştırırlar.
Doku diseksiyonu gerekmez, dokuların gerilmesine ve
ayrılmalarına (SEPS) ihtiyaç yoktur.
Perkütan Ablazyon Yöntemlerinin Avantajları

8. Postoperatif ağrı minimaldir ve NSAİDler ile tedavi edilebilirler
hatta ilaç gerekmeyebilir.
Takip süresinde yeni gelişen veya tekrarlayan perforan ven
yetmezlikleri olursa minimal morbidite ile perkütan yöntemler
tekrarlanabilir.
SEPS’te genellikle distal perforanlara ulaşılabilirken, perkütan
yöntemler ile perforan venlerin yerinin önemi yoktur ve
görüntülenebildiği sürece tüm perforanlara müdahale
edilebilir.
Son bir avantaj ise bu yöntemlerin doktor ve hastalar
tarafından kolaylıkla kabul görmüş olmasıdır.
Perkütan Ablazyon Yöntemlerinin Avantajları

9. Perkütan ablazyonlar ile ilgili asıl teorik dezavantaj gözden
kaçan perforanlardır.
Perkütan yöntemler ile sadece görülebilen venler ablaze
edilebilir.
SEPS’te preoperatif olarak belirlenenden daha fazla
perforan ven saptanması ve ligate edilmesi bu konuyu
gündeme getirmiştir.
US kullanımında ne kadar tecrübeli olunursa olunsun tüm
perforanların tespit edilmesi mümkün değildir.
Bu konunun ülser iyileşmesi üzerine etkisi olup olmadığı ise
hala değerlendirilmesi beklenen bir konudur.
Perkütan Ablazyon Yöntemlerinin Dezavantajları

10.  Cilt, sinir ve derin ven yaralanmaları
 Güncel sonuçlara ve tecrübeye göre göz ardı edilebilir.
 Rekanalizasyon ve nüks gelişmesi
 Uzun dönem sonuçlara hala ihtiyaç vardır.
 Öğrenme süresi biraz uzun olabilir
 Oldukça küçük olan perforan venlerin kanülasyonu zor olabilir.
Perkütan Ablazyon Yöntemlerinin Dezavantajları

11. RF Kateterinin Avantajı
Perforan ven ablazyonlarında
empedans ölçebilme özelliği olması
nedeniyle Closure RFS kateteri
tektir.
Her ne kadar US ile kateterin
intralüminal pozisyonu doğrulansa
da bu kateterin sağladığı empedans
değerleri bize ayrıca güven
sağlamaktadır.
 Düzey sürekli 150-300 Ohm
arasında olmalıdır.
 Eğer 400 Ohm üzerinde bir değer
varsa bu bizi ekstralüminal durum
konusunda uyarmalıdır.

12. Lazer Fiberleri
 Trunk venlerin tedavisinde oldukça iyi sonuçlar veren
radiyal fiberlerin 400µ’luk slim radiyal tipleri perforan
venlerin tedavisi için üretilmiştir.
 Literatürde çok fazla veri bulunmamaktadır.
 Kendi tecrübemiz de 14 hasta ile sınırlı olup, erken
dönem sonuçları umut vericidir.

13. Prosedür
Perforan venler işlem öncesinde US ile haritalanır ve
işaretlenir.
Bacak steril olarak hazırlanır, örtülür ve perforan
ven longitudinal olarak görüntülenir.
US probunun paralel olarak konulması damarın
kanülasyonun kolaylaştırır.
Ponksiyon yerine lokal anestezi yapılır ve uygun
açıda damara ponksiyon yapılır.
Damar lümeni içinde olunduğundan emin olunur.
Daha sonra kateter yerleştirilir. Kateterin ucu
perforan venin subfasiyal segmentine kadar
ilerlerilmelidir.

14.  Kateterin ucu derin sistemden 5 mm uzakta olmalıdır.
 Bu sayede derin ven trombozu insidansı azaltılabilir.
 Kateterin yerinden kesin olarak emin olduktan sonra
damar çevresine tümesan anestezi yapılır.
 Kateter ve ven üzerine US probu kullanılarak doğrudan
bası yapılır.
 Kullanılan enerji sistemine göre parametreler
ayarlanarak ablazyon tamamlanır.
 RF için 85 ºC otomatik olarak cihaz tarafından ayarlanır.
 Empedans değerleri mutlaka kontrol edilmelidir.
 Lazer ise watt ayarı yapılır.
 Enerji verilerek ablazyon tamamlanır.
Prosedür

15. Uygulama-RF
* Prof. Ufuk DEMIRKILIÇ

16. Literatürde RF/lazer perforan ablazyonu ile ilgili veriler az
sayıdadır, ancak mevcut veriler umut vaat edicidir.
İlk veriler Mart 2005’te Klinik Vasküler Cerrahi Derneği
kongresinde Chang tarafından sunulmuştur.
Sunulan bu yöntemde 70 sn süreyle 85 °C’lik ısı ekstra/intravasküler olarak
uygulanmıştır.
14 bacakta tedavi edilen 20 perforan vende işlem başarı oranı %100 olarak
bildirilmiş, ancak 3. hf’ta 2 perforanın açık olduğunun görülmesi üzerine yeniden
ekstravasküler girişim yapılmıştır.
6 ve 12 aylık takip verileri ise VEITH toplantısında sunulmuştur.
1 yılda %91 reflü olmayan ancak %56 patent perforan bildirilmiştir.
Çalışma Verileri

17. Lumsdan ve ark.’ları
55 bacakta 97 perforanı tedavi etmişlerdir.
İntra veya ekstravasküler yaklaşım kullanılmıştır.
İntravasküler kapalılık oranı %91 olarak bildirilmiş ve ekstravasküler
yöntemin oldukça düşük kapalılık oranı olduğu belirtilmiştir.
İki hastada asemptomatik tibial ven trombozu görülmüştür.
Başka bir seride ise
CEAP 4-6 arasında 20 perforan vene RF uygulanmıştır
1 aylık kapalılık oranı %100, 4 ayda ise %90 olarak bildirilmiştir.
4 ayda ülser iyileşme oranı da %100 olarak bildirilmiştir.

18.  Proebstle ve ark.’ları 940 nm ve 1320 nm lazer kullanarak 67
perforan tedavi etmişler ve ilk gün bir ven dışında tümünü kapalı
olarak bildirmişlerdir.
 Dermatol Surg 2007
 Hissink ve ark.’ları 810 nm lazer ile 14W enerji kullanarak 58
perforan veni (33 bacak, 28 hasta) tedavi etmişler ve 3. ayda %78
kapalılık oranı bildirmişlerdir.
 EJVES 2010
 Corcos ve ark.’ları 534 perforanı 808 nm lazer ile tedavi etmişlerdir.
27.5 (3-72) aylık takipte 39 perforana yeniden tedavi
uygulamışlardır.
 EJVES 2011, Ağustos

19. Perkütan perforan ablazyonu konusunda yayınlanan tüm
veriler işlemin güvenli bir prosedür olduğunu
desteklemektedir.
Komplikasyonları minimaldir ve SEPS ile bildirilenlerden daha
azdır.
Verilere göre yeterli miktarda enerji ile işlem yapıldığında
kısa dönemde başarı oranı yüksektir.
Tecrübe ile başarı oranı doğru orantılıdır.
Yeterli tecrübe edinildiğinde tüm perforanlar tedavi edilebilir.
Sonuç

20. Çekinceli olunacak tek nokta gözden kaçan perforanlar
olabilir, ancak unutulmaması gereken en önemli nokta bu
venlerin ve yeni gelişen/nüks eden venlerin de bu işlemler
ile tekrar tedavilerinin kolay olmasıdır.
US teknolojileri geliştikçe işimiz kolaylaşacaktır.
Minimal invazif olmaları, lokal anestezi ile ofis ortamlarında
bile yapılabilir olmaları bu yöntemlerin hızla popülarite
kazanmasına neden olmaktadır.