Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
LÊ VĂN PHÚC
KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT
TIÊU HÓA, GAN MẬT TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
LÊ VĂN PHÚC
KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT
TIÊU HÓA, GAN MẬT TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS BÙI TÙNG HIỆP
CẦN THƠ, 2021

i
LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lâm
sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc,
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất
để em được học tập và hoàn thành luận văn.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp, Giảng
viên Cao cấp, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng dẫn,
tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Em xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các
vướng mắc của em trong quá trình làm luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa
khoa thành phố Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện giúp em hoàn thành luận
văn này. Em xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ em trong
suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên,
chia sẻ, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô.
em xin chân thành cảm ơn!
TP. Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Học viên
Lê Văn Phúc

ii
TÓM TẮT
Nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự
phòng trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần
Thơ và thực trạng sử dụng hợp lý kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa gan, mật
tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa,
gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ”.
Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp mô tả cắt ngang với cỡ
mẫu là 100 bệnh nhân. Kết quả đạt được như sau: Độ tuổi trung bình của bệnh
nhân là 49,23 ± 11,54; nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (52%), tỷ lệ nam
giới (62,0%) cao hơn tỷ lệ nữ giới (38,0%). Thời gian nằm viện trung bình trước
phẫu thuật chung là 12,61 ± 5,87 ngày; thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở
đối tượng nghiên cứu là 127,56 ± 74,92 phút. Đa số các bệnh nhân được chỉ
định sử dụng kháng sinh dự phòng là chủ yếu (46,0%). Ceftazidim là KSDP
được sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 58,0%; Metronidazol (28,0%), Ampicillin/
sulbactam (22,0%), cefazolin là KSDP sử dụng ít nhất (2,0%). Phần lớn bệnh
nhân được sử dụng ít nhất 1 KSDP (90,0%), chỉ có 10 trường hợp phẫu thuật
không có yếu tố nguy cơ không sử dụng KSDP (10,0%). Các phẫu thuật đa số sử
dụng KSDP trong vòng 60 phút trước lúc rạch da (78,0%). Về đặc điểm các loại
kháng sinh điều trị, ceftazidim và metronidazol là KSĐT được sử dụng nhiều
nhất, chiếm tỷ lệ 42,0% và 26,0%. Thời gian sử dụng kháng sinh chủ yếu là từ
8-12 ngày chiếm tỉ lệ chủ yếu (57,0%) và tỉ lệ có sử dụng kháng sinh đồ chỉ là
12%.
Về thực trạng tính hợp lý trong thời điểm sử dụng KSDP (82,0%), liều
KSDP (72,0%), thời gian dùng KSDP (44,0%) và loại KSDP (36%), và có 28%
tính hợp lý chung khi sử dụng kháng sinh dự phòng. Sự lựa chọn loại KSĐT hợp
lý ở đạt tỷ lệ cao (82%). Tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý ở mức tương đối thấp
(28,0%). Đánh giá tính hợp lý chung về sử dụng kháng sinh điều trị chiếm 32%.
Từ khóa: kháng sinh dự phòng, phẫu thuật tiêu hóa, gan mật, sử dụng
hợp lý kháng sinh.

iii
ABSTRACT
With the aim of examining the characteristics of patients using prophylactic
situation in gastrointestinal and hepatobiliary surgery at Can Tho City General
Hospital and the rational use of antibiotic in liver and bile digestion surgery At
Can Tho City General Hospital, we conducted a study with the topic "Survey
and evaluation of the use of antibiotics in gastrointestinal and hepatobiliary
surgery at Can Tho City General Hospital".
The study was conducted by cross-sectional descriptive method with a sample
size of 100 patients. The results achieved are as follows: The average age of the
patients was 49.23 ± 11.54; the 40-60 age group accounts for the highest rate
(52%), the proportion of men (62.0%) is higher than the rate of women (38.0%).
The average length of hospital stay before general surgery was 12.61 ± 5.87
days; found that the average surgery time in study subjects was 127.56 ± 74.92
minutes. The majority of patients are for the primary use of prophylactic
antibiotics (46.0%). Ceftazidim is KSDP used the most, accounting for 58.0%
rate; Metronidazole (28.0%), Ampicillin / sulbactam (22.0%), cefazolin are the
least used KSDP (2.0%). Most patients used at least 1 KSDP (90.0%), only 10
cases of surgery without risk factors did not use KSDP (10.0%). Most surgeries
use KSDP within 60 minutes before skin incision (78.0%). In terms of antibiotic
treatment characteristics, ceftazidim and metronidazole are used antibiotic most,
accounting for 42.0% and 26.0%. Time of using mainly is mainly from 8-12
days, accounting for the main proportion (57.0%) and the rate of using
antibiotics is only 12%.
Regarding the state of reasonableness in the time of using KSDP (82.0%),
antibiotic dose (72.0%), time of taking antibiotics (44.0%) and type of KSDP
(36%), and there are 28% general reasonableness when using prophylactic
antibiotic. The choice of appropriate urban KS type in the urban area reaches a
high rate (82%). The rate of appropriate selection of antibiotic dose is relatively
low (28.0%). Assessment of the general reasonableness of antibiotic treatment
accounts for 32%.
Keywords: antibiotic prophylaxis, gastrointestinal surgery, hepatobiliary
system, proper use of antibiotic.

iv
LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
TP. Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Tác giả luận văn
Lê Văn Phúc

vi
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................i
TÓM TẮT .....................................................................................................................ii
ABSTRACT .................................................................................................................iii
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................iv
MỤC LỤC ....................................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................................xi
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ...............................................3
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ......................................................................3
1.1.2. Phân loại .........................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................6
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ...........................................11
1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ .........................................11
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG...........................................12
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng...................................................................12
1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng........................................................12
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng.....................................................................12
1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng ............................................................................17
1.2.5. Đường dùng kháng sinh dự phòng ...............................................................19
1.2.6. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ......................................................20
1.2.7. Lưu ý khi sử dụng KSDP..............................................................................20
1.3. KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT...........................................21
1.3.1. Lựa chọn kháng sinh.....................................................................................21
1.3.2. Thời gian sử dụng kháng sinh......................................................................26
1.4. VAI TRÒ CỦA DSLS TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH...............26
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ
HIỆU QUẢ CỦA SỰ CAN THIỆP CỦA DSLS....................................................29
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới.........................................................................29
1.5.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam........................................................................31

vii
1.6. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN
THƠ...........................................................................................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................33
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.......................33
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................33
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................................33
2.1.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................................33
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH .......................................................................34
2.3.1. Thu thập số liệu............................................................................................34
2.3.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................................34
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................38
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...............................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..........................40
3.1.1. Đặc điểm chung về cá nhân..........................................................................40
3.1.2. Đặc điểm chung về phẫu thuật trên đối tượng nghiên cứu...........................42
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU
THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT ...........................................................................44
3.2.1. Đặc điểm về kháng sinh dự phòng ...............................................................44
3.2.2. Đặc điểm về kháng sinh điều trị ...................................................................47
3.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KS TRONG PHẪU THUẬT TIÊU
HÓA, GAN MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ.....51
3.3.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng ....................................................51
3.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện
đa khoa thành phố Cần Thơ....................................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................................54
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...................................54
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ...................................................................54
4.1.2. Đặc điểm của phẫu thuật..............................................................................55
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT...............56
4.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ......................................................56

viii
4.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị..........................................................62
4.3. TÍNH HỢP LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT ........66
4.3.1. Tính hợp lý về kháng sinh dự phòng ...........................................................66
4.3.2. Tính hợp lý về kháng sinh điều trị ...............................................................67
KẾT LUẬN .................................................................................................................70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................................72
PHỤ LỤC ....................................................................................................................xii

ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM......................................5
Bảng 1.2. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2].........7
Bảng 1.3. T-cut point của một số phẫu thuật ........................................................9
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật [2]..................................................................... 10
Bảng 1.5. Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013) trong phẫu thuật tiêu
hóa ...................................................................................................................... 13
Bảng 1.6. Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013).............................. 18
Bảng 1.7. Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị
nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA năm 2010 [44].......... 22
Bảng 1.8. Hướng đẫn điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA năm
2014 [44]. ........................................................................................................... 23
Bảng 1.9. Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm phúc mạc theo
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [2]............................... 25
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dự phòng36
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị.. 36
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................... 40
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính .................................... 40
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI .......................................... 41
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm ........... 41
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm ........... 42
Bảng 3.6. Đặc điểm về thời gian nằm viện theo từng loại phẫu thuật............... 42
Bảng 3.7. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo loại phẫu thuật................. 43
Bảng 3.8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu về thời gian phẫu thuật............ 43
Bảng 3.9. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu............. 44
Bảng 3.10. Đặc điểm về loại KS dự phòng........................................................ 44
Bảng 3.11. Đặc điểm về liều kháng sinh dự phòng ở đối tượng nghiên cứu..... 45
Bảng 3.12. Đặc điểm số loại kháng sinh dự phòng được sử dụng..................... 45
Bảng 3.13. Đặc điểm về thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng .................... 46

x
Bảng 3.14. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ..................... 46
Bảng 3.15. Đặc điểm về loại KS điều trị được sử dụng..................................... 47
Bảng 3.16. Đặc điểm về liều kháng sinh điều trị ở đối tượng nghiên cứu ........ 48
Bảng 3.17. Đặc điểm số loại kháng sinh điều trị được sử dụng ........................ 49
Bảng 3.18. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh điều trị......................... 50
Bảng 3.19. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh đồ trong điều trị.......................... 50
Bảng 3.20. Thực trạng của việc lựa chọn kháng sinh dự phòng........................ 51
Bảng 3.21. Thực trạng của việc lựa chọn liều kháng sinh dự phòng................. 51
Bảng 3.22. Thực trạng của việc lựa chọn thời gian sử dụng KSDP .................. 51
Bảng 3.23. Thực trạng của việc lựa chọn thời điểm sử dụng kháng sinh dự
phòng.................................................................................................................. 52
Bảng 3.24. Hiệu quả về tính hợp lý chung khi sử dụng KSDP ......................... 52
Bảng 3.25. Thực trạng của việc lựa chọn loại kháng sinh điều trị..................... 52
Bảng 3.26. Thực trạng của việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị..................... 53
Bảng 3.27. Hiệu quả về tính hợp lý chung khi sử dụng KSĐT ......................... 53

xi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chú giải
ADE Adverse drug event - Biến cố bất lợi của thuốc
ANSORP Asian Network for Surveillance of Resistance Pathogens -
Mạng lưới giám sát vi sinh vật kháng thuốc châu Á
ATC Anatomical Therapeutic Chemical - phân loại thuốc dựa
theo tính chất hóa học, tác dụng điều trị và bộ phận giải phẫu
BA Bệnh án
BC Bạch cầu
CG Cephalosporin (các thế hệ 1, 2, 3, 4)
ClCr Hệ số thanh thải creatinin
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính
DDD Defined Daily Dose - Liều xác định hàng ngày
DUE Drug Utilization Evaluation - Đánh giá sử dụng thuốc
DUR Drug Utilization Review - Đánh giá sử dụng thuốc
GRF Glomerular Filtration Rate - Mức lọc cầu thận
ICD International Classification of Diseases - Phân loại bệnh tật
quốc tế và những vấn đề liên quan đến sức khỏe
KS Kháng sinh
KSĐ Kháng sinh đồ
MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus - Tụ cầu vàng
kháng Methicilin
NK Nhiễm khuẩn
NNSI National Nosocomial Infections Surveillance - Hệ thống
quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ
PĐ Phác đồ
SSIs Surgical site infections - Nhiễm khuẩn vết mổ
TM Tĩnh mạch
TTM Truyền tĩnh mạch
WBC White Blood Cells - Bạch cầu

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng
cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn
thế giới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị
nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã
xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời
gian [10], [28].
Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng
thường gặp, có thể gây nguy hiểm, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí
điều trị cho bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả thường gặp
nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật
trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết
niệu bệnh viện [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM được ghi nhận trong một nghiên
cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 là 10,5% [28]. NKVM gây
kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều
trị [11].
Ước tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh được nếu sử
dụng đúng các chiến lược can thiệp dựa trên bằng chứng [24]. Sử dụng kháng
sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát
NKVM [40]. Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời, hạn
chế tình trạng kháng thuốc [27]. Tại một số bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ sử dụng
KSDP nhìn chung còn thấp và có nhiều rào cản trong việc áp dụng hướng dẫn sử
dụng KSDP trên thực hành lâm sàng [28], [10]. Sử dụng hợp lý kháng sinh dự
phòng và kháng sinh điều trị là một biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn
vết mổ, tuy nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia
tăng đề kháng kháng sinh. Trước tình hình đó, việc thiết lập và thực hiện các
chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các
vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng kháng sinh và có biện pháp can thiệp kịp thời,
hiệu quả [32]. Đặc biệt cần chú trọng nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng
trong việc sử dụng kháng sinh đối với các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu

2
thuật về tiêu hóa, gan mật. Đây là những phẫu thuật có nhiều nguy cơ nhiễm
khuẩn cao từ bên trong lòng ống tiêu hóa.
Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ là bệnh viện tuyến tỉnh được thành
lập vào năm 2009, với quy mô 500 giường bệnh. Trong những năm gần đây, rất
nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới, trong đó, có nhiều loại phẫu thuật đã được triển
khai tại bệnh viện, cơ bản đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh trên địa bàn. Tuy
nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong các quy trình phẫu thuật vẫn chưa được
kiểm soát đầy đủ và hiện cũng chưa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử
dụng kháng sinh cũng như vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng
kháng sinh. Trên có sở đó đề tài được thực hiện “Khảo sát và đánh giá tình hình
sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa
Thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh
viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.
2. Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
tiêu hóa gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.
Từ kế quả thu được, nhóm nghiên cứu hy vọng đề xuất được các biện
pháp góp phần sử dụng KSDP hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân
được chỉ định phẫu thuật.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy
ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu
thuật implant) [2].
1.1.2. Phân loại
Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm:
NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
1.1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị
trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,
nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp
cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối
với đặt implant;
- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;

4
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu
thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương
khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380
C,
đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
1.1.2.3. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang
giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM
tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối
với đặt implant;
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật;
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu
thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2].
1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
* Tác nhân gây bệnh:
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng
chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn
chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí
phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng

5
tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng
thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh β-lactamase phổ
rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh
cao, thường gặp các vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc như: E. coli,
Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh
phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác
nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng
1.1:
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM
Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp
Tai – mũi – họng S.aureus, S.epidermidis Vi khuẩn kỵ khí ở miệng
Tim mạch
S.aureus, S.epidermidis
E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác,
Corynebacterium
Chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis
Túi mật Ống mật
S.aureus, E.coli và các vi khuẩn
Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột,
Clostridia. Vi khuẩn kỵ khí (nếu có tắc mật)
Đạitràng Trực tràng
E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác
Cầu khuẩn ruột. Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt B.fragilis
Ruột thừa chưa vỡ
E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, kỵ
khí, cầu khuẩn ruột
Sản – phụ khoa
E.coli và trực khuẩn G- khác, cầu khuẩn ruột, kỵ
khí, liên cầu nhóm B
* Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây
NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi
sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các
khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết

6
niệu - sinh dục... Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm
khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và
gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi
trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài
môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc
vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng
phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa...
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ
không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào
vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian
phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các
vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc
từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián
tiếp, đặc biệt là tiếp xúc qua bàn tay của kíp phẫu thuật [4], [5] [13].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm:
* Yếu tố người bệnh:
Các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp NKVM bao gồm:
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc
tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay
trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
- Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận
lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.

7
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu
dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc
ức chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh
vật định cư trên người bệnh.
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of
Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]
Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
5 điểm
Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
cho dù được phẫu thuật
* Yếu tố môi trường:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật,
không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay
chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm
hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch
da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm
khuẩn.

8
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước
cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật
bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu
thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá
nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay
đụng chạm vào bề mặt môi trường,… [34]
* Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện
(National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát
và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention -
CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của
thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Tứ phân vị 75%
(hay còn gọi là T-cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong
Bảng 1.3 [30].

9
Bảng 1.3. T-cut point của một số phẫu thuật
Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)
Gan, tụy, mật 4
Đầu và cổ 4
Lồng ngực 3
Cắt tuyến vú 3
Tiêu hóa khác 3
Xương khớp khác 3
Đại tràng 3
Thay thế bộ phận nhân tạo khác 3
Ghép da 3
Phẫu thuật tim mạch khác 2
Đường niệu sinh dục khác 2
Tai mũi họng 2
Thay khớp gối, háng 2
Chấn thương hở 2
Cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo 2
Thoát vị 2
Ruột thừa 1
Cắt chi 1
Sản khoa khác 1
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy
cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy
cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trinh bày trong Bảng 1.4.

10
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật [2]
Loạivết
mổ
Định nghĩa
Nguy cơ
NKVM (%)
Sạch
Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở
vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết
thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín.
Các phẫu thuật sau chấn thương kín.
1-5
Sạch
nhiễm
Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh
dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô
nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các
phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng
được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có
bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn
trong khi mổ.
5-10
Nhiễm
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc
phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá.
Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường
mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm
khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ.
10-15
Bẩn
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô
nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có
mủ.
>25
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ
chức, mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô
khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2], [25].
* Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu

11
thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NKVM [8].
Ngoài ra, phẫu thuật lấy thai có một số yếu tố nguy NKVM cơ đặc thù so
với các nhóm phẫu thuật khác như mổ cấp cứu, thừa cân (BMI ≥ 30) thất bại dẫn
lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian mổ dài, kỹ thuật mổ kém, ối vỡ
[22], [35].
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân, có thể sử dụng thang
điểm NNIS. Đây được coi là phương pháp dự đoán tốt hơn rõ rệt so với phân
loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu
thuật. Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình
trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật
(nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm,
phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao
trên các ca phẫu thuật kéo dài hơn T – cutpoint của loại phẫu thuật đó) Điểm số
NNIS được tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ước sau:
+ ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm);
+ Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1
điểm);
+ Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng
T-cut point (1 điểm).
Với nhiều nhóm phẫu thuật tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng
từ 0 – 3 [29], [30].
1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế các biện pháp cần thực hiện để phòng tránh
NKVM, bao gồm:
- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật - Sử dụng KSDP trong phẫu
thuật.
- Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật - Chăm sóc vết mổ sau phẫu
thuật

12
- Giám sát phát hiện NKVM
- Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế
- Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho
phòng ngừa NKVM [2].
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra
nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần
suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng
nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật[1], [6].
1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định
cho: tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch- nhiễm; trong phẫu
thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng,
có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh
hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa);
phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu. KSDP
không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát
triển [1].
Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Health-System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP được chỉ định trên các phẫu
thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu
thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.
Theo CDC, KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong
đó KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên
cứu lâm sàng. Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được
áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật [33].
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu (1) dự phòng được NKVM, (2)

13
phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm
viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến
hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh [14]. Để đạt được các mục tiêu này cần
lựa chọn KSDP tác dụng trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM. Thuốc
được lựa chọn cần đảm bảo an toàn, dùng trong thời gian ngắn nhất để giảm tối
thiểu tác dụng không mong muốn, giảm chi phí và giảm tác động trên vị hệ bình
thường của bệnh nhân. Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã đưa ra khuyến cáo
lựa chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật.
Nội dung chi tiết của khuyến cáo này được trình bày trong Bảng 1.5:
Bảng 1.5. Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013) trong phẫu thuật tiêu
hóa
Nhóm phẫu thuật tiêu
hóa
Lựa chọn
KSDP a
Lựa chọn KSDP thay
thế
Mức
bằng
chứng
b
Dạ dày ruột
Các phẫu thuật mở
vào trong khoang của
ông tiêu hóa (cắt khối u
tụy e)
Cefazolin
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
A
Các phẫu thuật
không mở vào trong
khoang của ống tiêu hóa
Cefazolin
Clindamycin hoặc
Vancomycin +
aminoglycosid f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i A
Đường mật
Phẫu thuật mở
Cefazolin, cefoxitin,
cefotetan, ceftriaxonj
ampicillin - sulbactam
g
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
hoặc
Metronidazol +
Aminoglycosid f
hoặc
fluoroquinolon h-j
A

14
Nội soi
Mổ phiên, nguy cơ thấp l
Không Không A
Mổ phiên, nguy cơ cao l
Cefazolin, cefoxitin,
cefotetan,ceftriaxon j
ampicillin–sulbactam
g
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid
f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon
g-i
hoặc
Metronidazol +
aminoglycosid
f
hoặc
fluoroquinolon
g-i
A
Cắt ruột thừa, viêm ruột
thừa không biến chứng
Cefoxitin, cefotetan,
cefazolin + metronidazol
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
hoặc
Metronidazol +
aminoglycosid
f
hoặc
fluoroquinolon
g-i
A
Ống tiêu hóa
Không tắc ruột Cefazolin
Clindamycin +
aminoglycosid
f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i C
Tắc ruột
Cefazolin+metronidazol,
cefoxitin, cefotetan
Metronidazol +
aminoglycosid
f
hoặc
fluoroquinolon
g-i C
Thoát vị (hernioplasty
và herniorrhaphy)
Cefazolin
Clindamycin,
vancomycin A

15
Đại trực tràng
Cefazolin+metronidazol,
cefoxitin, cefotetan,
ampicillin-sulbactamg
ceftriaxon+metronidazolm
, ertapenem
Clindamycin +
aminoglycosid f
hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
metronidazol +
aminoglycosid f
hoặc fluoroquinolon
g-i
A
a: Với bệnh nhân xác định nhiễm MRSA nên kết hợp thêm với 1 liều
vancomycin trước phẫu thuật.
b: Độ mạnh về bằng chứng của khuyến cáo được phân loại thành A (mức
I-III), B (mức IV-VI), C (mức VII). Mức I là dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng
có đối chứng ngẫu nhiên lớn, thiết kế tốt. Mức II là dữ liệu từ các nghiên cứu
lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nhỏ, thiết kế tốt. Mức III là dữ liệu từ các
nghiên cứu trên quần thể thiết kế tốt. Mức IV là dữ liệu từ các nghiên cứu bệnh
- chứng thiết kế tốt. Mức V là dữ liệu từ các nghiên cứu không đối chứng, không
thiết kế tốt. Mức VI là từ các bằng chứng không đồng thuận, có xu hướng theo
các khuyến cáo. Mức VII là từ quan điểm chuyên gia.
c: Với các phẫu thuật có thể có mầm bệnh ngoài tụ cầu, liên cầu, có thể
cân nhắc bổ sung thêm kháng sinh có phổ phù hợp. Ví dụ, nếu dữ liệu vi sinh
cho thấy vi khuẩn gram âm gây NKVM cho 1 loại phẫu thuật, bác sỹ nên xem
xét kết hợp clindamycin hoặc vancomycin với KSDP khác (cefazolin nếu bệnh
nhân không dị ứng β-lactam; aztreonam, gentamicin, fluoroquinlon đơn liều nếu
bệnh nhân dị ứng với β-lactam).
d: KSDP nên được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn
dạ dày ruột sau phẫu thuật như bệnh nhân có pH dịch vị tăng (bệnh nhân đang
dùng thuốc kháng thụ thể H2-receptor hoặc thuốc ức chế bơm proton), thủng dạ
dày, ruột, giảm nhu động ruột, xuất huyết dạ dày, béo phì, ung thư, hẹp môn vị.
KSDP không cần thiết khi không mở vào trong ống tiêu hóa.
e: Cân nhắc bổ sung kháng sinh có phổ phù hợp nếu có nhiễm khuẩn ở
đường mật.

16
f: Gentamicin hoặc tobramycin.
g: Đặc điểm vi sinh tại cơ sở nên được cân nhắc trước khi sử dụng KSDP
do tăng mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli với fluoroquinolon và
ampicillin-sulbactam.
h: Ciprofloxacin hoặc levofloxacin
i: Fluoroqionolon tăng nguy cơ viêm gân, đứt gân với mọi lứa tuổi. Tuy
nhiên nguy cơ thấp khi dùng liều đơn để dự phòng. Mặc dù fluoroquinolon có
thể cần thiết với một số bệnh nhi nhưng đây không phải lựa chọn đầu tiên trên
nhóm bệnh nhân này do tăng tỷ lệ gặp phản ứng có hại (ADR).
j: Ceftriaxon nên giới hạn sử dụng trên bệnh nhân đòi hỏi KS điều trị
viêm túi mật cấp hoặc các nhiễm khuẩn cấp đường mật mà trước khi rạch ra
chưa chẩn đoán xác định rõ, không dùng trên bệnh nhân cắt túi mật không do
nhiễm khuẩn đường mật [20], [21]. Nguy cơ cao NKVM trên bệnh nhân cắt túi
mật nội soi gồm: mổ cấp cứu, đái tháo đường, thời gian phẫu thuật dài, vỡ túi
mật trong phẫu thuật, trên 70 tuổi, chuyển sang mổ mở, ASA ≥ 3, đau bụng
nặng trong 30 ngày trước phẫu thuật, có can thiệp biến chứng không phải nhiễm
khuẩn trong vòng 1 tháng, Viêm túi mật cấp, chảy dịch mật, vàng da, phụ nữ có
thai, rối loạn chức năng túi mật, ức chế miễn dịch, có đặt thiết bị nhân tạo. Do
phần lớn các yếu tố nguy cơ này không thể được xác định trước phẫu thuật nên
có thể dùng KSDP trên tất cả các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
l: Với hầu hết bệnh nhân, làm sạch ruột bằng phác đồ kết hợp neomycin
sulfat + erythromycin + metronidazol đường uống nên được lựa chọn thay cho
chọn KSDP đường tiêm.
m: Ở cơ sở có tình trạng vi khuẩn phân lập từ NKVM gia tăng kháng
thuốc với cephalosporin thế hệ 1 và 2, việc sử dụng liều đơn ceftriaxon +
metronidazol thích hợp hơn so với carbapenem thường quy [23].
n: Sự cần thiết của việc tiếp tục kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật chưa
được định.

17
o: KSDP không phải chỉ định thường quy trên các phẫu thuật động mạch
vùng cánh tay đầu. Mặc dù không có dữ liệu chứng minh nhưng bệnh nhân được
thực hiện những phẫu thuật này có thể hưởng lợi từ việc sử dụng KSDP.
p: Những hướng dẫn này là những khuyến cáo về việc sử dụng KSDP để
dự phòng NKVM không phải khuyến cáo để phòng nhiễm trùng cơ hội trên
bệnh nhân ghép tạng có suy giảm miễn dịch.
q: Việc sử dụng kháng sinh có phổ bao trùm các vi khuẩn gây bệnh có thể
đem lại hiểu quả trên bệnh nhân có đặt thiết bị hỗ trợ thất trái và bệnh nhân
nhiễm khuẩn mạn tính.
r: Phác đồ KSDP cần thay đổi để bao phủ tác nhân gây bệnh tiềm tàng
gồm vi khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosa) hoặc nấm, phân lập từ phổi
người cho hoặc người nhân trước ca ghép. Bệnh nhân tiến hành ghép phổi có kết
quả nuôi cấy âm tính trước ca ghép nên được dùng KSDP tương tự các phẫu
thuật tim mạch lồng ngực khác. Bệnh nhân tiến hành ghép phổi do xơ nang nên
điều trị trong 7 -14 ngày với độ nhạy cảm của kháng sinh cần xác định dựa vào
kháng sinh đồ trước ca ghép. Trong quá trình điều trị, có thể bổ sung kháng sinh
diệt khuẩn hoặc thuốc kháng nấm.
s: Phác đồ KSDP cần thay đổi để bao phủ tác nhân gây bệnh tiềm tàng
(các cầu khuẩn ruột kháng vancomycin) được phân lập từ người nhận trước ca
ghép.
1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng
KSDP cần sử dụng với liều thích hợp để đảm bảo được nồng độ trong
máu, tại vị trí phẫu thuật đủ để làm giảm tối đa sự khả năng xâm nhiễm vi khuẩn
tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật. Khuyến
cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong bảng 1.6:

18
Bảng 1.6. Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013)
Kháng sinh Người lớn a Trẻ em b
Đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch
Ampicillin–sulbactam
3 g (ampicillin 2g/
sulbactam 1 g)
50 mg/kg theo
ampicillin
Ampicillin 2 g 50 mg/kg
Aztreonam 2 g 30 mg/kg
Cefazolin
2 g, 3 g nếu cân nặng
≥120 kg
30 mg/kg
Cefuroxim 1.5 g 50 mg/kg
Cefotaxim 1 g
d
50 mg/kg
Cefoxitin 2 g 40 mg/kg
Cefotetan 2 g 40 mg/kg
Ceftriaxon 2 ge 50–75 mg/kg
Ciprofloxacinf
400 mg 10 mg/kg
Clindamycin 900 mg 10 mg/kg
Ertapenem 1g 15 mg/kg
Fluconazol 400 mg 6 mg/kg
Gentamicing
5 mg/kg theo DW 2.5 mg/kg theo DW
Levofloxacinf
500 mg 10 mg/kg
Metronidazol 500 mg
15 mg/kg
Sơ sinh nhẹ hơn 1,2kg:
liều đơn 7.5 mg/kg
Moxifloxacinf
400 mg 10 mg/kg
Piperacillin– tazobactam 3.375 g
Sơ sinh 2–9 tháng: 80
mg/kg theo
Piperacillin
Trẻ >9 tháng và
≤40kg: 100 mg/kg
theo piperacillin
Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg
Đường uống
Erythromycin dạng base 1 g 20 mg/kg
Metronidazol 1 g 15 mg/kg
Neomycin 1 g 15 mg/kg

19
Ghi chú:
a: Liều người lớn được tham khảo từ nhiều nghiên cứu. Khi các nghiên cứu
sử dụng các mức liều khác nhau, lựa chọn liều được nhiều chuyên gia khuyến
cáo nhất
b: Liều tối đa cho trẻ em không được vượt quá liều người lớn
c: Các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin) dùng
trong các phẫu thuật dài, cần bổ sung liều trong phẫu thuật khi thời gian phẫu
thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình
thường. "NA" là không áp dụng bổ sung liều.
d: Mặc dù liều 1g được phê duyệt trong nhãn thuốc được cấp phép tại Hoa
Kỳ, chuyên gia khuyến cáo liều 2g trên bệnh nhân béo phì.
e: Khi sử dụng liều đơn kết hợp metronidazol cho các phẫu thuật đại trực
tràng.
f: Thường dự phòng bằng liều đơn với các fluoroquinolon do tăng nguy cơ
ADR như viêm gân, đứt gân trên mọi lứa tuổi.
g: Thông thường, dự phòng bằng gentamicin nên giới hạn ở liều đơn đưa
trước phẫu thuật. Liều dùng dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW). Nếu cân nặng
thực tế ≥ 20% cân nặng lý tưởng. Liều dùng theo cân nặng (DW) được tính như
sau: DW = IBW + 0.4 x (cân nặng thực - IBW) [14].
1.2.5. Đường dùng kháng sinh dự phòng
Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật. Tuy
nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do
khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và
vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được [37]. Đường tiêm bắp cũng có
thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn
định. Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng.
Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong
phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [1].

20
1.2.6. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu
trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc
fluoroquinolon). Đa số phẫu thuật thường sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời
gian dùng KSDP phẫu thuật nên dưới 24 giờ. Trường hợp KSDP có thời gian
bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của
thuốc hoặc trong trường hợp mất một lượng máu lớn hoặc có yếu tố khác ảnh
hưởng đến dược động học của thuốc (bỏng nặng). Không nên bổ sung liều trong
trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [15].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời
điểm sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trước thời điểm
rạch da. KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng
kể so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da. Sự khác nhau về nguy cơ
NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút
trước rạch da, 60 đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da.
Với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ
NKVM ở người mẹ [40].
Trong một số trường hợp, cần bổ sung liều kháng sinh trong thời gian phẫu
thuật. Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng
sinh. Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên
25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [1].
1.2.7. Lưu ý khi sử dụng KSDP
- Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.
- Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP, bao gồm: dị ứng thuốc, bao gồm cả
sốc phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium
difficile, vi khuẩn đề kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa kháng [9] .

21
1.3. KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Lựa chọn kháng sinh
Trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy
cơ thì ngưng sử dụng KSDP sau 24 giờ (ngoại trừ mổ tim hở).
Trong phẫu thuật nhiễm, dơ thì lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng
sinh đồ hoặc theo hướng dẫn trong nước hoặc trên thể giới.
Nếu có tĩnh trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thì lựa chọn kháng sinh phù
hợp với hướng dẫn trong nước hoặc trên thế giới.
Nhiễm khuẩn phổ biến thường gặp (nếu có) sau phẫu thuật tiêu hóa là
nhiễm khuẩn màng bụng và nhiễm khuẩn da - mô mềm [19]. Khi có dấu hiệu
nhiễm khuẩn toàn thân thì phải tìm nguyên nhân (cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết,
máu) để tim vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, đồng thời cho kháng sinh phổ rộng,
tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìm thấy do nhuộm Gram trong khi đợi kết quả
nuôi cấy và kháng sinh đồ. Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm phải có khả
năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
Khi có kết quả kháng sinh đồ thì sử dụng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh
đồ [17], [18], [29].
Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị (KSĐT) trong phẫu thuật
tiêu hóa, gan mật trên thế giới và trong nước được trình bày sau đây:
* Hướng dẫn của IDSA
Trong phạm vi luận văn, nhóm nghiên cứu chỉ trình bày các hướng dẫn sau:
- Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị
nhiễm khuẩn bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA 2010 (bảng 1.4).
- Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA 2014
(bảng 1.5).
- Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm do Staphylococcus và
Streptococcus theo IDSA năm 2014 (Phụ lục 4).
- Kháng sinh điều trị NKVM trong phẫu thuật tiêu hóa theo BDSA 2014
(Phụ lục 5).

22
Bảng 1.7. Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị
nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA năm 2010 [44].
Kháng sinh Liều dùng3
Phối hợp P-lactam/ p-lactamase
Piperacillin-tazobactam 3,375 g mỗi 6 giờb
Ticarcillin-clavulanic acid 3,1 g mỗi 6 giờ
Carbapenem
Doripenem 500 mg mỗi 8 giờ
Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ
Imipenem/cilastatin 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 8 giờ
Meropenem 1 g mỗi 8 giờ
Cephalosporin
Cefazolin 1-2 g mỗi 8 giờ
Cefepim 2 g mỗi 8-12 giờ
Cefotaxim 1-2 g mỗi 6-8 giờ
Cefoxitin 2 g mỗi 6 giờ
Ceftriazidim 2gmỗi8giờ
Ceftriaxon 1-2 g mỗi 12-24 giờ
Cefuroxim 1,5 g mỗi 8 giờ
Tigecyclin Liều khởi đầu 100 mg, sau đó 50 mg mỗi 12
giờ
Fluoroquinolon
Ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ
Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ
Metronidazol 500 mg mỗi 8-12 giờ hoặc 1500 mg mỗi 24
giờ
Aminoglycosid
Gentamicin hoặc Tobramycin 5-7 mg/kgc
mỗi 24 giờd
Amikacin 15-20 mg/kgc
mỗi 24 giờd
Aztreonam 1-2 g mỗi 6-8 giờ
Vancomycin 15-20 mg/kge
mỗi 8-12 giờ d
a: Liều dựa trên chức năng thận và gan bình thường.
b: Đối với nhiễm Pseudomonas aeruginosa, liều có thể tăng lên 3,375 g
mỗi 4 giờ hoặc 4,5 g mỗi 6 giờ.
c: Phác đồ liều ban đầu cho aminoglycosid nên dựa trên cân nặng đã được
điều chỉnh.
d: Xem xét theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh để cá nhân hoá liều
lượng.
e: Các chế độ liều ban đầu cho vancomycin nên dựa trên tổng trọng lượng
cơ thể.

23
Bảng 1.8. Hướng đẫn điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA năm
2014 [44].
Loại nhiễm
khuẩn
Lựa chọn ưu
tiên
Liều người
lớn
Liều trẻ em
sau sơ sinh
Kháng sinh
thay thế ở
bệnh nhân dị
ứng nặng với
penicillin
Nhiễm khuẩn
hỗn hợp
Piperacillin-
tazobactam
+
Vancomycin
3,37 g mỗi 6-8
giờ, tiêm TM
30
mg/kg/ngày
chia 2 liều
60-75
mg/kg/liều mỗi
6 giờ, tiêm TM
10-13
mg/kg/liều mỗi
8 giờ, tiêm TM
Clindamycin,
metronidazol
với
aminoglycosid,
fluoroquinolon
Imipenem-
cilastatin
1 g mỗi 6-8
giờ, tiêm TM
N/A N/A
Meropenem
1 g mỗi 8 giờ,
tiêm TM
20 mg/kg/liều
mỗi 8 giờ, tiêm
TM
N/A
Ertapenem
1 g/ngày, tiêm
TM
15
mg/kg/liều
mỗi 12 giờ,
tiêm TM cho
trẻ em 3 tháng
đến 12 tuổi
Cefotaxim
+
Metronidazol
hoặc
Clindamycin
2 g mỗi 6 giờ,
tiêm TM
500 mg mỗi 6
giờ, tiêm TM
600-900 mg
mỗi 8 giờ,
tiêm TM
50 mg/kg/liều
TM
7,5 mg/kg/liều
TM 10-13
mg/kg/liều mỗi
8 giờ, tiêm TM
N/A
Streptococcus
Penicillin
+
Clindamycin
2-4 triệu đơn
vị mỗi 4-6
giờ, tiêm TM
600-900 mg
mỗi 8 giờ,
tiêm TM
60.000 -
100.000 đơn
vị/kg/liều mỗi
6 giờ, tiêm TM
10-13
mg/lcg/liều
TM
Vancomycin
Linezolid
Quinupristin/
Dalfopristin
Daptomycin
Staphylococc
us Aureus
Nafcillin
1-2 g mỗi 4
giờ, tiêm TM
50 rag/kg/liều
TM
Vancomycin
Linezolid
Quinupristin/

24
Dalíbpristin
Daptomycin
Oxacillin
1-2 g mỗi 4
giờ, tiêm TM
50 mg/kg/liều
TM
Cefazolin
1 g mỗi 8 giờ,
tiêm TM
33 mg/kg/liều
TM
Vancomycin
(với chủng
kháng)
30
mg/kg/ngày
chia 2 liều,
tiêm TM
15 mg/kg/liều
TM
Clindamycin
600-900 mg
mỗi 8 giờ,
tiêm TM
10-13
mg/kg/liều mỗi
8 giờ, tiêm TM
Kìm khuẩn;
Khả năng
kháng chéo và
xuất hiện các
chủng đề
kháng với
erythromycin;
có khả năng đề
khángMRSA
Cỉostridium
Species
Clindamycin
+
Penicillin
600-900 mg
mỗi 8 giờ,
tiêm TM 2-4
triệu đơn vị
mỗi 4-6 giờ,
tiêm TM
10-13
mg/lcg/ỉiều
TM 60.000-
100.000 đơn
vị/kg/liều mỗi
6 giờ, tiêm TM
N/A
Aeromonas
hydrophila
Doxycyclin
+
Ciproíloxacin
hoặc
Ceftriaxon
100 mg mỗi
12 giờ, tiêm
TM
500 mg mỗi
12 giờ, tiêm
TM
1-2 g mỗi 24
giờ, tiêm TM
Không nên
dùng cho trẻ
em trừ các tình
huống nguy
hiểm đến tính
mạng
N/A
Vibrio
vulniýìcus
Doxycyclin
+
Ceữriaxon
hoặc
Cefotaxim
100 mg mỗi
12 giờ, tiêm
TM
1.1. g, 4 lần 1
ngày, tiêm
TM
1.2. g, 3 lần 1
ngày, tiêm
TM
Không nên
dùng cho trẻ
em trừ các tình
huống nguy
hiểm đến tính
mạng
N/A

25
Nếu có hoặc nghi ngờ có Staphylococcus, thêm 1 tác nhân phù hợp. Nếu
có hoặc nghi ngờ có MRSA, thêm vancomycin không vượt quá mức tối đa của
người lớn/ngày.
* Hướng dẫn của The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016
- Điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa theo The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 2016 [31].
- Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm theo The Sanford Guide
To Antimicrobial Therapy 2016 [31].
* Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [2]
Các hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiêu
hóa theo Bộ Y tể (2015): hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, cách
dùng trong điều trị viêm phúc mạc, điều trị viêm mô mềm, và điều trị nhiễm
khuẩn đường mật [2].
Bảng 1.9. Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm phúc mạc theo
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [2].
Kháng sinh Liêu dùng và cách sử dụng
Ciprofloxacin Truyền TM 400 mg, mỗi 12 giờ
Levofloxacin Truyền TM 750 mg, mỗi 24 giờ
Moxifloxacin Truyền TM 400 mg, mỗi 12-24 giờ
Ceftriaxon Tiêm TM 1-2 g, mỗi 12-24 giờ
Cefotaxim Tiêm TM 1-2 g, mỗi 6-8 giờ
Ertapenem Truyền TM 1 g, mỗi 24 giờ
Piperacilin-tazobactam Truyền TM 4,5 g, mỗi 8 giờ
Imipenem- cilastatin Truyền TM 500 mg, mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 8 giờ
Meropenem Tiêm/truyền TM lg, mỗi 8 giờ
Doripenem Truyền TM 500 mg, mỗi 8 giờ
Metronidazol Truyền TM 500 mg, mỗi 8-12giờ

26
1.3.2. Thời gian sử dụng kháng sinh
- Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn đã được xác lập nên được giới hạn trong
4-7 ngày, trừ khi việc kiểm soát nguồn nhiễm không tốt. Thời gian điều trị dài
hơn không liên quan đến cải thiện kết quả điều trị.
- Ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng thường xuyên hoặc liên tục về
nhiễm khuẩn bụng sau 4-7 ngày điều trị, nên tiến hành kiểm tra chẩn đoán thích
hợp. Điều này nên bao gồm chụp cắt lớp hoặc siêu âm. cần tiếp tục điều trị
nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm [17].
- Những bệnh nhân đang hồi sức từ những triệu chứng phức tạp trong ổ
bụng có thể được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh uống.
- Thời gian sử dụng KSDP phải ngắn, nếu có thể giới hạn trong khi mổ,
nhưng không quá 24 giờ ngay cả khi đặt các dẫn lưu hay các catheter, trừ trường
hợp ngoại lệ. Phải tôn trọng nguyên tắc này để giới hạn các vi khuẩn kháng
kháng sinh và giảm độc tố [12].
1.4. VAI TRÒ CỦA DSLS TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH
Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), trong các chương
trình quản lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y
tế, sự can thiệp của DSLS góp phần quan trọng vào việc sử dụng kháng sinh hợp
lý, nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ
nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân và nhân viên y tế khác.
Vai trò của dược sĩ đối với việc quản lý kháng sinh và phòng chống
nhiễm khuẩn bao gồm thúc đẩy việc sử dụng tối ưu kháng sinh, giúp ngăn ngừa
và giảm sự lây lan nhiễm khuẩn, tham gia các hoạt động giáo dục các chuyên gia
y tế, bệnh nhân và cộng đồng [36].
- Thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý
Vai trò quan trọng của DSLS là đảm bảo sử dụng kháng sinh điều trị hiệu
quả nhất. Các chức năng liên quan đến vai trò này bao gồm:
+ Khuyến khích hợp tác đa ngành trong hệ thống y tế để đảm bảo việc sử
dụng kháng sinh dự phòng và điều trị theo kinh nghiệm sẽ mang lại hiệu quả tốt
nhất cho bệnh nhân. Các hoạt động này có thể bao gồm chăm sóc bệnh nhân liên

27
quan đến kháng sinh (ví dụ: hỗ trợ lựa chọn kháng sinh thích hợp, liều lượng tối
ưu, tác dụng nhanh...) cũng như phát triển các quy trình kiểm soát việc sử dụng
kháng sinh, liệu pháp thay thế, điều tộ theo hướng dẫn và kế hoạch chăm sóc
trên lâm sàng.
+ Làm việc trong khoa Dược và các khoa điều trị liên quan đến bệnh
truyền nhiễm để đảm bảo rằng số lượng và các loại kháng sinh sử dụng phù hợp
với đặc điểm bệnh nhân. Lựa chọn kháng sinh dựa trên đặc điểm của bệnh nhân
và đặc điểm vi khuẩn trong bệnh viện, cần ưu tiên việc phát triển các chính sách
về sử dụng kháng sinh để đảm bảo kết quả trị liệu tối ưu đồng thời giảm thiểu
nguy cơ xuất hiện các dòng vi khuẩn kháng thuốc.
+ Vận hành chương trình quản lý kháng sinh đa lĩnh vực, sử dụng các kết
quả điều trị của bệnh nhân để đánh giá hiệu quả của chương trinh này trong toàn
hệ thống y tế.
+ Cung cấp và phân tích số liệu về việc sử dụng kháng sinh để thực hiện
các phân tích kết quả lâm sàng và đánh giá tính kinh tể.
+ Phối hợp chặt chẽ với khoa xét nghiệm để thực hiện các thử nghiệm về
tính nhạy cảm của vi khuẩn trên từng bệnh nhân một cách kịp thời và báo cáo
tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh (ít nhất mỗi năm) để cung cấp thông
tin cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp với thực tế cơ sở.
+ Sử dụng công nghệ thông tin để xây dựng các công cụ hỗ trợ quyết định
lâm sàng thông qua giám sát, sử dụng, báó cáo kêt quả tình hình sử dụng kháng
sinh và đề lcháng kháng sinh [39].
- Giúp ngăn ngừa và giảm lây nhiễm
Dược sĩ tham gia vào các chương trĩnh giúp ngăn ngừa hoặc giảm lây
nhiễm giữa các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và nhân viên y tế. Điều này có
thể được thực hiện thông qua:
+ Tham gia các ban phòng chống nhiễm khuẩn (hoặc tương đương).
+ Thiết lập các chính sách, phương thức và các chương trình kiểm soát
chất lượng nội bộ để ngăn ngừa lây nhiễm thuốc được khoa Dược chuẩn bị hoặc
cấp phát. Đây là điều vô cùng quan trọng trong việc chuẩn bị và xử lý các sản

28
phẩm vô khuẩn. Các công tác khác bao gồm: xây dựng các quy định về làm sạch
thiết bị dược phẩm và thiết lập các chính sách nhân sự phù hợp (ví dụ, hạn chế
hoạt động của nhân viên có biểu hiện bệnh hô hấp do virus hoặc các bệnh truyền
nhiễm khác).
+ Khuyến khích việc sử dụng các gói đơn liều các sản phẩm thuốc vô
khuẩn thay vì các gói đa liều, ngoại trừ trong mỗi trường vô khuẩn.
+ Kiến nghị ghi nhãn, hạn dùng, và lưu trữ các sản phẩm vô khuẩn và hộp
chứa sản phẩm vô khuẩn nhiều liều (nếu được sử dụng).
+ Khuyến khích tiêm chủng thông thường (như tiêm chủng cúm) cho
nhân viên bệnh viện và những người khác ảnh hưởng đến mỗi trường chăm sóc
bệnh nhân, thúc đẩy việc sàng lọc định kỳ các bệnh truyền nhiễm được lựa chọn
(như bệnh lao) theo chính sầch hệ thống y tế tại địa phương.
+ Phổi hợp trong việc xây dựng hướng dẫn đánh giá, điều tra và giám sát
rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên chăm sóc sức khoẻ đã tiếp xúc với người có
bệnh truyền nhiễm [39].
- Tham gia các hoạt động giáo dục
Vai trò của dược sĩ bao gồm cung cấp kiến thức và thông tin về quản lý
kháng sinh và phòng chống nhiễm khuẩn cho các chuyên gia y tế, bệnh nhân và
các thành viên trong cộng đồng tiếp xúc với điều trị của hệ thống y tể. Bên cạnh
đó, DSLS còn tiến hành can thiệp tích cực nhằm nâng cao hiệu quả của cảc hoạt
động giáo dục trong chăm sóc bệnh nhân. Các hoạt động cụ thể bao gồm:
+ Tổ chức các hội thảo, cung cấp thông tin cho các chuyên gia y tế về các
chủ đề như sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh, sử dụng chất tẩy uế,
chất sát khuẩn, kỹ thuật vô khuẩn.
+ Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú, bệnh nhân chăm
sóc tại nhà, gia đình bệnh nhân và người chăm sóc trong các lĩnh vực sau: tuân
thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, lưu trữ, sử dụng thuốc và dụng cụ quản
lý, các thủ tục phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn khác.

29
+ Tham gia chương trình giáo dục sức khoẻ cộng đồng và các chương
trình nâng cao nhận thức nhằm kiểm soát sự lây lan của các bệnh truyền nhiễm
bằng cách:
+ Thúc đẩy sử dụng kháng sinh an toàn,
+ Cung cấp thông tin chủng ngừa cho trẻ em và người lớn,
+ Thúc đẩy các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn thích
hợp.
+ Cung cấp các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn thông qua đào tạo
kinh nghiệm và giảng dạy về thực hành cho sinh viên và nhân viên y tế [39].
- Tham gia chương trình giám sát sử dụng kháng sinh
Một số bệnh viện trong nước đã xây dựng và vận hành Chương trình giám
sát sử dụng kháng sinh trong toàn bệnh viện với các nội dung: phân tầng nguy
cơ của bệnh nhân nhiễm khuẩn; giám sát tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi
dùng kháng sinh, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tỷ lệ phân tầng
nguy cơ phẫu thuật, tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; giám
sát kết quả cấy vi sinh, lượng kháng sinh sử dụng.
Chương trình có sự phổi hợp của nhiều khoa phòng trong đó có bộ phận
Dược lâm sàng. DSLS có vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng tuân
thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh, cung cấp các thông tin cập nhật về hướng
dẫn điều tri kháng sinh trong nước và trên thế giới, kiểm soát việc sử dụng
kháng sinh hợp lý trong phẫu thuật vả điều trị nhiễm khuẩn [3], [31].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
VÀ HIỆU QUẢ CỦA SỰ CAN THIỆP CỦA DSLS
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của A. Weber và cộng sự (2007) tại Đức trong 1 năm để đánh
giá chất lượng và chi phí sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật khi có sự can
thiệp của DSLS cho thấy có 232 can thiệp dẫn đến thay đổi phác đồ điều trị (tỷ
lệ chấp nhận là 70%), rút ngắn thời gian điều trị (9,9 so với 11,2 ngày với p <
0,001), tuân thủ hướng dẫn của khoa phẫu thuật (64% so với 71%, p = 0,03),
kháng sinh đường tiêm đã được chuyển sang kháng sinh đường uống sớm hơn

30
và thường xuyên hơn (p = 0,006), tổng chi phí kháng sinh tiêm tĩnh mạch giảm
từ 96.500 euro xuống còn 81.600 euro (p = 0,001) [41].
Nghiên cứu của Zhang HX và cộng sự (2011) tại Trung Quốc trong 1 năm
để đánh giá sự can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP trong phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm tại khoa tiết niệu cho thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ sử dụng KSDP
khi không có chỉ định (p = 0,004), giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng (p <
0,001), giảm tỷ lệ thay thể thuốc (p < 0,001) và rút ngắn thời gian sử dụng
KSDP (p < 0,001). Ngoài ra, sự can thiệp của DSLS còn làm giảm đáng kể chi
phí sử dụng kháng sinh trung bình (p < 0,001), giảm thời gian sử dụng KSDP
trang bình (p < 0,001), giảm số lượng kháng sinh sử dụng trung bình (p < 0,001)
và gia tăng tỷ lệ lựa chọn đúng kháng sinh (p < 0,001) [42].
Nghiên cứu của Zhou Y. và cộng sự (2011) trong 2 năm về vai trò của
DSLS trong sử dụng kháng sinh và KSDP trong phẫu thuật tiết niệu sạch tại
Trung Quốc cho thấy kết quả làm giảm DDDs (57,8%) so với trước can thiệp
(58,8%); giảm chi phí kháng sinh trung bình (246,94 USD); giảm chi phí kháng
sinh theo tỷ lệ phần trăm tổng chi phí thuốc (27,7%) và giảm tỷ lệ sử dụng
kháng sinh từ 100% xuống còn 7,3% [44]. Nghiên cứu của Zhou L. và cộng sự
(2013) trong 18 tháng tại Trung Quốc về sự can thiệp của DSLS trong tối ưu hóa
việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim mạch cho thấy kết quả có sự gia tăng
đáng kể tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý (p < 0,001), giảm đáng kể tỷ lệ thay thế
kháng sinh và phối hợp không cần thiết (p < 0,001). Bên cạnh đó, sự can thiệp
của DSLS cũng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, giảm chi phí KSDP, rút
ngắn thời gian nhập viện (p < 0,05). Ngoài ra, sự can thiệp còn làm giảm tỷ lệ
kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter cloacae, viêm phổi Klebshiella, và
tụ cầu vàng (p < 0,05) [43].
Theo nghiên cứu của Neville và cộng sự (2013) tại Canada trong 6 tháng
về sự can thiệp của DSLS trong việc điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy
có 51,1% can thiệp được đánh giá là có mức độ nghiêm trọng và 51% can thiệp
có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng. Sự can thiệp của DSLS cũng phòng ngừa

31
được hơn 40% các biển cố bất lợi của thuốc, ước tính làm giảm 0,68 - 1,36 triệu
USD chi phí điều trị và giảm 867 ngày điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật.
Nghiên cứu của Niaz Al-Somai và cộng sự (2014) tại Ả Rập về tác động
can thiệp của DSLS trong hợp lý hóa việc sử dụng kháng sinh cũng cho thấy kết
quả giảm đáng kể về thời gian điều trị kháng sinh được thấy ở imipenem (37%)
và meropenem (37%) so với ban đầu, điều này cho thấy việc kiểm soát tốt hơn
việc sử dụng kháng sinh và giảm kháng kháng sinh.
1.5.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viên Chợ Rẫy với sự
tham gia phối hợp của bác sĩ, dược sĩ và nhân viên phòng xét nghiệm vi sinh cho
thấy kết quả giảm tình trạng đề kháng kháng sinh (giảm các kiểu gen sinh ESBL
trên A. baumani và K. pneumoniae, giảm các kiểu gen sinh carbapenamase trên
K. pneumoniae và p. aerugỉnosa); giảm số lượng kháng sinh sử dụng trong bệnh
viện (lượng kháng sinh sử dụng (theo DDD) 2015 bằng: 64% năm 2014 và 68%
năm 2013); đồng thời giảm được chi phí điều trị cho người bệnh (tiền chi cho
kháng sinh năm 2015 giảm 46 tỷ so với năm 2014). Từ hiệu quả chương trình,
bệnh viện đã xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh và hiện tại đang được áp
dụng rộng rãi cho toàn thể nhân viên y tế trong bệnh viện [3], [20].
1.6. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN
THƠ
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ được thành lập và bắt đầu thu dung
bệnh nhân điều trị từ năm 2009, Bệnh viện được xếp đa khoa hạng I và là cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc thành phố Cần Thơ. Bệnh viện có quy mô 500
giường bệnh, 9 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng và 6 khoa cận lâm sàng. Kết
quả một số chỉ tiêu khám chữa bệnh chính của bệnh viện trong năm 2017 như
sau: 143.800 lượt khám bệnh, 31.400 bệnh nhân điều trị nội trú, 162.200 ngày
điều trị nội trú, 5.100 ca phẫu thuật, công suất sử dụng giường bệnh 111,1%.
Các khoa khối ngoại của bệnh viện hiện nay thực hiện thường quy các đại
phẫu ngoại, chấn thương, tai – mũi – họng, sản phụ khoa theo tuyến; phẫu thuật
nội soi tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa đạt hiệu quả cao: thay khớp háng, tán sỏi

32
niệu quản bằng laze, u phì đại tiền liệt tuyến, sỏi mật, thoát vị bẹn, kết hợp
xương, vá màng nhĩ, viêm xoang hàm. Bệnh viện đã triển khai thành công các
kỹ thuật mới: phẫu thuật cột sống, vi phẫu nối thần kinh - mạch máu; nội soi
khớp gối, cắt toàn bộ dạ dày, đại tràng bằng dao siêu âm, điều trị thoát vị cơ
hoành bằng đặt lưới, cắt toàn bộ tử cung nội soi…

33
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại tổng
hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại
khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Trẻ em dưới 16 tuổi.
- Bệnh nhân xuất viện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Khảo sát, thu thập HSBA từ tháng 01/2020 - 6/2020.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra tại một vùng địa-kinh tế
Z(1- /2) : Là mức hệ số tin cậy, ở ngưỡng xác xuất = 0,05 thì Z(1- /2) =
1,96

34
p: Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh không hợp lý. Theo một nghiên cứu được
thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 về quản lý sử dụng kháng sinh, tỉ lệ
sử dụng kháng sinh không hợp lý là 52,4%, [38]. Chọn p=0,52
d: là khoảng lệch mong muốn trong chọn mẫu, chọn d là 10% tương ứng
d = 0,1.
Thay vào công thức ta có n = 96 bệnh nhân. Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần
điều tra, khảo sát là 96 bệnh nhân. Thực tế chúng tôi đã điều tra 100 bệnh nhân.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
2.3.1. Thu thập số liệu
- Tiến hành thu thập thông tin qua những HSBA tại các khoa Ngoại tổng
hợp từ tháng 01/2020 đến 6/2020 theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục 1).
- Tiến hành xử lý, thống kê các số liệu thu thập được.
2.3.2. Nội dung nghiên cứu
2.3.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu
a. Đặc điểm chung về bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm cá nhân
+ Tuổi, nhóm tuổi
+ Giới
+ BMI
+ Tiền sử: Hút thuốc lá, bệnh kèm theo…
+ Tổng thời gian nằm viện: Tính từ thời điểm bắt đầu vào nhập viên đến
khi xuất viện.
+ Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Tính từ thời điếm bắt đầu vào
nhập viện đến khi vào phòng phẫu thuật.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Tính từ thời điểm sau phẫu thuật
chuyển hồi sức đến khi xuất viện.
- Đặc điểm chung về phẫu thuật
+ Phân loại phẫu thuật: Sạch, nhiễm, dơ.
+ Loại phẫu thuật: Mổ mở, mổ nội soi

35
+ Thời gian phẫu thuật: được xác định bằng thời gian kết thúc phẫu thuật
trừ đi thời gian bắt đầu phẫu thuật (lúc bắt đầu phẫu thuật được xác định từ lúc
rạch da).
b. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật:
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
+ Loại kháng sinh
+ Liều dùng
+ Đường dùng
+ Thời điểm sử dụng liều kháng sinh đầu tiên
+ Thời gian bổ sung liều
+ Thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật
- Đặc điểm KSĐT
+ Loại kháng sinh
+ Liều dùng
+ Đường dùng
+ Số loại kháng sinh
+ Thời gian sử dụng kháng sinh
+ Kháng sinh đồ
c. Đánh giá tính hợp lý, an toàn, hiệu quả trong sử dụng kháng sinh
- Hợp lý về không dùng kháng sinh dự phòng
- Hợp lý về kháng sinh dự phòng
+ Về lựa chọn kháng sinh
+ Liều
+ Thời gian sử dụng
+ Thời điểm sử dụng
+ Hợp lý chung
- Hợp lý về kháng sinh điều trị
+ Về lựa chọn kháng sinh
+ Liều
+ Hợp lý chung

36
2.3.2.2. Các tiêu chí đánh giá
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dự phòng
Tiêu chí Hợp lý Phác đồ hướng dẫn
Chỉ định KSDP Được khuyến cáo dùng
hoắc không có khuyến
cáo dùng trong 1 trong
2 phác đồ hướng dẫn
Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh của Bộ Y tế
năm 2015
Liều KSDP Theo 1 trong 2 phác đồ
hướng dẫn
Thời điểm sử dụng Trong vòng 60 phút tính
từ lúc rạch da với hầu
hết các kháng sinh
Đối với Vancomycin và
Flouroquinolon: truyền
2 giờ trước rạch da
Thời gian sử dụng Trong vòng 24 giờ với
mọi loại PT (tính từ thời
điểm rạch da
Các trường hợp không có trong 1 trong 2 phác đồ trên sẽ xếp vào nhóm
không hợp lý.
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị
STT Tiêu chí Yêu cầu
1 Lựa chọn kháng sinh - Phẫu thuật nhiễm, dơ: lựa chọn kháng
sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc theo
hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, IDSA
năm 2010 và 2014, The Sanford Guide
2016*.
- Nếu có tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu
2 Liều - Liều dùng phù hợp với hướng dẫn về lựa
chọn kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y
tế năm 2015 hoặc IDSA hoặc The Sanford
Guide 2016*

37
* Đánh giá hợp lý khi kháng sinh sử dụng phù hợp với ít nhất một trong
các hướng dẫn.
Đánh giá tính hợp lý chung của việc sử dụng kháng sinh điều trị
Hợp lý: nếu thỏa mãn cả 3 tiêu chí đã nêu
Không hợp lý: nếu không thỏa tiêu chí 1 hoặc không thỏa 1 trong 2 tiêu chí
2 và 3
* Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh kiểu dự phòng
- Tiêu chí đánh giá
Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự
phòng, bao gồm: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng
và bổ sung liều. Các tiêu chí này được xây dựng dựa vào hướng dẫn sử dụng
KSDP của ASHP (2013). Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu
áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) [40].
Chỉ định kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp trong trường
hợp bệnh nhân có chỉ định kháng sinh tương ứng với từng loại phẫu thuật theo
khuyến cáo của ASHP (2013). Đối với phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và nhiễm,
lựa chọn kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi các kháng sinh kiểu dự phòng
được sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo về lựa chọn KSDP của ASHP (2013).
Đối với phẫu thuật bẩn, bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, lựa chọn
kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi phác đồ kháng sinh được khuyến cáo
trong ASHP (2013) nằm trong các phác đồ kháng sinh được sử dụng cho bệnh
nhân [22], [25]. Liều dùng và đường dùng của kháng sinh kiểu dự phòng được
đánh giá là phù hợp khi liều dùng và đường dùng thực tế được áp dụng theo
khuyến cáo của ASHP (2013). Bổ sung liều được đánh giá là phù hợp trong các
trường hợp cần bổ sung liều theo khuyến cáo của ASHP (2013) và thực tế áp
dụng đúng khuyến cáo này. Thời gian dùng kháng sinh kiểu dự phòng được
đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu
thuật đối với các loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và nhiễm. Tiêu chí này không
đánh giá trên các trường hợp phân loại phẫu thuật bẩn và bệnh nhân có chẩn
đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật [15], [16]. Thời điểm dùng liều đầu của

38
kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng
trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [40].
- Quy trình đánh giá:
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được đánh giá tính phù hợp
của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng ở
trên. Nhóm nghiên cứu tiến hành xác định tỷ lệ phù hợp của từng tiêu chí riêng
và tỷ lệ tuân thủ chung.
Đánh giá tính phù hợp của từng tiêu chí: tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí
trên tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP. Riêng tiêu chí thời gian dùng KSDP
không đánh giá trên bệnh nhân phẫu thuật bẩn và/hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu
thuật. Việc bổ sung liều phù hợp không đánh giá trên bệnh nhân không được
khuyến cáo bổ sung liều.
Đánh giá tính phù hợp chung: thực hiện lần lượt qua các bước:
Bước 1: Xác định số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
trong mẫu nghiên cứu. Trong số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
xác định số lượng (tỷ lệ %) bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp.
Bước 2: Các bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp đưa vào đánh giá
tiêu chí thời điểm dùng thuốc phù hợp.
Bước 3: Các bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc phù hợp được đánh giá
về tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp.
Bước 4: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục được
đánh giá liều dùng, đường dùng phù hợp
Bước 5: Bệnh nhân được dùng thuốc với liều dùng và đường dùng phù
hợp xác định sau bước 4 được đánh giá tiêu chí thời gian dùng và bổ sung liều
phù hợp. Số bệnh nhân còn lại sau khi đánh giá ở bước 5 là số bệnh nhân sử
dụng KSDP phù hợp chung.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS statistic 22 và
phần mềm Microsoft Excel 2016.

39
Các biến số liên tục sẽ được biểu diễn dưới dạng trung bình ± SD (độ lệch
chuẩn) nếu có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị
nếu không có phân phối chuẩn. Các biến số định danh và phân hạng được biểu
diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm.
- Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney (nếu phân phổi không chuẩn), t-test
(nếu phân phối chuẩn) để so sánh kết quả trung bình giữa hai nhóm.
- Sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm.
- Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ sử dụng duy nhất cho mục đích
nghiên cứu, không sử dụng cho bất cứ mục đích nào khác.
- Các đối tượng đều đồng ý tham gia nghiên cứu.

40
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu trên 100 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thu thập được
trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu và phân tích, rút ra được các chỉ tiêt, kết quả nghiên cứu
như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm chung về cá nhân
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
<40 20 20,0
40-60 52 52,0
>60 28 28,0
Tổng 100 100,0
X ± SD 49,23 ± 11,54
Nhận xét:
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 49,23 ± 11,54
(khoảng tuổi từ 23 - 71), trong đó nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (52%).
Tiếp theo là nhóm trên 60 tuổi chiếm 28,0%, và thấp nhất là nhóm tuổi dưới 40
với tỉ lệ 20%.
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Giới Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nam 62 62,0
Nữ 38 38,0
Tổng 100 100,0

41
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở đối tương nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam
giới (62,0%) cao hơn tỷ lệ nữ giới (38,0%).
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI
Phân loại BMI Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Gầy 10 20,0
Bình thường 38 38,0
Thừa cân 18 18,0
Béo phì 34 34,0
Tổng 100 100,0
X ± SD 24,03 ± 5,12
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
được phân loại theo WHO đối với người châu Á, tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và
béo phì là 52,0%, ở nhóm có BMI bình thường là 38,0% và thấp nhất là nhóm
có thể trạng gầy với tỉ lệ 10%.
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm
Số bệnh kèm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Không 58 58,0
1 bệnh kèm 32 32,0
>= 2 bệnh kèm 10 10,0
Tổng 100 100,0
Nhận xét:
Trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, có 42,0% bệnh nhân ít nhất có một bệnh
kèm và có 58,0% bệnh nhân nghiên cứu là không có bệnh lý kèm theo.

42
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm
Bệnh mạn tính Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 30 30,0
Đái tháo đường 16 16,0
Bệnh gan 12 12,0
Bệnh tim mạch
khác
12 12,0
Khác 10 10,0
Tổng 100 100,0
Nhận xét:
Trong số các bệnh mạn tính mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu, tăng huyết
áp (30,0%), đái tháo đường (16,0%), bệnh lý về gan (12,0%), tim mạch (12,0%)
là các bệnh thường gặp nhất.
3.1.2. Đặc điểm chung về phẫu thuật trên đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6. Đặc điểm về thời gian nằm viện theo từng loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật X ± SD Max - Min
PT sạch – sạch
nhiễm
10,56 ± 6,21 ngày 0 – 16 ngày
PT Nhiễm - dơ 14,72 ± 7,31 ngày 0 – 19 ngày
PT chung 12,61 ± 5,87 ngày 0 – 19 ngày
Nhận xét:
Thời gian nằm viện trung bình trước phẫu thuật chung là 12,61 ± 5,87
ngày (ngắn nhất là 0 ngày và dài nhất là 19 ngày), ở nhóm phẫu thuật sạch
nhiễm là 10,56 ± 6,21 ngày (ngắn nhất là 0 ngày và dài nhất là 19 ngày) và ở
nhóm phẫu thuật dỡ nhiễm là 14,72 ± 7,31 ngày (lớn nhất là 19 ngày).

43
Bảng 3.7. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Sạch 6 6,0
Sạch - nhiễm 66 66,0
Nhiễm 20 20,0
Dơ 8 8,0
Tổng 100 100,0
Nhận xét:
Đối với từng loại phẫu thuật, trong nghiên cứu, tỷ lệ phẫu thuật sạch-
nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất 66,0%, thấp nhất là nhóm phẫu thuật sạch (6,0%) và
Dơ (8,0%).
Bảng 3.8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu về thời gian phẫu thuật
Thời gian PT Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
< 60 phút 18 18,0
61 – 120 phút 32 32,0
121 – 180 phút 24 24,0
> 180 phút 26 26,0
Tổng 100 100,0
X ± SD 127,56 ± 74,92
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở đối tượng
nghiên cứu là 127,56 ± 74,92 (89; 155).
Đối với phân loại thời gian phẫu thuật, thời gian phẫu thuật từ 61 - 120
phút chiếm tỉ lệ chủ yếu (32%). Tiếp theo là đến nhóm có thời gian phẫu thuật từ
trên 3 giờ (26%) và nhóm có thời gian phẫu thuật từ 2 – 3 giờ (24,0%). Thấp
nhất là nhóm có thời gian phẫu thuật dưới 1 giờ (18%).

Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.pdf

Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.pdf

Similar to Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.pdf (20)

More from Man_Ebook

More from Man_Ebook (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (16)

Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ.pdf