ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN
PGS.TS. Trần Văn Ngọc

2. NỘI DUNG
 Đề kháng kháng sinh :
 Viêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh viện
 Điều tri viêm phổi
 Viêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh viện

3. VPCĐ
 Nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ
 2-3 triệu ca / năm
 500,000 nhập viện / năm
 45,000 chết / năm
 Tỉ lệ tử vong
 Ngọai trú < 1%
 Nội trú 10%-14%
 ICU 30%-40%
Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

4.  Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi
Penicilline được sử dụng đến nay.
 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%
 Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%
 Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.
 Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp
nhất trong các bệnh nhiễm trùng.
Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc
ngày càng tăng .
DỊCH TỄ HỌC :

5. Tử vong do VPTM
CHEST 2005; 128:3854–3862

6. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VK KĐH 25%

7. CM Luna, Guidelines
VI KHUẨN KHÔNG ĐiỂN HÌNH / VPCĐ
Arnold FW, et al. AJRCCM 2007; 175:1086
Region 1
Region 2
Region 3
Region 4
Atypical Incidence:
22%
Atypical Incidence:
28%
Atypical Incidence:
21%
Atypical Incidence:
20%
Atypical Therapy: 91%
Atypical Therapy: 74%
Atypical Therapy: 53%
Atypical Therapy: 10%
THE CAPO PROJECT

8. Đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi cộng đồng
- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone
- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase
- CAP-MRSA
- Vi khuẩn không điển hình

9. Tình hình S.pneumoniae kháng PNC
Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001
Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)
Ý Irland Pháp
Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha
Anh Hungary Cộng hòa Slovac
Thụy Sỹ Canada Bungari
Benelux Ác-hen-ti-na Rumani
Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ
Bắc Phi Isreal Mỹ
Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô
New Zealand Kenia Bắc Phi
Nigeria Thái Lan
Philippines Nhật bản
Singapore Hàn Quốc
Australia Đài Loan
Hồng Kông
Việt Nam

10. Nguyeân nhaân ñeà khaùng
khaùng sinh
 Söû duïng KS khoâng caàn thieát  choïn loïc VK
khaùng thuoác  laây sang BN khaùc
 Laïm duïng KS
 Moät soá BN ñaõ mang VK khaùng thuoác khi nhaäp
vieän  laây sang BN khaùc.
 Söû duïng khaùng sinh khoâng thích hôïp
: lieàu , khoaûng thôøi gian , muoän ,xaâm nhaäp
vaøo moâ …

11. ĐỀ KHÁNG Penicillin V
của các chủng pneumococci Châu Á
Quốc gia MIC50 MIC90 % Resistant*
(mg/L) (mg/L)
Vietnam 2 4 71.4
Korea 2 4 54.8
Hong Kong 2 4 43.0–69.9
Taiwan 2 4 38.6
Singapore 0.03 2 17.1–24.8
Japan 0.12 4 28.5
Song JH et al. Antimicrob Agents Chemother. In press.
Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229.
* penicillin MIC 2 mg/L

12. KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC
VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Pen S Pen I Pen R
Cefotaxime 0 2.8% 42.4%
Erythromycin 3.2% 35.1% 61.3%
TMP/SMX 6.6% 49.4% 92.3%
Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%
Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%
R > 3 thuốc : 14%
(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)

13. %
of
isolates
Kim SH, Song JH, Hsueh PR et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1418-26.
S. pneumoniae kháng Ceftriaxone
Non-meningitis Criteria

14. 9.1
5.2
3.3
2.6
0.9
0.5
0 0 0 0 0
2.4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Taiwan South
Korea
Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total
%
levofloxacin
non-susceptibility S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010
Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.

15. Quốc gia % kháng ampicillin
Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
Japan
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
H. influenzae tiết men beta-lactamase
kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007

16. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác
 Moraxella catarrhalis
 Gần như các chủng đều sinh betalactamase
 Klebsiella pneumoniae
 Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase
 Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy
Amox/clav
 Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav

17. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

18. VPBV-
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

19. CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter
 Kháng Quinolone
 Kháng Cephalosporin và penicillin
 Kháng Carbapenem
 Enterobacteriaceae
 Chromosomal beta-lactamases
 ESBLs
 Kháng Quinolone
 Kháng Carbapenem
ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others

20. TÁC ĐỘNG CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH LÊN
TỈ LỆ TỬ VONG, THỜI GIAN NẰM ViỆN
Maragakis LL et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:751–763.
Nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh Tăng nguy
cơ tử vong
Thời gian nằm
viện có thể
(ngày)
Vi khuẩn huyết MRSA 1.9 2.2
Nhiễm trùng phẫu thuật MRSA 3.4 2.6
Nhiễm trùng VRE 2.1 6.2
Nhiễm trùng P. aeruginosa kháng
thuốc
1.8 - 5.4 5.7 – 6.5
Nhiễm trùng enterobacter kháng
thuốc
5.0 9.0
Nhiễm trùng acinetobacter kháng
thuốc
2.4 – 6.2 5 – 13
Nhiễm trùng E. coli hay Klebsiella 3.6 Tăng 1.6

22. Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm
tại đơn vị ICU
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Viêm phổi thở
máy
Nhiễm trùng
huyết
Viêm phổi
khôngthở
máy
Nhiễm trùng
tiểu
Nhiễm trùng
vết mổ
37%
35%
24%
4%
2%
Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm
phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi không
thở máy
Các đặc điểm về NKBV (1)
Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4
loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là
Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa, E. coli

23. Viêm phổi thở máy
33.30%
44.40%
33.30%
33.30%
22.20%
22.20%
22.20%
11.10%
33.30%
44.40%
33.30%
0.00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
A
m
i
k
a
c
i
n
N
e
t
i
l
m
i
c
i
n
C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n
C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
e
C
e
f
e
p
i
m
e
P
i
p
e
r
/
t
a
z
o
S
u
l
/
C
e
f
o
p
e
T
i
c
a
r
/
c
l
a
I
m
i
p
e
n
e
m
M
e
r
o
p
e
n
e
m
C
o
l
i
s
t
i
n
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
2010 Column 3 Column 4 Column 2
89%85%
57%
92%
49%
94%94%94%89%
49%
94%
81%83%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
A
m
i
k
a
c
i
n
N
e
t
i
l
m
i
c
i
n
C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n
D
o
x
y
c
y
c
l
i
n
e
C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
e
C
e
f
t
r
i
a
x
o
n
e
C
e
f
e
p
i
m
e
P
i
p
e
r
/
t
a
z
o
S
u
l
/
C
e
f
o
p
e
T
i
c
a
r
/
c
l
a
I
m
i
p
e
n
e
m
M
e
r
o
p
e
n
e
m
C
o
l
i
s
t
i
n
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)
P.aeruginosa A.baumannii

24. Các tác nhân gây VPTM BV BM 2011
Loại Vi khuẩn/ nấm
Số bệnh nhân
n Tỉ lệ %
Tác nhân là một
loại vi khuẩn
Acinetobacter baumanii 59 59
Pseudomonas aeruginose 7 7
Klebsiella pneumoniae 17 17
Staphylococcus 3 3
Streptococcus pneumoniae 1 1
Chyseobacterium menigosepticum 1 1
Candida albicans(nhiễm cùng 1 với các VK
khác)
13 13
Tác nhân gây bệnh
là 2 loại vi khuẩn
A.baumanii và P,aeruginose 6 6
A.baumanii và K,pneumoniae 2 2
K,pneumoniae và P,aeruginose 2 2
E, Coli và A,baumanii
E, Coli và Klebsiella
1
1
1
1
Tổng 100 100%
ThS. Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011): Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị của Viêm phổi liên quan đến
thở máy

25. Tình trạng đề kháng KS của A. baumanii
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
C
o
l
i
s
t
i
n
M
i
n
o
c
y
c
l
i
n
e
D
o
x
y
c
y
c
l
i
n
e
M
e
r
o
p
e
n
e
m
I
m
i
p
e
n
e
m
E
r
t
a
p
e
n
e
m
A
m
i
k
a
c
i
n
T
o
b
r
a
m
y
c
i
n
C
e
f
o
t
a
x
i
m
e
C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
e
C
e
f
o
+
S
u
l
b
a
c
t
a
m
P
i
p
e
r
+
T
a
z
o
b
a
c
t
a
m
G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
C
o
–
t
r
i
m
o
x
a
z
o
l
Nhạy
Trung gian
Kháng

26. Mức độ kháng kháng sinh của P. aeruginosa
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
C
o
l
i
s
t
i
n
M
e
r
o
n
e
m
I
m
i
p
e
n
e
m
P
i
p
e
r
a
c
i
l
l
i
n
P
i
p
e
r
+
T
a
z
o
b
a
c
t
a
m
C
e
f
o
+
S
u
l
b
a
c
t
a
m
T
i
c
a
r
+
A
.
C
l
a
v
u
n
a
l
a
t
T
i
c
a
r
c
y
l
i
n
A
m
i
k
a
c
i
n
G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
T
o
b
r
a
m
y
c
i
n
C
e
f
e
p
i
m
A
z
t
r
e
o
n
a
m
C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
e
C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n
L
e
v
o
f
l
o
x
a
c
i
n
Nhạy
Trung gian
Kháng

27. Mức độ kháng kháng sinh của K.pneumoniae
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
M
e
r
o
p
e
n
e
m
E
r
t
a
p
e
n
e
m
I
m
i
p
e
n
e
m
P
i
p
e
r
+
T
a
z
o
b
a
c
t
a
m
C
e
f
o
+
S
u
l
b
a
c
t
a
m
A
u
g
+
A
.
C
l
a
v
u
l
a
n
i
c
A
m
i
k
a
c
i
n
T
o
b
r
a
m
y
c
i
n
G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
C
h
l
o
r
a
m
p
h
e
n
i
c
o
l
A
+
S
u
l
b
a
c
t
a
m
V
a
n
c
o
m
y
c
i
n
F
o
s
m
y
c
i
n
Nhạy
Trung gian
Kháng

28. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL
E.coli hay Klebsiella
(n=301)
Tỉ lệ
Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%
ESBL (-) 38 (23%)
Không làm ESBL 138 45%
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010
Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

29. Biến số n/N (%)
Vi khuẩn phân lập được
Acinetobacter baumannii 9/45 (20.0)
Enterobacter cloacae 2/45 (4.4)
Enterococcus faecium 1/45 (2.2)
Escherichia coli 2/45 (4.4)
Klebsiella pneumoniae 14/45 (31.1) 50% sinh ESBL
Proteus mirabilis 3/45 (6.7)
Pseudomonas aeruginosa 6/45 (13.3)
MRSA 4/45 (8.9)
Streptococcus α- hemolyticus 2/45 (4.4)
Streptococcus pyogenes 2/45 (4.4)
VPBV / ICU - BVTW Cần thơ
Vi khuẩn phân lập đƣợc (n = 45)
Hà tấn Đức 2011

30. Klebsiella pneumoniae
Nhạy Trung gian Kháng
Ticarcillin/a.clavulanic 1/8 (12.5) 0/8 (0.0) 7/8 (87.5)
piperacillin/tazobactam 6/14 (42.9) 2/14 (14.3) 6/14 (42.9)
Cefoperazone 1/12 (8.3) 1/12 (8.3) 10/12 (83.3)
Ceftazidime 1/14 (7.1) 0/14 (0.0) 13/14 (92.9)
Cefotaxime 1/10 (10.0) 0/10 (0.0) 9/10 (90.0)
Ceftriaxone 1/14 (7.1) 2/14 (14.3) 11/14 (78.6)
Cefepime 1/14 (7.1) 4/14 (28.6) 9/14 (64.3)
Imipenem 13/14 (92.9) 0/14 (0.0) 1/14 (7.1)
Colistin 13/13 (100.0) 0/13 (0.0) 0/13 (0.0)
Amikacin 12/14 (85.7) 1/14 (7.1) 1/14 (7.1)
Ciprofloxacin 3/13 (23.1) 1/13 (7.7) 9/13 (69.2)
Levofloxacin 5/12 (41.7) 0/12 (0.0) 7/12 (58.3)

31. Pseudomonas aeruginosa
Nhạy Trung gian Kháng
Ticarcillin/a.clavulanic 0/2 (0.0) 0/2 (0.0) 2/2 (100.0)
piperacillin/tazobactam 6/6 (100.0) 0/6 (0.0) 0/6 (0.0)
Cefoperazone 3/4 (75.0) 1/4 (25.0) 0/4 (0.0)
Ceftazidime 2/6 (33.3) 0/6 (0.0) 4/6 (66.7)
Cefotaxime 0/6 (0.0) 2/6 (33.3) 4/6 (66.7)
Ceftriaxone 0/5 (0.0) 3/5 (60.0) 2/5 (40.0)
Cefepime 1/6 (16.7) 1/6 (16.7) 4/6 (66.7)
Imipenem 5/6 (83.3) 0/6 (0.0) 1/6 (16.7)
Colistin 2/2 (100.0) 0/2 (0.0) 0/2 (0.0)
Amikacin 2/6 (33.3) 2/6 (33.3) 2/6 (33.3)
Ciprofloxacin 3/6 (50.0) 0/6 (0.0) 3/6 (50.0)
Levofloxacin 2/4 (50.0) 0/4 (0.0) 2/4 (50.0)

32. Acinetobacter baumannii
Nhạy Trung gian Kháng
Ticarcillin/a.clavulanic 1/6 (16.7) 0/6 (0.0) 5/6 (83.3)
piperacillin/tazobactam 2/9 (22.2) 1/9 (11.1) 6/9 (66.7)
Cefoperazone 0/7 (0.0) 1/7 (14.3) 6/7 (85.7)
Ceftazidime 1/9 (11.1) 0/9 (0.0) 8/9 (88.9)
Cefotaxime 0/6 (0.0) 0/6 (0.0) 6/6 (100.0)
Ceftriaxone 1/7 (14.3) 0/7 (0.0) 6/7 (85.7)
Cefepime 1/9 (11.1) 0/9 (0.0) 8/9 (88.9)
Imipenem 3/8 (37.5) 0/8 (0.0) 5/8 (62.5)
Colistin 6/7 (85.7) 0/7 (0.0) 1/7 (14.3)
Amikacin 3/9 (33.3) 0/9 (0.0) 6/9 (66.7)
Ciprofloxacin 1/8 (12.5) 0/8 (0.0) 7/8 (87.5)
Levofloxacin 2/7 (28.6) 0/7 (0.0) 5/7 (71.4)

33.  Major bacterial pathogens
 Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae
 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR
 A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%
 P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%
 K. pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-
1)
 Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
 MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)
 All-cause mortality rate: 38.9%
 Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of
pneumonia-related mortality (O.R. 1.542)
HAP & VAP in Asian Countries
Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.

34. ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

35. Kết quả MICVancomycin
▪Tử vong cao trong NTH do MRSA với MIC 2 mg/l
ò
Tử vong với
MIC 1.0
Điều trị kinh nghiệm
vancomycin
OR (95% CI) P-value
Vancomycin MIC 1.0 1
Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 X ~ 3
Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 X ~ 6
Inappropriate therapy 3.62 (1.20-10.9) <0.001 X ~ 4 l
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.

36. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

37. Đánh giá VPCĐ
 Các thang điểm đánh giá
 Tiêu chuẩn nhập viện

38. Thang điểm CURB-65
 Điểm: 0-1 kết hợp với tử
suất < 2%
Có lẽ thích hợp để
xử lý tại nhà
 Bệnh nhân 2 điểm
có nguy cơ tử vong
trung bình (9%)
Xem xét điều trị
trong bệnh viện
 Bệnh nhân > 2 điểm có
tử suất cao (>19%)
Xử trí trong bệnh
viện như CAP
nặng
0 hoặc 1 2 3 +
Bất kỳ tiêu chuẩn:
Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay
DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
Nhóm 1
Tử vong
thấp
(1.5%)
(n=324, tử vong=5)
Nhóm 2
Tử vong trung bình
(9.2%)
(n=184, tử vong=17)
Nhóm 3
Tử vong
cao
(22%)
(n=210, tử vong=47)
Có thể thích hợp
để điều trị tại nhà
Xem xét điều trị theo
dõi trong bệnh viện
Các lựa chọn có thể gồm:
Nội trú ngắn hạn;
Ngoại viện theo dõi tại
bệnh viện
Xử trí trong bệnh
viện nhƣ viêm phổi
nặng
Đánh giá chuyển ICU
đặc biệt nếu điểm
CURB-65 = 4 hoặc 5
Điểm
CURB-65
Lựa chọn
điều trị
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.

39. Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi
dùng để đánh giá nguy cơ tử vong
BƢỚC 1 BƢỚC 2
Không
Nhóm I
không
có
Nhóm III
(71–90 điểm)
Nhóm IV
(91–130 điểm)
Nhóm V
(>130 điểm)
Nhóm II
(70 điểm)
Cho điểm theo:
Các biến số nhân
chủng học
Bệnh đi kèm
Thăm khám lâm
sàng
Các xét nghiệm và X
quang
Bệnh nhân > 50 tuổi?
Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại
sau :
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Tai biến mạch máu não;
Bệnh thận; bệnh gan
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Rối loạn tâm thần; mạch 125
lần/phút; tần số thở 30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ
< 35ºC hay  40ºC
Không
có
có

40. Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ
Điểm tổng
cộng
Nhóm Tử suất (%) Cách điều trị
1 0.1-0.4 Ngoại trú
≤70 2 0.6-0.7 Ngoại trú
71–90 3 0.9-2.8
Theo dõi
ngắn trong
bệnh viện
91–130 4 8.5-9.3 Nhập viện
≥130 5 27.0-31.1
Nhập Khoa
ICU

41. Tiêu chuẩn cần nhập ICU
ATS/IDSA
 1 trong 2 tieâu chuaån chính
 Caàn thôû maùy
 Soác nhieãm truøng
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

42.  Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
 Nhịp thở  30 lần/min
 Lú lẫn/mất phương hướng
 BUN  20 mg/dL
 Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
 Thâm nhiễm nhiều thùy
 Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
 Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)
 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
  HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Tiêu chuẩn cần nhập ICU
ATS/IDSA

43. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
 Ñieàu trò ban ñaàu theo kinh nghieäm trong
voøng 8 giôø nhaäp vieän
 Choïn KS : traùnh khaùng sinh phoå roäng neáu
khoâng caàn thieát
 Thôøi gian ñieàu trò tuøy nguyeân nhaân, möùc ñoä
vaø yeáu toá noäi taïi BN:
 + Pheá caàu vaø VK khaùc : 7-10 ngaøy
 + C. pneumoniae ,M.pneumoniae,
Legionella : 10 -14 ngaøy.
 + BN öùc cheá MD vaø ñieàu trò laâu daøi cort :
> 14 ngaøy

44. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG (tt)
NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
 Duøng KS ñuû lieàu
 Neân duøng khaùng sinh dieät khuaån
 Söû duïng KS theo döôïc ñoäng hoïc : KS dieät
khuaån phuï thuoäc noàng ñoä - thôøi gian
 Ñieàu trò KS khoâng thay ñoåi trong 72 giôø ñaàu
tröø VP naëng ,LS xaáu hôn hay KQ VTH caàn
thay ñoåi
 Chuyeån sang uoáng :caûi thieän ho , khoù thôû, heát
soát 2 laàn caùch 8 giôø vaø bn uoáng ñöôïc
 Xuaát vieän : khi oån ñònh LS vaø chuyeån sang
uoáng

46. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh
Macrolides / Doxycycline
phổ TD của KS
MRSA Pseudo-
monas
Gram(–)
enterics
Anaerobes MTB
MSSA
Group A
Strep
Atypicals
B-Lactams
Fluoroquinolones
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

47. Khởi đầu điều trị kháng sinh
càng sớm càng tốt
100
Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4.
80
60
20
0
Percent
of
Patients
Adjusted
Odds
of
30
Day
Survival
(95%
CI)
Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn
% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu
40
2 h 4 h 6 h 8 h 10 h
Time Until Antibiotic Therapy (h)
1.2
1.0
0.8
0.6
2 h 4 h 6 h 8 h 10 h
Hours Within Which Antibiotics Were
Administered
NC hồi cứu
14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ

48. CÁC THÔNG SÔ PK/PD
Time
Cmax = Peak
Cmin = Trough
MIC
PAE
T > MIC
AUC/MIC
Cmax/MIC
Beta-lactams
Tetracycline
Oxazolidinones
Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Macrolides
Ketolides
Glycopeptides
Rybak MJ.
For fluoroquinolones, AUC:MIC predicts
microbiologic eradication and clinical
efficacy
> 100-125 for Gram-negative rods,
> 25-30 for Gram-positive cocci
AUC = area under the curve; Cmax = maximal plasma concentration after drug dose;
MIC = minimum inhibitory concentration; PAE = postantibiotic effect.

49. MIC rất hữu dụng lâm sàng
 Tiên đoán hiệu quả của kháng sinh điều trị trên bệnh nhân
hơn là kết quả S/I/R của kháng sinh đồ định tính.
 MIC > pK/pD breakpoint của kháng sinh: Điều trị
không hiệu quả
 MIC ≤ pK/pD breakpoint của kháng sinh: Điều trị
hiệu quả
• Beta-lactam:
pK/pD breakpoint là nồng độ KS đạt trong huyết
thanh trong thời gian 40%-50% thời gian liều
• Aminoglycosides:
pK/pD breakpoint = 1/10 Cmax
• Fluoroquinolones:
pK/pD breakpoint = 1/20-1/125 24h-AUC

50. Normal renal function
Normal renal function
With colistimethate (CMS)
Colistin base levels from CMS infusions
Only 12 MU of CMS infusions yielded the
desired concentrations within 6 hours

51. Peak = 10ug/ul
Thời gian (hr)
2hr 4hr 6hr 8hr 12
hr
20hr
16hr
MIC = 1ug/ul
Peak/MIC = 10/1 = 10
Nhóm I: Cmax/MIC
Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm I
Cmax/10
Kháng sinh nhóm I đạt hoạt tính diệt khuẩn khi
Cmax/10 ≥ MIC

52. Dùng tĩnh mạch

53. Chiến lược liều lượng kháng sinh
phụ thuộc nồng độ
- Tối ƣu hóa AUC / MIC hay Cmax / MIC
- Điều trị ban đầu với KS phụ thuộc nồng độ ( có hay
không KS phụ thuộc thời gian ) và liều cao để giảm
nhanh số lƣợng VK
Phối hợp KS :
– Nhóm khác nhau
– Cơ chế TD khác nhau
– Không dùng 2 kháng sinh phụ thuộc nồng độ cùng
nhau (ie. Aminoglycoside + fluoroquinolone)
– Cụ thể hóa hay liều cao hơn khi thích hợp

54. MIC = 2ug/ml
Thời gian (giờ)
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
Kháng sinh A
T>MIC = 4.5h, đạt 56% thời gian liều
Có hiệu quả diệt khuẩn
Kháng sinh B
T>MIC = 2.5h, đạt 36% thời gian liều
Không có hiệu quả diệt khuẩn
T>MIC = 2.5h
T>MIC = 4.5h
Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm II là
nồng độ tối thiểu của KS duy trì được
trong dịch cơ thể trong 40-50% thời gian liều
Nhóm II: T/MIC
Kháng sinh nhóm II đạt hoạt tính diệt khuẩn khi
nồng độ tối thiểu của KS duy trì được trong dịch
cơ thể trong 40%-50% thời gian liều ≥ MIC

55. Dược lý thực nghiệm chứng minh tương quan giữa
T>MIC ≥ 40% và tỷ lệ sống sót 90-100%

56. Tối ƣu hóa điều trị -lactam tối đa hóa %T>MIC
Tăng thời gian truyền KS
 Cùng liều và cùng khoảng cách dùng , truyền kéo dài (0.5 hr  3-
4hr)  T/MIC > 40%
Concentration
(mg/L)
Time Since Start of Infusion (h)
MIC2
32
16
8
4
2
1
0 6
4
2 8 10 12
MIC1

57. Lee LS etal. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258
1000mg/q8h/3h IV
1000mg/q8h/30m
IV
500mg/q6h/3h IV
500mg/q6h/30m IV
500mg/q8h/30m IV
500mg/q8h/3h IV

58. Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm III
24hAUC/25-125
Nhóm III: 24hAUC/MIC
Kháng sinh nhóm III đạt hoạt tính diệt khuẩn khi
24hAUC ≥ MIC x 25 (nhẹ) hay MIC x 125 (nặng)

59. PD Fluoroquinolone
Free
AUC/MIC
Levofloxacin
500 mg
Levofloxacin
750 mg
Gemifloxacin
320 mg
Moxifloxacin
400 mg
40 (13-21)
(24-40)
(72-120)
Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100
Hiệu quả ~AUC/MIC≥35
0
20
60
80
100
120
140
(41-69)
Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387.
100
35

60. Mỗi VK cần đích PDI khác nhau đ/v
Fluoroquinolones
3 10 30 100 300 1000
24 hr AUC/MIC
0
20
40
60
80
100
Percent
mortality
P aeruginosa
Emax at
125 ...
5 10 25 50
24 Hr AUC/MIC
Mortality
(%)
1 2.5 100
0
20
40
60
80
100
S. pneumoniae
Emax at
I
30 ...

61. Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081
B/N khỏi bệnh (%)
0
20
40
60
80
100
0–62.5 62.5–125 125–250 250–500 >500
AUC:MIC
Lâm sàng
Vi trùng học
Điều trị viêm phổi bệnh viện bằng
Fluoroquinolone: tƣơng quan giữa tiếp xúc
thuốc và kết quả lâm sàng

62. Liều Fluoroquinolones
• Moxifloxacine không hiệu quả trong nhiễm trùng
tiểu
• Điều trị S. pneumonia : levofloxacin và
moxifloxacin . Không dùng ciprofloxacin
• VK gram âm : ciprofloxacin và levofloxacin :
tương đương
• Liều cần mạnh hơn cho BN ở ICU

63. Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527
AUC0–24h:MIC 100
AUC0–24h:MIC <100
Số ngày tính từ khi bắt đầu điều trị
0 5 10 15 20
0
20
40
60
80
100
Khả năng nhạy cảm còn lại (%)
Data from 107 acutely ill patients with
nosocomial RTIs treated with 5 different
antibiotic regimens (ciprofloxacin,
cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus
piperacillin, ceftazidime plus tobramycin)
Khả năng phát triển đề kháng

64. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :
- Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng
loại I).
- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không
dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III).
- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao
(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp
(bằng chứng loại III).

65. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:
- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ
được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).
- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu
tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II,
III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng
chứng loại III).

66. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:
- Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị
liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).
- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng
loại III).
- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc
uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng
chứng loại III).

67. European CAP Guideline-
2007
Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M. Lode . Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical
Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany
Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007

68. Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%)
nhiễm S. pneumoniae kháng
Macrotide ở nồng độ cao
(MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những
nhóm không mắc bệnh sẵn)
Có sẵn bệnh:
- Bệnh tim, gan, phổi hay thận
- Đái tháo đường
- Nghiện rượu
- Bệnh lý ác tính
- Không có lách
Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm
giảm miễn dịch
Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước
đó
Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP
Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều
trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ
Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace
good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each
product.
Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
Khỏe mạnh trước đó và không
dùng kháng sinh trong vòng 3
tháng trước đó
Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3
A. A macrolide
B. Doxycycline
A. Fluoroquinolone hô hấp
(levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)
B . β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline

69. Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị
bệnh nhân nội trú VPMPCĐ
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
A. Fluoroquinolone hô hấp
B. -lactam + 1 macrolide
A. β-lactam + azithromycin hoặc I
fluoroquinolone hô hấp
B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô
hấp và aztreonam
Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU
Nếu nghi nhiễm Pseudomonas
 -lactam kháng pneumococus, kháng
pseudomonas + ciprofloxacin hoặc
levofloxacin (750 mg) hoặc
 -lactam trên + 1 aminoglycoside
và azithromycin hoặc
 -lactam trên + 1 aminoglycoside
và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus
(bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam
cho -lactam trên)
Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin
hoặc linezolid

70. Đơn trị liệu – điều trị phối hợp
Biến số Đơn trị liệu Kết hợp Macrolide p-Value
Ceftriaxone
Tử vong 561(6.31) 265(2.76) <0.0001
Cephalosporins khác
Tử vong 446(5.11) 155(2.16) <0.0001
Penicillins
Tử vong 255(8.15) 35(2.46) <0.0001
Quinolones
Tử vong 66(4.94) 18(2.91) 0.0396
Brown. Chest 2003;123:1503-1511

71. Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
HCAP , HAP
Guidelines
VN guidelines for the management of lower
respiratory infections -2013

72. Chọn kháng sinh thích hợp
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tổngcộng E.colihayKlebsiella AcinetobacterhayPseudomonas
KSkhôngthíchhợp KSthíchhợp
 Lý Ngọc Kính và cs
nhận thấy tại các
khoa ICU trong cả
nước tỉ lệ dùng kháng
sinh không thích hợp
là 74% và tăng lên
86% nếu do tác nhân
là Acinetobacter spp.

73. KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU
 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,
và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II).
 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể
viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) .
 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử
vong do VPTM (Level II) .
 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS
được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với
tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật
đều đặn (LevelII) .

74. Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm
16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%
mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
p <.05
*
* * * *
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)

75. BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA
, không bệnh căn bản đi kèm
 Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,
ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )
 Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )
 betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin
/sulbactam )
 Ertapenem
 Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
 Monobactam + clindamycin
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-
2013

76. BN VPBV khởi phát muộn , mức độ
nặng , nguy cơ nhiễm VK đa kháng
Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ ,
thuốc sẵn có và chi phí [67]
 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem
/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-
tazobactam
 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối
hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-
tazobactam / colistin
 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –
sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

77. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
VPBV sớm /không YTNC
VK đa kháng
K. pneumoniae
ESBL+ hay
nghi ngờ
Acinetobacter
PRSP (-)
VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc
aminoglycoside
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ Legionella
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

78. Điều trị VPBV tại châu Á : báo cáo đồng
thuận lần 1 của nhóm Asian HAP
Working Group
Jae-Hoon Song, MD, PhD, & the Asian HAP
Working Group Seoul, Korea ,2008

79. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
VPBV khởi phát sớm
VK Điều trị *
Streptococcus pneumoniae Third-generation cephalosporins
Haemophilus influenzae (ceftriaxone, cefotaxime)
Methicillin-sensitive S. aureus hay
fluoroquinolones
Antibiotic-sensitive enteric (moxifloxacin, levofloxacin)
Gram-negative bacilli: hay
Escherichia coli b-lactam/b-lactamase inhibitor
Klebsiella pneumoniae (amoxicillin/clavulanic acid;
Enterobacter species ampicillin/sulbactam)
Proteus species hay
Serratia marcescens carbepenems (ertapenem)
hay
third-generation cephalosporins plus macrolide
hay
monobactam plus clindamycin
(for b-lactam– allergic patients)
*Antibiotic options should depend on the local epidemiology of etiologic pathogens.

80. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
VPBV khởi phát muộn
VK Điều trị
VK liệt kê ở bảng trên Antipseudomonal cephalosporin
Và VK đa kháng thuốc (cefepime, ceftazidime) ,
Pseudomonas aeruginosa hay
Klebsiella pneumoniae antipseudomonal carbepene
(ESBL1)* (imipenem or meropenem)
Acinetobacter species* hay
beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(piperacillin-tazobactam)
MRSA 1/2 fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin)
hay
aminoglycoside (amikacin, gentamicin, otobramycin)
hay
Legionella pneumophila* cefoperazone/sulbactam plusfluoroquinolones or
aminoglycosides plus ampicillin/sulbactam (if
sulbactam is not available)
hay
fluoroquinolone (ciprofloxacin) plus aminoglycoside
plus linezolid or vancomyciny plus azithromycin hay
fluoroquinolone

81. Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008)
Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

82. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA
KHÁNG KHÁNG SINH
 Điều trị KS trong 90 ngày trước
 Nhập viện >/= 5 ngày
 Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV
 Có yếu tố nguy cơ VPBV
 Nhập viện >/= 2 ngày trong 90 ngày trước
 Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc
 Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm KS)
 Lọc máu trong vòng 30 ngày
 Chăm sóc vết thương tại nhà
 Thành viên gia đình có VK đa kháng KS
 Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch
ATS 2004

83. KHUYÊN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU
 Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi
không do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) . BN trong nhóm
nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết
quả vi sinh và xác định rằng một thuốc có thể được sử dụng
(Level II).
 Nếu BN điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp nên rút ngắn
thời gian điều trị từ 14-21 ngày sang chế độ 7 ngày, nếu tác
nhân không phải do P. aeruginosa hay A.baumannii, và BN
có hồi phục các triệu chứng nhiễm trùng (Level I) .

84. Not Co - - + + + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - - - + + + + + + +
1/4 MIC Co - - - - - + + + + + + + +
1/8 MIC Co - - + + + + + + + + + + +
Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
Not Co - - - + + + + + + + + + +
1/2 MIC Co - - - - - - - + + + + + +
1/4 MIC Co - - - - - - + + + + + + +
1/8 MIC Co - - - - + + + + + + + + +
Phối hợp kháng sinh in-vitro
Trên chủng A.baumannii có MICCo = 8
Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C
PHAM HÙNG VÂN 2012

85. ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH
MRSA
• Low MIC Vancomycin
• High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml)
Teicoplanin , linezolid
ESBL-p E. coli, Klebsiella spp.
• Low MIC Ertapenem
• High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin
Imipenem or meropenem or doripenem
• KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin
Colistin (or amikacin) + a carbapenem
• NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem
A carbapenem + fosfomycin
MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)
Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)
MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)
LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)

86. Chiến lƣợc điều trị viêm phổi bệnh viện
Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT
Cấy đàm đƣờng hô hấp dƣới ( định lƣợng hay bán định lƣợng và
nhuộm soi vi khuẩn)
Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính
Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)
Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?
không có
Điều chỉnh KS
Cấy () Cấy ()
Cấy (+) Cấy (+)
Truy tìm
nguyên nhân≠
Xét ngưng KS Xuống thang KS
nếu được
Giai
đoạn 1
Giai
đoạn 2

87. Không có kháng sinh mới
Cần cách tiếp cận mới