Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
NGHIÊM THỊ THANH NHÃ
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2019 - 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
NGHIÊM THỊ THANH NHÃ
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2019 - 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Phạm Đình Luyến
CẦN THƠ, 2021

3. i
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian thực hiện tiểu luận dưới sự chỉ dạy tận tình của quý thầy,
cô tại khoa Dược Trường đại học Tây Đô, đã giúp em trang bị được nhiều kiến thức và
kỹ năng đối với nghề nghiệp trong tương lai cũng như trong đời sống thực tế và nhất là
hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trường Đại học Tây Đô đã tạo điều kiện
thuận lợi để giúp em hoàn thành việc nghiên cứu luận văn này.
Em xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS.Phạm Đình Luyến, người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn truyền đạt tận tình những kiến thức quý báu cho em, để em có
thể làm tốt luận văn này.
Với kiến thức của bản thân còn hạn hẹp, nên trong bài luận văn không tránh
khỏi những sai sót. Vì thế em kính mong quý thầy cô sẽ dành chút thời gian đóng góp
ý kiến để em có thêm nhiều kiến thức quý báu để làm hành trang bước vào nghề trong
tương lai.
Cuối cùng, em xin kính chúc quý thầy cô có thật nhiều sức khoẻ, hạnh phúc,
niềm vui trong cuộc sống và thành công trong công tác giảng dạy của mình.
EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Sinh viên thực hiện
Nghiêm Thị Thanh Nhã

4. ii
TÓM TẮT
Kháng sinh đã trở thành một trong những phát minh vĩ đại của nhân loại. Nhờ có
kháng sinh, tỷ lệ tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn trên toàn thế giới đã giảm xuống.
Tuy nhiên, việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng kháng sinh làm cho các vi sinh vật
thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc. Đối
với trẻ em sự lạm dụng kháng sinh sẽ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và sự phát triển thể
chất của trẻ, là nguyên nhân hàng đầu khiến các chủng vi khuẩn kháng thuốc sinh ra.
Trên thế giới và tại Việt Nam đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc và có các vi
khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc. Để tìm hiểu
rõ hơn tình hình sử dụng kháng sinh ở trẻ em, cũng như vấn đề sử dụng kháng sinh
hợp lý ở trẻ em nên đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020” được thực hiện.
Đề tài thực hiện với mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, mức độ và
tính hợp lý trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ năm
2019-2020.
Đề tài được thực hiện bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 375 đơn thuốc
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện nhi đồng thành phố Cần Thơ, với phương pháp chọn
mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm spss 18.0.
Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ có sử dụng kháng sinh là 56,3%. Trong đó sử
dụng 1 loại kháng sinh chiếm 89,6%, đơn thuốc có 2 loại kháng sinh là 10,4%. Tỷ lệ
kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam là 84,4%, nhóm Macrolid là 12,3%, nhóm
Aminoglycosid là 5,7%, nhóm Quinolon là 3,3% và nhóm khác là 4,7%. Tỷ lệ đơn
thuốc sử dụng kháng sinh hợp lý theo chẩn đoán bệnh là 96,2%. Đơn thuốc kê kháng
sinh có tương tác thuốc là 7,1%.
Qua kết quả nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở trẻ điều trị ngoại
trú là phù hợp với tình hình hiện nay, các kháng sinh được sử dụng là khá hợp lý với
chuẩn đoán bệnh ở trẻ. Tuy nhiên, vẫn còn những trường hợp sử dụng kháng sinh chưa
hợp lý và có tương tác thuốc.

5. iii
SUMMARY
Antibiotics have become one of the great inventions of mankind. Thanks to
antibiotics, worldwide mortality rates have been reduced. However, the widespread,
prolonged, and overuse of the antibiotic makes the microorganisms adapt to the drug,
enabling many types of bacteria to become resistant. For children, the abuse of
antibiotics will greatly affect their health and physical development, which is the
leading cause of resistant strains of bacteria. In the world and in Vietnam, many drug-
resistant bacteria have appeared and bacteria resistant to most antibiotics, also known
as super-resistant bacteria. In order to better understand the situation of antibiotic use
in children, as well as the appropriate use of antibiotics in children, the topic
“Surveying the situation of antibiotic use in outpatient treatment at Can Tho Children's
Hospital in 2019 - 2020 ”is implemented.
The project is implemented with the aim of surveying the use of antibiotics, the
extent and reasonableness of outpatient treatment at the Can Tho Children's Hospital
in 2019-2020.
The topic was performed by cross-sectional descriptive method on 375
outpatient prescriptions at Can Tho Children's Hospital, with systematic random
sampling method. Data were processed and analyzed using spss 18.0 software.
The study results recorded the rate of using antibiotics was 56.3%. In which, using 1
antibiotic accounts for 89.6%, the prescription with 2 antibiotics is 10.4%. The rate of
antibiotics in Beta-lactam group was 84.4%, Macrolide group was 12.3%,
Aminoglycoside group was 5.7%, Quinolone group was 3.3% and other group was
4.7%. Percentage of prescriptions using antibiotics reasonably according to disease
diagnosis is 96.2%. The prescription for antibiotics with drug interactions was 7.1%.
Through research results found that the rate of antibiotic use in children on
outpatient treatment is consistent with the current situation, and the antibiotics used are
quite reasonable for diagnosing the disease in children. However, there are still cases
of inappropriate use of antibiotics and drug interactions.

6. iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nghiêm Thị Thanh Nhã, học viên cao học khóa 6, Trường Đại học Tây
Đô, chuyên ngành Dược học, xin cam đoan:
1.Đây là luận văn do trực tiếp bản than thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Phạm Đình Luyến.
2. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn
rõ ràng và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Sinh viên thực hiện
Nghiêm Thị Thanh Nhã

7. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................i
TÓM TẮT ..................................................................................................................... ii
SUMMARY.................................................................................................................. iii
LỜI CAM ĐOAN .........................................................................................................iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... viii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................................ix
MỞ ĐẦU.........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH.........................................................................3
1.1.1. Đại cương về kháng sinh ..............................................................................3
1.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh....................................................................9
1.1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh ở trẻ em ......................................................14
1.2. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN....................17
1.2.1. Đánh giá định lượng ...................................................................................17
1.2.2. Đánh giá định tính ......................................................................................18
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM ...................................20
1.3.1. Nguyên tắc trong sử dụng thuốc điều trị cho trẻ em ..................................20
1.3.2. Ảnh hưởng của cơ thể trẻ em sơ sinh đối với tác dụng của kháng sinh .....20
1.4. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH.................................................22
1.4.1. Vai trò của chương trình quản lý thuốc kháng sinh....................................22
1.4.2. Các chiến lược của chương trình quản lý kháng sinh.................................23
1.5. SƠ LƯỢC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ.................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn..........................................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................26
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................26

8. vi
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................................26
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ..............................................................................27
2.2.4. Nội dung nghiên cứu...................................................................................27
2.2.5. Công cụ, đối tượng và phương pháp thu thập số liệu.................................31
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số.....................................................................32
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu......................................................32
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ GHIÊN CỨU.....................................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TRẺ..........................................................................33
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ............................................................37
3.3. MỨC ĐỘ VÀ TÍNH HỢP LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH.............................44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................47
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TRẺ..........................................................................47
4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ............................................................48
4.3. MỨC ĐỘ VÀ TÍNH HỢP LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH.............................54
KẾT LUẬN ..................................................................................................................58
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................x

9. vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học....................................................3
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn [3].......................4
Bảng 1.3. Phân loại kháng sinh phụ thuộc thời gian và nồng độ [3] ..............................5
Bảng 1.4. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi [2] ........................................10
Bảng 1.5. Một số định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn [2]..........................11
Bảng 3.1. Phân bố ngày điều trị của trẻ.........................................................................35
Bảng 3.2. Phân bố chẩn đoán bệnh trẻ theo ICD10 ......................................................36
Bảng 3.3. Số lượng kháng sinh sử dụng trong đơn .......................................................37
Bảng 3.4. Các kháng sinh được sử dụng (n=211) .........................................................39
Bảng 3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh theo chẩn đoán ICD10 (n=211)....................39
Bảng 3.6. Phân nhóm các thế hệ kháng sinh sử dụng ...................................................40
Bảng 3.7. Hàm lượng sử dụng theo các phân nhóm kháng sinh Beta-lactam...............40
Bảng 3.8. Các chẩn đoán bệnh theo nhóm kháng sinh sử dụng....................................41
Bảng 3.9. Hàm lượng sử dụng theo các nhóm Quinolon và nhóm khác.......................42
Bảng 3.10. Dạng kháng sinh theo nhóm kháng sinh sử dụng .......................................42
Bảng 3.11. Các nhóm thuốc khác sử dụng kết hợp.......................................................43
Bảng 3.12. Tình hình sử dụng kháng sinh theo giới và nhóm tuổi ...............................43
Bảng 3.13. Tình hình sử dụng kháng sinh hình thức khám và khám BHYT................44
Bảng 3.14. Đơn thuốc có phối hợp kháng sinh .............................................................45
Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh theo ngày điều trị........................................................45
Bảng 3.16. Đơn thuốc kháng sinh có chẩn đoán nhiễm khuẩn .....................................45
Bảng 3.17. Sử dụng kháng sinh hợp lý theo chẩn đoán ................................................46
Bảng 3.18. Tỷ lệ tương tác thuốc và mức độ tương tác ................................................46
Bảng 3.19. Tương tác thuốc với số lượng kháng sinh trong đơn..................................46

10. viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Phân bố giới tính trẻ ......................................................................................33
Hình 3.2. Phân bố nhóm tuổi trẻ....................................................................................33
Hình 3.3. Phân bố trẻ theo giới và nhóm tuổi ...............................................................34
Hình 3.4. Phân bố nơi ở của trẻ.....................................................................................34
Hình 3.5. Phân bố hình thức khám và sử dụng BHYT..................................................35
Hình 3.6. Phân bố số thuốc điều trị theo đơn thuốc ......................................................36
Hình 3.7. Tình hình sử dụng kháng sinh .......................................................................37
Hình 3.8. Tình hình sử dụng kháng sinh theo đường dùng...........................................38
Hình 3.9. Dạng thuốc kháng sinh sử dụng ....................................................................38
Hình 3.10. Đơn thuốc có phối hợp kháng sinh..............................................................44

11. ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Nghĩa tiếng Việt Nghĩa tiếng Anh
BHXH : Bảo hiểm xã hội
BHYT : Bảo hiểm y tế
ĐBSCL : Đồng Bằng Sông Cửu Long
DUE : Drug Utilization Evaluation
KSDP : Kháng sinh dự phòng
KS : Kháng sinh
VK : Vi khuẩn
WHO : Tổ chức Y tế thế giới : World Health Organizatio

12. 1
MỞ ĐẦU
Kháng sinh là một trong những phát minh vĩ đại của nhân loại. Từ những năm
đầu thế kỉ XX, kháng sinh đã đưa vào sử dụng và đóng vai trò quan trọng trong điều trị
các bệnh nhiễm khuẩn [37], [38]. Nhờ có kháng sinh, tỷ lệ tử vong do các bệnh nhiễm
khuẩn trên toàn thế giới đã giảm xuống. Vô tình kháng sinh được xem như thần dược
và được sử dụng tràn lan để điều trị bệnh. Ngoài ra, kháng sinh còn được sử dụng rộng
rãi trong trồng trọt, chăn nuôi, thủy sản,….[33], [40]
Tại Việt Nam hiện nay, kháng sinh đang là một trong những nhóm thuốc được
sử dụng rộng rãi nhất tại bệnh viện, chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao [25], [28]. Theo báo
cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Nam phối hợp
với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới thì các bệnh
viện ở Việt Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh
viện lên đến 58%; trong đó, chi phí cho kháng sinh chiếm tới 34% trong tổng tiền
thuốc [13], [41]. [42]. Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho
thấy các thuốc thuộc nhóm kháng sinh chiếm 41,3% giá trị và 17,2% số lượng thuốc
sử dụng năm 2017 [8].
Theo một nghiên cứu khác của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009 tại các
bệnh viện Việt Nam, 70% các bệnh nhân nội trú được kê đơn có chứa kháng sinh và số
đơn kê có hơn 1 kháng sinh dao động từ 24,3% đến 29,3% tùy theo tuyến bệnh viện
[6], [7].
Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh khi
được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được sử dụng rộng
rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho
nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không
hiệu quả [11], [14], [18]. Tình trạng kháng thuốc không chỉ là mối lo ngại của các bác
sỹ lâm sàng trong điều trị mà còn là mối quan tâm chung của toàn xã hội đối với sức
khỏe cộng đồng [16], [20], [34]. Đối với trẻ em sự lạm dụng kháng sinh sẽ ảnh hưởng
lớn đến sức khỏe và sự phát triển thể chất của trẻ, là nguyên nhân hàng đầu khiến các
chủng vi khuẩn kháng thuốc sinh ra [22], [28], [32].
Trên thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi
là vi khuẩn siêu kháng thuốc. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa

13. 2
Kỳ, đề kháng kháng sinh là nguyên nhân của 2 triệu trường hợp nhiễm trùng và 23000
trường hợp tử vong hàng năm. Tại Châu Âu, ước tính có 25000 trường hợp tử vong
liên quan tới đề kháng kháng sinh [35], [37], [38].
Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ
lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Mức độ và tốc độ kháng thuốc
ngày càng gia tăng, đang ở mức báo động [25], [27], [31]. Gánh nặng kháng thuốc
ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức
khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội [20], [23]. Trong tương
lai, các quốc gia có thể phải đối mặt với khả năng không có thuốc để điều trị hiệu quả
các bệnh truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp.
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý đã và đang là mối quan tâm lớn của ngành Y
tế nước ta, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện, nhằm cung cấp cho các bệnh viện một bộ tài liệu hướng dẫn chi tiết về quản
lý sử dụng kháng sinh với mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu
quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người
bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh, giảm chi phí y tế [1], [3], [4].
Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ là bệnh viện hạng I chuyên ngành Nhi
khoa, khám, điều trị chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho trẻ em từ 0 - 15 tuổi tại thành
phố Cần Thơ và các tỉnh Đồng Bằng Sông Cửu long. Trong đó, vấn đề sử dụng kháng
sinh có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của trẻ trong tương lai, vì các chức năng của
trẻ lúc này vẫn chưa được hoàn chỉnh, dễ gây ra các tác dụng phụ và sự kháng thuốc
sớm. Chúng tôi chưa ghi nhận có nghiên cứu chính thức nào về tỷ lệ sử dụng kháng
sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ từ khi chuyển về cơ sở mới, trước
tình hình đó chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020” với các
mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Nhi đồng thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020.
2. Xác định mức độ và tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh trong điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020.

14. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Đại cương về kháng sinh
1.1.1.1. Định nghĩa kháng sinh
Kháng sinh là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi
các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển
của các vi sinh vật khác [3], [4], [38].
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn
gốc tổng hợp như :
- Có thể tổng hợp, bán tổng hợp các kháng sinh tự nhiên (cloramphenicol)
- Tổng hợp nhân tạo các chất có tính kháng sinh: Sulfamid, quinolon.
- Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư (actinomycin)
1.1.1.2. Phân loại kháng sinh
Phân loại theo cấu trúc hóa học:
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại
này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [3]:
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT Tên nhóm Phân nhóm và các thuốc
1 Beta – lactam Các penicillin: penicillin G, penicillin V, methicillin,
oxacillin, ampicillin, ticarcillin, piperacillin…
Các Cephalosporin: cefazolin, cefalexin, cefaclor,
cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim, ceftarolin…
Các beta – lactam khác:
Carbapenem: imipenem, doripenem, ertapenem,
meropenem.
Monobactam: Aztreonam
Các chất ức chế beta – lactamase: acid clavulanic,
sulbactam, tazobactam
2 Aminoglycosid streptomycin, gentamicin, kanamycin, tobramycin,
neomycin, amikacin, netilmicin…
3 Macrolid erythromycin, clarithromycin, spiramycin…
4 Lincosamid lincomycin, clindamycin

15. 4
5 Phenicol cloramphenicol, thiamphenicol
6 Tetracyclin Thế hệ 1: oxytetracyclin, tetracyclin…
Thế hệ 2: doxycyclin, minocyclin
7 Peptid Glycopeptid: vancomycin, teicoplanin
Polypeptid: polymycin, colistin
Lipopeptid: daptomycin
8 Quinolon Thế hệ 1: acid nalidixic, cinoxacin
Các fluoroquinolon:
Thế hệ 2: norfloxacin, enoxacin
Thế hệ 3: levofloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin,
gatifloxacin
9
Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
sulfamethoxazol, sulfamethiol, sulfaguanidin,
sulfacetamid, sulfadoxin…
Oxazolidinon Linezolid
5-nitroimidazol metronidazol, tinidazol, ornidazol…
Nguồn: theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015
Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với KS:
Tính nhạy cảm của kháng sinh (KS) được xác định dựa vào nồng độ tối thiểu ức
chế vi khuẩn (MIC) và nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC):
- Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn (VK) (MIC – Minimal Inhibitory
Concentration) của một KS là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát
triển của VK sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC – Minimal Bactericidal Concentration) là
nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng VK.
Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS, người ta chia KS thành 2 nhóm chính:
KS kiềm khuẩn và KS diệt khuẩn [3].
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn [3]
KS kiềm khuẩn KS diệt khuẩn
- Nhóm macrolid
- Nhóm sulfamid
- Nhóm tetracyclin
- Nhóm lincosamid
- Nhóm phenicol
- Nhóm β-lactam
- Nhóm quinolon
- Nhóm aminoglycosid
- Nhóm nitroimidazol
- Nhóm peptid
Nguồn: theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015

16. 5
Phân loại kháng sinh phụ thuộc thời gian & nồng độ:
Hoạt tính diệt khuẩn của KS phụ thuộc vào 2 thông số:
- Thời gian tiếp xúc
- Nồng độ kháng sinh
Tùy theo loại KS mà một trong hai yếu tố trên chiếm ưu thế.
- Các kháng sinh phụ thuộc nồng độ có hoạt tính thay đổi theo nồng độ của
thuốc. Ở nồng độ cao, ảnh hưởng thời gian tác động bị giới hạn. Hiệu lực diệt khuẩn lệ
thuộc nồng độ thường là rất nhanh chóng.
- Các kháng sinh phụ thuộc thời gian có hoạt tính bị ảnh hưởng bởi thời gian tác
động của thuốc. Hiệu lực gia tăng kém hay không gia tăng theo nồng độ kháng sinh dù
chất này có tính diệt khuẩn. Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc thời gian thường xảy ra
chậm [3].
Bảng 1.3. Phân loại kháng sinh phụ thuộc thời gian và nồng độ [3]
Phụ thuộc thời gian Phụ thuộc nồng độ
Beta – lactam (trừ impenem)
Glycopeptid
Fluoroquinolon (trên Staphylococcus)
Rifampicin
Imipenem
Amininoglycosid
Fluoroquinolon trên trực khuẩn
Gram (-)
Nguồn: theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015
1.1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh và phối hợp kháng sinh
Cơ chế tác dụng của kháng sinh
- Tác động lên thành tế bào vi khuẩn: Các kháng sinh nhóm beta-lactam,
fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo
được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh ra không có
vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt . Như vậy, những kháng sinh này có
tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển.
- Tác động lên màng bào tương: Màng tế bào là nơi trao đổi chất của VK, các
kháng sinh tác động lên màng tế bào làm thay đổi tính thấm của màng VK, làm rối
loạn các thành phần bên trong tế bào, làm các ion bị thoát ra ngoài, nước từ bên ngoài
ào ạt vào trong dẫn tới VK chết. Ví dụ như polymyxin B, colistin với cơ chế tác động
này polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối, tức là giết cả tế bào đang nhân lên và
cả tế bào ở trạng thái nghỉ hoặc không nhân lên.

17. 6
- Ức chế sinh tổng hợp protein: Tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom
còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển. Kết quả là các phân tử protein
không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm
ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển.
- Ngăn chặn sự tổng hợp acid nucleic: Acid deoxyribinucleotic (ADN) và acid
ribonucleic (ARN) đóng vai trò then chốt trong đời sống vi khuẩn, đảm bảo cho việc
sao chép nhân đôi, tổng hợp protein, các enzym,... Đại diện cho nhóm kháng sinh tác
động tại nơi này là các quinolon, các chất này gắn với hai tiểu đơn vị A của men ADN
gyrase nên làm cho hai dây xoắn kép của ADN không duỗi thẳng ra được, do vậy vi
khuẩn không thể nhân đôi [4].
Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần
cấu tạo, ảnh hưởng đến một giai đoạn nhất định trong các phản ứng sinh học khác
nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào.
Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị thực bào và tiêu diệt, thì khi không
còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục trở lại. Chỉ cần
1 tế bào sống sót với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn
đã không thể đếm được, sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng
sinh [4].
Phối hợp kháng sinh
Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp cần thiết chúng
ta phải phối hợp kháng sinh với các mục đích:
- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: Với những đề kháng do đột biến
thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một số đột biến kép. Đây chính
là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho
một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương.
- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, như vậy mỗi kháng sinh
diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn.
- Làm tăng khả năng diệt khuẩn.
- Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh [3].

18. 7
Kết quả của phối hợp kháng sinh
Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn, khi phối hợp thì
những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên. Khi phối hợp thì không nên hạ
liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh.
Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng hoặc hiệp đồng hoặc đối
kháng hay không thay đổi so với một thuốc đơn lẻ.
- Tương tác đối kháng là loại tương tác xảy ra khi dùng đồng thời hai thuốc gắn
trên cùng một thụ thể hoặc các thuốc có tác dụng sinh lý đối lập nhau. Hậu quả là giảm
hoặc mất tác dụng của thuốc.
+ Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động sẽ có tác dụng đối kháng vì
chúng cùng tranh nhau gắn vào cùng một thụ thể, dẫn đến trường hợp không kháng
sinh nào kết hợp được với thụ thể..
+ Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicilin
có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin lại ức chế sự
phát triển của những tế bào này.
- Tác dụng hiệp đồng:
+ Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 giai đoạn khác nhau trên cùng một
con đường tổng hợp coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên hai
thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm.
+ Cặp phối hợp kinh điển: Một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết quả
hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm
nhập vào tế bào và phát huy tác dụng.
+ Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin
không bị phân hủy và phát huy tác dụng.
+ Phối hợp hai kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi
kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin - enzym trong quá trình tổng hợp
vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng [4].
1.1.1.4. Sự đề kháng kháng sinh
Đôi khi một loại thuốc kháng sinh trước đây có tác dụng điều trị một bệnh nhiễm
khuẩn nào đó nay không còn có tác dụng. Điều đó xảy ra khi vi khuẩn đó thay đổi và
không còn bị tiêu diệt hoặc ức chế bởi loại thuốc kháng sinh ấy nữa. Thuốc kháng sinh
đó (và các thuốc kháng sinh khác “cùng loại”) sẽ không thể chữa được nhiễm trùng do

19. 8
những vi khuẩn này gây ra nữa. Nói cách khác, vi khuẩn có khả năng kháng lại hiệu
quả của thuốc và tiếp tục nhân lên trong cơ thể người bệnh ngay cả khi điều trị bằng
kháng sinh. Hiện tượng đó gọi là kháng thuốc kháng sinh và thường là kết quả của
việc lạm dụng hoặc sử dụng kháng sinh không đúng cách [1], [16].
Có hai loại đề kháng là đề kháng giả và đề kháng thật.
Đề kháng giả: Có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là
không do nguồn gốc di truyền. Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ
thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn. Đề kháng giả có thể do một
trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố. Vì vậy, nếu việc
điều trị bằng kháng sinh không thành công, cần phải xem xét sự thất bại từ cả ba yếu
tố này [1], [16].
- Đề kháng giả do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác
nhân gây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách
giữa các lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính…
- Đề kháng giả do người bệnh: Khi hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm (do
dùng corticoid, tia xạ...) hoặc chức năng của đại thực bào bị hạn chế (ví dụ ở ổ mủ), thì
cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế ra
khỏi ra cơ thể
- Đề kháng giả do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên,
không chuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh [1], [16].
Đề kháng thật: Có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được.
- Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số
kháng sinh nhất định.
- Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề
kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng,
nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh. Các gen đề kháng
có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm
nhiễm sắc thể, plasmid và transposon [1].

20. 9
1.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các tác nhân gây bệnh có thể là virus, vi khuẩn, nấm sinh vật đơn bào
(Protozoa) hoặc kí sinh vật (giun, sán…. ). Mỗi nhóm kháng sinh chỉ có tác dụng với
một số loại tác nhân nhất định. Do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng
sinh nào đó cần phải thực hiện theo các bước sau:
- Thăm khám lâm sàng: bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và
thăm khám.
- Không dùng kháng sinh cho những bệnh do virus gây ra như cúm, sởi hoặc do
cơ thể suy nhược, thiếu máu, dị ứng, bướu cổ.
Những trường hợp ngoại lệ:
- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu... có
thể chỉ sốt nhẹ. Trái lại, nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại
liệt... có thể tăng thân nhiệt tới trên 39 O
C.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: bao gồm công thức máu, X - quang
và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc.
- Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây
bệnh nhưng không phải trường hợp nào cũng cần mà chỉ trong trường hợp nhiễm
khuẩn rất nặng, như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn... khi mà thăm
khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh
viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không có sốt hay chỉ sốt nhẹ
Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, vừa mất
thời gian vừa tốn kém nên mặc dù chính xác nhưng chỉ xếp thứ 2 sau thăm khám lâm
sàng [3], [6].
1.1.2.2. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: Người bệnh và vi khuẩn gây
bệnh.
* Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: Lứa tuổi, tiền sử dị
ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của
bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: Cần lưu ý đối tượng phụ nữ có
thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ.

21. 10
Vì những lý do vừa nêu trên, việc lựa chọn kháng sinh trên cá thể người bệnh
cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
Kháng sinh với trẻ em:
- Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều
phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi
- Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là
aminosid (gentamicin, amikacin, ...) glycopeptid (vancomycin), polypetid (colistin) vì
đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất
rộng ở các lứa tuổi này [3], [6].
Bảng 1.4. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi [2]
Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng - 3 tuôi Trên 3 tuôi
Aminosid + + + +
Beta - lactam + + + +
Oxacilin và dẫn chất 0 0 + +
Colistin + + + +
Co-trimoxazol 0 0 + +
Cyclin 0 0 0 cho > 8 tuổi
Lincosamid 0 0 + +
Macrolid + + + +
Phenicol 0 - - +
Quinolon 0 0 0 cho >15 tuổi
Rifampicin + + + +
INH + + + +
Vacomycin + + + +
Ghi chú: + Được dùng 0 Không được dùng
Ví dụ:
- Furosemid dùng đồng thời với các kháng sinh nhóm aminosid sẽ tăng nguy cơ
gây suy thận hoặc điếc.
- Các kháng sinh nhóm macrolid làm tăng nồng độ của nifedipin trong máu, dẫn
đến nguy cơ quá liều thuốc chống tăng huyết áp.
* Về vi khuẩn: Loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập
nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Cần lưu ý các biện pháp phối
hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như
làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử khi cần.

22. 11
Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là nên dựa vào
kháng sinh đồ. Tuy nhiên, vì nhiều lý do nên không phải trong trường hợp nào cũng
làm xét nghiệm định danh vi khuẩn được, ví dụ bệnh nhân quá nặng không thể chờ
kết quả xét nghiệm được, do đó thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh sẽ giúp
lựa chọn kháng sinh hợp lý [2].
Các tiêu chí lựa chọn kháng sinh cho trẻ:
- Penicillins (Amoxicillin và Penicillins): Dùng để điều trị các loại bệnh nhiễm
khuẩn đơn giản như viêm tai ngoài, viêm xoang…
- Beta-lactamase inhibitors (Amoxicillin- Clavulanic Acid và Augmentin): Sử
dụng có các bệnh có diễn biến phức tạp như viêm tai hoặc cho trẻ có tiền sử bị viêm
tai giữa…
- Cephalosporins (Omnicef và Cedax): Sử dụng khi bệnh của bé trở nên nặng
hơn.
- Macrolides (Zithromax): Điều trị bệnh viêm phổi cấp.
- Sulfa drugs (Septra và Bactrim): Dùng để điều trị các bệnh như tụ cầu khuẩn
hay viêm đường tiết niệu [2], [6].
Bảng 1.5. Một số định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn [2]
Vị trí nhiểm khuẩn Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Viêm họng đỏ Streptococcus pyogenes (group A)
Viêm amygdal Staphylococcus, Streptococcus, kị khí
Viêm tai giữa cấp có
chảy mũ ở trẻ em
H.Influenza (+++), S.Pneumonie (++),
S.Aureus, Enterobacteries
Nhiễm khuẩn răng miệng Streptococcus, Actinomyces, kị khí
Nhiễm khuẩn hô hấp
dưới mắc phải ở cộng đồng
S.Pneumonie (50%), Mycoplasma,
H.Influenza, S.Aureus, Klebsiella pneumonie,
Legionella pneumophyla, Clamydia pneumonie,
Moxarella cataralis.
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
mắc phải ở bệnh viện
Vi Khuẩn G - (60% - 80%), chủ yếu: Klebsiella,
Srerratia, Enterobacter Nếu có đặt nội khí quản:
Pseudomonas, Acinetobacter, Staphylococcus.
Viêm bàng quang chưa có biến chứng E.Coli (80%), Proteus mirabilis, Klebsiella.
Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến
chứng mắc phải ở bệnh viện
Klebsiella, Enter obacterỉes, Srerratia,
Pseudomonas, Proteus Indol (+), Citrobacter,
Providencia.
Trứng cá, chốc lở, mụn mủ Staphylococcus (++), Streptococcus pyogenes.

23. 12
Từ bảng trên ta thấy, tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể chẩn
đoán bệnh nhân nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn
cho thích hợp.
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: Tuổi người bệnh, cân nặng,
chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về dược động
học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo
từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không
có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến
thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh
có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo
đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát
nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [2], [6].
1.1.2.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.
KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật,
không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3],
[7].
Các trường hợp chỉ định sử dụng KSDP:
- Các trường hợp phẫu thuật được chia làm bốn loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật
sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.
- KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch
nhiễm.
- Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số
can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống
(phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật
nhãn khoa).
- Trong phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: Kháng sinh đóng vai trò trị liệu.
KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không
phát triển [3].
1.1.2.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm:

24. 13
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học
do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn, hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện
được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ
hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có
thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả
nhưng không gây độc.
- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn
trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.
- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ
sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm
sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại
địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp.
Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học:
- Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng
sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ
tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
- Phối hợp kháng sinh chỉ khi cần thiết, trong các trường hợp sau:
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ
phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn
nội bào).
+ Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
+ Khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc [3], [16].
1.1.2.5. Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể: 2-3 ngày ở người bình
thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

25. 14
- Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi
khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo
hơn,...
- Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị kéo dài hơn khoảng 7-10 ngày, nhưng với
nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó xâm nhập (màng
tim, màng não, xương,...) thì đợt điều trị kéo dài hơn, riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn
ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.
Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời
gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều
trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân [1], [3], [16].
1.1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh ở trẻ em
1.1.3.1. Trên thế giới
Công trình khảo sát về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện nhằm đánh giá chỉ
định và đề kháng kháng sinh trên toàn thế giới đã công bố kết quả qua bài
“Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries:
results of an internet-based global point prevalence survey” được đăng trên Tạp chí
Lancet, tháng 6/2018. Theo đó, 5 nhóm bệnh lý hàng đầu được chỉ định kháng sinh là:
(1) Viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, (2) Nhiễm trùng da và mô mềm,
(3) Nhiễm trùng trong ổ bụng, (4) Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, (5) Nhiễm trùng
đường tiết niệu trên – chiếm 45,9% tổng số bệnh nhân được điều trị có chỉ định kháng
sinh. Viêm phổi là nhóm bệnh sử dụng kháng sinh phổ biến nhất, chiếm 19,2% trong
tổng số bệnh nhân được điều trị kháng sinh trên toàn thế giới. Có 45,6% các trường
hợp được kê đơn thuốc kháng sinh do các bệnh nhiễm trùng cộng đồng. Sử dụng
kháng sinh đặc trị theo tác nhân cho các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc
được ghi nhận phổ biến hơn so với nhiễm trùng cộng đồng (36,9% so với 20,9%) [34],
[35], [39].
Sự kết hợp của penicillin với một chất ức chế β-lactamase là loại kháng sinh
được chỉ định thường xuyên nhất trong khảo sát này, nhất là tại các nước khu vực Bắc
Âu và Tây Âu (và đặc biệt là ở các bệnh viện tại Bỉ). Các loại cephalosporin thế hệ thứ
ba, chủ yếu là ceftriaxone, là loại thuốc được chỉ định phổ biến nhất ở Châu Á, Châu
Mỹ Latinh, và các nước thuộc khu vực phía nam và đông Châu Âu cho cả bệnh nhiễm
trùng cộng đồng và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc. Việc sử dụng ceftriaxone

26. 15
thường xuyên ở những khu vực này cho thấy rằng có một tỷ lệ chỉ định kháng sinh
không phù hợp [33], [35].
Fluoroquinolones là kháng sinh được kê đơn phổ biến thứ ba, trong đó sử dụng
levo-floxacin thường được sử dụng ở các bệnh viện ở thuộc khu vực Bắc Mỹ và Đông
Á và Nam Á (chủ yếu là viêm phổi) và ciprofloxacin ở Tây Âu (chủ yếu là viêm bàng
quang) và một số nước khác ở Châu Âu. Sự khác biệt rõ rệt về sử dụng levofloxacin
được ghi nhận ở Châu Mỹ (12,8% ở Bắc Mỹ so với 1,2% ở Mỹ Latinh) và Châu Á
(7,4% ở Đông và Nam Á so với 0,9% ở khu vực Tây và Trung Á). Sự khác biệt về giá
và khả năng tiếp cận với thuốc fluoroquinolones có thể là lý do làm ngăn cản việc sử
dụng thuốc này ở một số quốc gia, ngoài ra, còn do sự khác biệt trong quy định về sử
dụng kháng sinh khác nhau giữa mỗi nước [35], [36].
Tần suất sử dụng vancomycin cao đáng kể đã được ghi nhận ở các bệnh viện khu
vực Bắc Mỹ và Châu Mỹ Latinh. Việc sử dụng vancomycin với tần suất cao này có thể
được giải thích bởi tỷ lệ nhiễm Staphylococus aureus kháng methicillin (MRSA) cao
được báo cáo ở các bệnh viện khu vực Mỹ Latinh. Carbapenems, chủ yếu là
meropenem, được sử dụng rộng rãi ở Châu Mỹ Latinh và Châu Á, do tần suất cao
nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm có lactamase mở rộng, đã được báo cáo trong các
nghiên cứu giám sát trước đây [37].
Nếu như bệnh lý thường gặp nhất có chỉ định kháng sinh trên toàn thế giới là
viêm phổi, thì nhiễm trùng đường tiết niệu là đứng hàng thứ hai về sử dụng kháng
sinh. Theo nhóm nghiên cứu, cần có thêm các phân tích sâu hơn về tỷ lệ nhiễm trùng
đường tiết niệu liên quan đến chăm sóc do vi khuẩn sinh men β-lactamase mở rộng.
Công trình nghiên cứu cũng ghi nhận một tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng cao trong
một loạt các chỉ định, nhưng cao bất thường đối với nhiễm trùng đường tiêu hóa ở các
nước khu vực phía Tây và trung tâm Châu Á.
Trên thế giới, có sự gia tăng sử dụng đáng kể 2 nhóm kháng sinh “lựa chọn cuối
cùng”: carbapenem (xấp xỉ 40%) và polymixin (13%). Sự doanh thu carbapenem đặc
biệt tăng trưởng tại India, Pakistan và Ai Cập. Ngoài ra, glycopeptid cũng được ghi
nhận tăng sử dụng gấp đôi. Glycopeptid bao gồm vancomycin thường được sử dụng
trong nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc chẩn đoán nhiễm trùng Staphylococus aureus kháng
methicillin [38]. Carbapenem cũng sử dụng tăng nhanh chóng tại Châu Âu với những
khu vực khác nhau: trong năm 1997 liều xác định hàng ngày trên 1000 dân trong

27. 16
khoảng 0,0014 tại Slovenia đến 0,029 tại Bỉ; tới năm 2013 con số này trong khoảng
0,0136 tại Bungary đến 0,381 tại Anh [42].
Các nước sử dụng kháng sinh nhiều nhất trong năm 2010 bao gồm: Ấn Độ 13 tỷ
SU, Trung Quốc 10 tỷ SU và Mỹ 7 tỷ SU. Tuy nhiên, dựa vào bình quân sử dụng trên
đầu người, Mỹ dẫn đầu trong năm 2010 với 22 SU mỗi người so với 11 SU tại Ấn Độ
và 7 SU tại Trung Quốc [38], [50], [51].
Kháng sinh sử dụng tại Mỹ chiếm 10% số lượng tiêu thụ của thế giới. Từ năm
1999 tới 2010, lượng kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân ngoại trú trên mỗi đầu
người giảm 15% với 0,81 toa trên mỗi đầu người vào năm 2010, tuy nhiên con số này
lại gia tăng thành 0,9 vào năm 2012. Tỷ lệ kê toa ngoại trú hàng năm tại Mỹ thấp hơn
so với các nước phía nam Châu Âu nhưng cao hơn Scandinavia và Hà lan [37], [48].
Hầu hết tại các nước thu nhập cao, kháng sinh sử dụng từ năm 2000 đến 2010
được giữ ở mức ổn định hoặc giảm. Mặt khác, trong khoảng thời gian này có 5 nước
sử dụng kháng sinh tăng đột biến: Brazil 68%, Nga 19%, Trung Quốc 37%, Ấn Độ
66% và Nam Phi 219%. Sự tăng sử dụng của các nước này chiếm 2/3 sự tăng sử dụng
trên thế giới [33], [34], [35] .
1.1.3.2. Tại Việt Nam
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa Việt Nam vào nhóm các nước có tỷ lệ kháng
kháng sinh cao nhất thế giới. Bản đồ Sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS
Health cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nước sử dụng nhiều kháng sinh [1].
Theo Ban Dược và Vật tư y tế (BHXH Việt Nam) cho hay chi phí thuốc khám
chữa bệnh BHYT tại Việt Nam năm 2017 là gần 35 nghìn tỷ đồng. Trong 30 hoạt chất
có chi phí nhiều nhất năm 2017 thì kháng sinh chiếm gần 1/3. Theo thống kê, chỉ riêng
từ năm 2009 đến 2015, mức sử dụng kháng sinh tại Việt Nam tăng gần gấp ba lần so
với 5 năm trước đó. Cụ thể, từ năm 2009 đến nay, số lượng thuốc kháng sinh ở Việt
Nam bán ra ngoài cộng đồng đã tăng gấp 2 lần. Trong đó 88% kháng sinh tại thành thị
được bán ra mà không cần kê đơn, ở nông thôn tỷ lệ lên đến 91%. Các bác sĩ sử dụng
kháng sinh không hợp lý [1], [16].
Theo khảo sát của Bệnh viện Chợ Rẫy, khoảng một nửa kháng sinh được bác sĩ
kê đơn bất hợp lý. Nhiều bác sĩ chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân không nhiễm
khuẩn, kéo dài và không cần thiết… Phần lớn vi khuẩn đường ruột E.coli, vi khuẩn

28. 17
gây nhiễm trùng K. Pneumonia, vi khuẩn A. Baumannii (gây nhiễm khuẩn bệnh
viện)... kháng kháng sinh [1].
Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết, trong khi nhiều quốc gia phát
triển đang còn sử dụng kháng sinh thế hệ 1 có hiệu quả thì Việt Nam đã phải sử dụng
tới kháng sinh thế hệ 3 và 4. Đáng lo ngại hơn, ở nước ta đã xuất hiện một vài loại siêu
vi khuẩn kháng lại tất cả các loại kháng sinh. Phổ biến nhất là nhóm vi khuẩn gram âm
đường ruột. Thực tế, tình trạng kháng kháng sinh đang là nỗi lo chung của cả thế giới.
Tốc độ nghiên cứu và bào chế thuốc kháng sinh thế hệ mới hiện không kịp so với mức
độ gia tăng của các vi khuẩn kháng thuốc. Trong hơn 5 năm (từ 1983 đến 1987), cơ
quan Quản lý Dược và thực phẩm Mỹ chỉ cấp giấy chứng nhận sử dụng cho 18 loại
kháng sinh. Từ năm 2008 đến nay không có thêm kháng sinh mới nào được tìm ra.
Ở trẻ nhỏ, tình trạng kháng thuốc kháng sinh cũng vô cùng nghiêm trọng và
khiến các bậc phụ huynh lo ngại. Từ kết quả khám sàng lọc bệnh nhi đến khám và điều
trị tại bệnh viện, PGS.TS Trần Minh Điển- Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương
cho biết có khoảng 30% bệnh nhi có vi khuẩn kháng thuốc. Một trong những nguyên
nhân làm trẻ có vi khuẩn kháng thuốc là do nhiều trẻ em được các ông bố bà mẹ tự ra
hiệu thuốc mua thuốc điều trị với liều lượng kháng sinh không hợp lý.
Thực tế thăm khám cho các bệnh nhi theo Nguyễn Tiến Dũng- nguyên Trưởng
khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai đã gặp rất nhiều trường hợp cha mẹ tự làm bác sĩ, tự ý
mua thuốc điều trị cho con làm ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ và gây khó khăn cho
quá trình điều trị của bác sĩ. Việc cha mẹ tự ý cho trẻ dùng thuốc kháng sinh, dùng với
liều lượng không thích hợp sẽ gây ra tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn
gây bệnh. Điều này sẽ làm cho quá trình điều trị bệnh trở nên khó khăn hơn, tốn nhiều
thời gian hơn và làm trẻ mệt mỏi hơn [1].
1.2. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN
1.2.1. Đánh giá định lượng
Đánh giá định lượng bằng cách tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc sử
dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc. Nhóm phương
pháp này thường được sử dụng để [20]:
- Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
- So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;

29. 18
- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể.
Một số phương pháp đánh giá định lượng đã được áp dụng bao gồm:
1.2.1.1. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên số đơn kê
Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên phép đếm đơn
giản tổng số đơn kê, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở. Do đó,
phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh nhân
trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một
chế độ liều và/ hoặc khoảng liều. Nhìn chung, với mục tiêu là xác định lượng thuốc sử
dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng
cao hơn [2].
1.2.1.2. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên chi phí sử dụng thuốc
Đây là phương pháp đơn giản nhất được sử dụng phổ biến trước đây, hiện nay
vẫn được áp dụng trong một số tình huống, nhưng được xem là không đủ tin cậy do có
sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng. Lý do chính là giá thuốc
có xu hướng biến thiên theo thời gian. Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo
biệt dược và kênh phân phối thuốc. Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt
là trong những nghiên cứu đọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [2].
1.2.1.3. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phương pháp đánh giá này dựa trên thu thập dữ liệu về tổng khối lượng kháng
sinh mua từ khâu mua sắm thuốc. Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một
thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên, nếu để so
sánh giữa các thuốc với liều hàng ngày khác nhau, phương pháp này sẽ cho kết quả
sai. Do đó, một phép đo lường cho phép quy chuẩn tính toán các thuốc với liều dùng
hàng ngày khác nhau là cần thiết, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng kháng sinh
cùng một nhóm điều trị [2]. Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải
quyết vấn đề này.
1.2.2. Đánh giá định tính
Nghiên cứu đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc
trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn
được xây dựng trước đó. Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt

30. 19
điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR
(Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc, khái niệm này cũng được hiểu
tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [23].
Định nghĩa DUE: là một chương trình đánh giá sử dụng thuốc được định nghĩa
là “một hệ thống liên tục được tổ chức, có tính pháp lý nhằm nâng cao chất lượng sử
dụng thuốc trong các cơ sở khám/ chữa bệnh”. Khi các hoạt động đánh giá sử dụng
thuốc được thực hiện thường xuyên và liên tục, trở thành một phần của hệ thống giám
sát sức khỏe toàn diện thì hoạt động này được coi như là một phần của chương trình
DUE [23].
Mục tiêu DUE: Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện
chất lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua
việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc; tiến hành kiểm tra
thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên
quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua
việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành sử dụng
thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh giá thực tế sử dụng thuốc [23].
Quy trình DUE: Quy trình DUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại. Vòng
tuần hoàn này gồm có 2 pha chính. Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định
các vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can thiệp: giải
quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp để cải thiện việc dùng
thuốc. Quy trình bao gồm các bước sau [23]:
- Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc để đánh giá.
- Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc.
- Bước 3: Thiết kế nghiên cứu
- Bước 4: Duyệt nghiên cứu
- Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuẩn và các công cụ đo lường
- Bước 6: Thu thập dữ liệu
- Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng và phân tích kết quả
- Bước 8: Báo cáo và phản hồi
- Bước 9: Thiết kế và thực hiện các chiến lược can thiệp
- Bước 10: Đánh giá lại và sửa đổi các vấn đề còn tồn tại trong thực hành.

31. 20
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM
1.3.1. Nguyên tắc trong sử dụng thuốc điều trị cho trẻ em
Trẻ em không phải là “người lớn thu nhỏ”, vì vậy việc sử dụng kháng sinh cho
trẻ em là một lĩnh vực khó khăn đòi hỏi tính chính xác và kiên trì. Vì cơ thể trẻ em
chưa hoàn chỉnh về các chức năng, do đó việc lạm dụng hoặc sử dụng kháng sinh
không đúng có thể để lại hậu quả nghiêm trọng cho trẻ em như dễ bị gây phản ứng dị
ứng, mẫn cảm, có khi bị phản ứng phản vệ nguy hiểm có thể chết người. Nhiều loại
kháng sinh còn có tác dụng phụ nguy hiểm nếu sử dụng liều cao hoặc kéo dài có khả
năng gây suy tủy, ví dụ trường hợp sử dụng Chloramphenicol ở trẻ em….. Vì vậy cần
phải tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Chỉ dùng thuốc khi cần thiết theo hướng dẫn của Bộ Y tế
- Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi dược động học
và khác biệt về đáp ứng với thuốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em
Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị: đơn giản, thời
điểm đưa thuốc phù hợp.
1.3.2. Ảnh hưởng của cơ thể trẻ em sơ sinh đối với tác dụng của kháng sinh
1.3.2.1. Hấp thu thuốc
Ở trẻ đẻ non, phát triển của dạ dày chưa bình thường, nên tiết acid kém hơn ở
trẻ đủ tháng. Ở trẻ sơ sinh, pH dạ dày 6-8, sau đó (trong 24h đầu) giảm sau đó còn pH
1-3. Thời gian đẩy thuốc khỏi dạ dày kéo dài 6-8 giờ và chỉ đạt chỉ tiêu của người lớn
khi trẻ 6-8 tháng. Nhu động ruột thất thường, chức năng mật chưa hoàn thiện, ảnh
hưởng tới thuốc thải qua mật và thuốc có chu kỳ gan-ruột.
Vì vậy, khi uống thì tốc độ hấp thu kháng sinh, không ổn định: Penicillin,
ampicillin, nafcillin, erythromycin tăng hấp thu, nhưng rifampicin, các cephalosporin,
các tetracyllin, chloraphenicol chậm hấp thu. Lưu lượng máu ở cơ vân của trẻ mới sinh
còn kém, co bóp cơ vân yếu, lượng nước nhiều trong cơ vân, sự co mạch phản xạ
nhanh, nên một số kháng sinh như gentamicin hấp thu chậm khi tiêm bắp.
Đặt vào trực tràng (thuốc đạn) làm một số kháng sinh hấp thu với lượng đáng
kể, tác dụng mạnh hơn khi uống, cần thận trọng với cách dùng này ở trẻ em.
Cần chú ý bôi ngoài da dễ hấp thu qua da ở trẻ sơ sinh, gây kích ứng da, niêm
mạc, có khi ảnh hưởng toàn thân. Quá trình viêm càng làm tăng hấp thu thuốc qua da,
như khi dùng thuốc sát khuẩn chứa iod, thuốc đỏ, xanh methylen, rượu ethylic,

32. 21
hexachlorphen, methyl salicylat, tinh dầu, neomycin; thuốc kháng sinh dùng ngoài có
khi gây dị ứng tại chỗ và toàn thân (như các sulfamid, các penicillin, cephalosphorin,
griseofulvin. Không bao giờ được dùng băng thuốc bịt chặt lâu dài.
1.3.2.2. Phân phối thuốc
Ở sơ sinh, nhất là trẻ em thiếu tháng, khả năng gắn thuốc vào protein - huyết
tương rất kém, ví dụ sulfafurazol gắn 65% vào protein - huyết tương trẻ sơ sinh so với
gắn 85% ở người lớn; hậu quả là dạng tự do (không gắn) của thuốc tăng lên, tác dụng
và độc tính tăng theo.
1.3.2.3. Chuyển hóa thuốc
Hoạt tính của các men chuyển hóa thuốc còn thấp, do đó thuốc kém chuyển hóa
ở trẻ sơ sinh, làm cho thuốc chậm thải trừ, tăng tích lũy (thời gian bán thải T1/2 kéo
dài), tăng tác dụng và tăng độc tính.
1.3.2.4. Thải qua thận
Lúc mới ra đời, chức năng thải thuốc của thận còn yếu, lưu lượng máu qua thận
còn kém: thuốc nào thải qua thận sẽ lưu trữ trong cơ thể trẻ và gây độc, cần thận trọng
với nhóm aminoglycosid (gentamicin, streptomycin, amikacin, netilmicin,
tobramycin...), mọi sulfamide, các penicillin, cephalosporin... Cách dùng các kháng
sinh trên cũng phải điều chỉnh khi dùng ở trẻ sơ sinh, ví dụ gentamycin tiêm cách
quãng 12 giờ một lần ở trẻ em dưới 1 tuần tuổi, nhưng chỉ cách quãng 8 giờ một lần ở
trẻ 2 - 4 tuần tuổi và ở người lớn.
1.3.2.5. Điểm cần lưu ý khi trẻ bú mẹ
Khoảng 1% lượng thuốc mà người mẹ dùng được bài tiết qua sữa mẹ trong
vòng 24 giờ. Một số kháng sinh đào thải qua sữa người và động vật.
Các penicillin và cephalosporin tuy thải ít qua sữa, nhưng mẹ nên tránh dùng
khi cơ địa dị ứng có tính gia đình hoặc khi trẻ ỉa chảy, lượng thuốc này dùng ít cũng có
thể gây ra rối loạn khuẩn ruột hoặc quá mẫn ở trẻ bú mẹ. Mẹ không nên dùng thuốc
tetracylin, vì thuốc qua sữa sẽ ảnh hưởng tới xương và răng của trẻ.
Đặc biệt trong thời kì cho con bú, người mẹ cần cân nhắc khi dùng
chloramphenicol vì có thể gây suy tủy ở trẻ em, metronidazol làm cho trẻ chán ăn,
nôn, rối loạn công thức máu, các sulfamid làm cho trẻ bị vàng da nguy hiểm,
nitrofurantoin làm cho trẻ bị viêm nhiều dây thần kinh, dị cảm, có thể tử vong. Khi sử
dụng cần xem xét lợi ít của điều trị và các nguy cơ xảy ra. Nếu trường hợp cần sử dụng

33. 22
để điều trị thì không nên cho trẻ bú trong thời gian sử dụng kháng sinh, bú cách thời
gian điều trị thuốc phù hợp hoặc thay thế bằng sữa công thức cho trẻ để tránh các nguy
cơ cho trẻ.
1.3.2.6 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh
Tuy được sử dụng trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng các kháng sinh khác
nhau có những tác dụng không mong muốn khác nhau.
Penicillin: Các kháng sinh nhóm penicillin rất ít độc, tai biến chủ yếu do dị
ứng, dị ứng nhẹ gây ngứa, nổi mề đay, dị ứng nặng gây sốc phản vệ, có thể xảy ra cho
người dùng thuốc lần đầu, nhưng thường xảy ra nhất ở những người sử dụng thuốc
nhiều lần. Triệu chứng sốc phản vệ nặng nhất là phù phổi và trụy tim mạch (rất nguy
hiểm), phù thanh quản gây khó thở.
Cephalosporin: Tác dụng phụ thường gặp nhất là phát ban (1-5%), tăng
eosinophil (3¬10%), triệu chứng tiêu hóa (3%), bất thường về máu (1-2%), viêm tĩnh
mạch (1%). Dị ứng từ phát ban đến sốc phản vệ. Độc thận: viêm thận kẻ, hoại tử ống
thận (kém aminoglycosid hoặc polymyxin).
Aminoglycosid: Rối loạn về thính giác: tiền đình bị nhiễm độc trước ốc tai, có
chóng mặt, mất điều hòa, rung giật nhãn cầu. Rối loạn ốc tai nghiêm trọng hơn, xảy ra
trong quá trình dùng aminoglycosid vài tuần, vài tháng (ù tai, rồi mất thính lực, tổn
thương không hồi phục). Đối với thận aminoglycosid dễ thải qua thận, tích lũy ở vỏ
thận và gây bệnh thận cấp, dễ gặp ở người cao tuổi, suy thận hoặc khi dùng kéo dài.
1.4. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH
1.4.1. Vai trò của chương trình quản lý thuốc kháng sinh
Hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và
lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là tối cần thiết. Đóng
vai trò quan trọng trong chiến lược này là chương trình quản lý kháng sinh
(Antimicrobial Stewardship) tại bệnh viện
Quản lý kháng sinh là một quá trình hệ thống của việc sử dụng kháng sinh một
cách hợp lý để đạt hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân, tránh độc tính, tránh sự tràn
lan của vi khuẩn kháng thuốc và những tác dụng không mong muốn khác.[24]
Theo Dale N. Gerding, một chương trình quản lý kháng sinh tốt nhất là sự lựa
chọn thuốc, liều dùng, khoảng thời gian điều trị tối ưu nhầm đem lại sự hiệu quả lâm

34. 23
sàng và ngăn ngừa triệt để nhiễm khuẩn, hạn chế tối đa độc tính trên bệnh nhân và sự
kháng thuốc về sau [24]
Theo tổng kết của Dellit 2007, chương trình quản lý thuốc kháng sinh tại bệnh
viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh
nhân. Chương trình quản lý tốt giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22 - 36% và tiết kiệm
chi phí hàng năm từ 200.000 - 900.000 USD cho các bệnh viện chuyên khoa lớn cũng
như các bệnh viện đa khoa New York, Mỹ (Dale N. Gerding, 2001; Timothy H. Dellit
et al., 2017). Tuy nhiên, có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện có hiệu
quả. Các yếu tố này bao gồm xây dựng một đội ngũ cốt lõi gồm các bác sĩ và dược sĩ
lâm sàng được đào tạo chuyên môn về bệnh lý nhiễm khuẩn; đảm bảo cho sự đồng
thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và điều trị; Hội đồng kiểm soát nhiễm
khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tương đương; xây dựng được cơ chế phối hợp với đội
ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác tương đương; xây dựng được cơ chế
phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan tại địa
phương để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [47], [50].
1.4.2. Các chiến lược của chương trình quản lý kháng sinh
Chương trình gồm 2 chiến lược chính:
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh: việc đánh giá sử dụng kháng sinh cần
được thực hiện qua những tương tác trực tiếp và phản hồi từ người kê đơn. Phản hồi
này có thể thu thập từ các bác sĩ chuyên khoa hoặc các dược sĩ lâm sàng được đào tạo
về bệnh lý nhiễm khuẩn. Xây dựng danh mục thuốc khuyến cáo: chiến lược này chủ
yếu nhằm giới hạn việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát tổng thể xu hướng dùng
kháng sinh trong bệnh viện, từ đó giúp tiết kiệm chi phí sử dụng thuốc.
Các chiến lược hỗ trợ.
Đào tạo:
-Chiến lược đào tào được xem như là nhân tố cần thiết cho tất cả các chương
trình quản lý sử dụng thuốc vì chiến lược này có thể ảnh hưởng nhất định đến hành vi
kê đơn. Bên cạnh đó đảm bảo tính hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh. Tuy
nhiên, nếu chỉ có đào tạo mà không kết hợp với các biện pháp can thiệp thì hiệu quả
thu được sẽ bị hạn chế, không tạo ra được các thay đổi sớm trong thực hành kê đơn
kháng sinh của các thầy thuốc.

35. 24
Xây dựng hướng dẫn điều trị và phác đồ điều trị chuẩn:
-Việc triển khai chiến lược này cần được thực hiện trên cơ sở đào tạo nhân viên
y tể và thu thâp các phản hồi về tình hình sử dụng kháng sinh thực tế tại cơ sở điều trị
từ các bác sĩ chuyên khoa và dược sĩ lâm sàng.
Sử dụng kháng sinh theo chu kỳ:
-Thay thế một kháng sinh bởi những kháng sinh khác có thể giảm nhẹ áp lực
hoặc giảm sự kháng thuốc lên kháng sinh đó.
Sử dụng mẫu kê đơn kháng sinh:
-Mẫu kê đơn kháng sinh nhằm: tạo ra tác dụng hiệp đồng, hỗ trợ lẫn nhau; nới
rộng phổ tác dụng kháng sinh và ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc. Ví dụ trong điều
trị Enterococcus endocarditis, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt khi phối hợp một thuốc
tác động trên thành tế bào vi khuẩn với nhóm aminoglycosid.
Sử dụng liệu pháp điều trị xuống thang:
- Dựa trên kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, loại bỏ liệu
pháp điều trị phối hợp không cần thiết sẽ làm giảm số lượng kháng sinh sử dụng, qua
đó làm giảm chi phí điều trị.
Tối ưu hóa chế độ liều:
- Tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm nhiễm khuẩn (như: vi sinh yật gây
bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, đặc tính dược động học và dược lực học của kháng sinh sử
dụng) là một phần quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh.
Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống:
- Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống trong điều kiện cho phép có thể làm giảm
thời gian nằm viện và chi phí khám chữa bệnh.
1.5. SƠ LƯỢC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ được thành lập ngày 13 tháng 9 năm
1979, là bệnh viện hạng I chuyên ngành Nhi khoa, khám, điều trị chăm sóc và bảo vệ
sức khỏe cho trẻ em từ 0 - 15 tuổi tại thành phố Cần Thơ và các tỉnh Đồng Bằng
SLông Cửu Long, với qui mô 600 giường bệnh, 21 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 9
phòng chức năng và 611 cán bộ công nhân viên trong đó sau đại học là 32, đại học là
30.
Trong những năm qua, Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ luôn phát huy
nội lực, vận dụng triển khai quán triệt các chủ trương, đường lối, luật pháp của Đảng

36. 25
và Nhà nước từ đó vượt qua nhiều khó khăn thực hiện thắng lợi những chỉ tiêu kế
hoạch được giao. Công tác khám chữa bệnh được quan tâm đầu tư các trang thiết bị y
tế kỹ thuật hiện đại, nâng cao năng lực chuyên môn của bác sĩ, điều dưỡng, mở rộng
nhiều chuyên khoa sâu như: sơ sinh, hô hấp, vật lý trị liệu, ngoại nhi, xét nghiệm,…
nhờ đó chất lượng điều trị được tăng lên ngày càng cao. Trong 5 năm qua, Bệnh viện
có 42 công trình nghiên cứu khoa học, thực hiện được 2 tập kỷ yếu nghiên cứu khoa
học với trên 40 đề tài có giá trị. Về cơ cấu tổ chức: Có 28 khoa, phòng với 1 Giám đốc
và 3 phó Giám đốc, 08 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng và 04 khoa cận lâm sàng;
về nhân sự có 613 cán bộ viên chức (481 biên chế và 132 hợp đồng). Về trình độ
chuyên môn: Sau đại học: 52 người, Đại học 177 người, Cao đẳng 100 người, trung
cấp: 277 và khác: 54 người.
Khám ngoại trú 633 811 lượt. Điều trị nội trú 37 660 lượt
Bệnh viện liên kết hợp tác với nhiều tổ chức quốc tế: VMA, BASAID,
CASCODEM, PHYSIO (Thuỵ Sĩ),… và các bệnh viện Nhi khu vực phía Nam.
Với quyết tâm theo đuổi mục tiêu Cho trẻ sức khỏe – Cho trẻ tương lai, Bệnh
viên Nhi Đồng Thành Phố Cần Thơ quyết tâm phấn đấu, nâng cao trình độ chuyên
môn, chất lượng khám chữa bệnh để phục vụ và chăm sóc sức khỏe cho trẻ ngày càng
tốt hơn, hướng đến sự hài lòng của người dân trong khu vực. Bệnh viện Nhi đồng
thành phố Cần Thơ ngày càng khẳng định được uy tín, sự tin yêu của người bệnh và
các đồng nghiệp trên cả nước.

37. 26
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn
Thỏa 2 tiêu chí:
- Đơn thuốc được kê trong thời gian từ tháng 12/2019 đến tháng 7/2020.
- Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Đơn thuốc không hợp lệ: đơn thiếu thông tin, đơn không có thuố,.....
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2019 đến tháng 07/2020.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ.
Địa chỉ: 345 Nguyễn Văn Cừ, Phường An Bình, Quận Ninh Kiều, TP Cần
Thơ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu mục tiêu 1:
Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ:
⁄
Trong đó:
n: là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
Z: hệ số tin cậy
α : mức ý nghĩa
p: là tỷ lệ % đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh. Do không tìm được
nghiên cứu phù hợp nên chúng tôi chọn p = 0,5.
Chọn α = 0,05, ta có hệ số tin cậy Z = 1,96

38. 27
d: độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn d = 0,055.
Thay vào công thức ta tính được n = 317 đơn thuốc.
Cộng 10% hao hụt mẫu cỡ mẫu nghiên cứu là 349 đơn thuốc. Thực tế nghiên
cứu trên 375 đơn thuốc.
Cỡ mẫu mục tiêu 2: Tất cả các đơn thuốc điều trị ngoại trú có sử dụng kháng
sinh tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 1:
Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu hệ thống. Việc lấy mẫu đơn thuốc ngoại trú được
thực hiện theo phương pháp hồi cứu.
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 07 năm 2020, lấy
tổng số đơn thuốc điều trị ngoại trú cho trẻ tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ
theo tiêu chuẩn chọn mẫu được đánh số thứ tự tương ứng.
Số đơn thuốc được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống
Công thức: k = N/n; trong đó: k là khoảng cách mẫu; N: Tổng số đơn thuốc
trong thời gian nghiên cứu
+ Áp dụng công thức ta có Khoảng cách mẫu k
Trong khoảng từ 1 đến k sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên và chọn được
đơn thuốc số i. Các đơn thuốc tiếp theo áp dụng công thức: i + 1k; i+ 2k; 1 + 3k; …i +
(n-1)k cho đến khi đủ số mẫu cần nghiên cứu.
Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 2: Chọn mẫu toàn bộ.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Thông tin chung đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: Là biến định lượng, được tính từ ngày sinh đến thời điểm khám chữa
bệnh.
- Ngày điều trị: là biến định lượng, được xác định dựa vào ngày điều trị trên đơn
thuốc.
- Số thuốc trong đơn: Là biến định lượng, được xác định dựa vào số lượng thuốc
được kê theo đơn.
- Giới: là biến định tính, gồm hai giá trị:
+ Nam
+ Nữ

39. 28
- Địa chỉ của đối tượng: Là biến định tính, gồm hai giá trị:
+ Tại TP. Cần Thơ
+ Ngoài TP. Cần Thơ
- Chuẩn đoán bệnh theo ICD 10: Là biến định tính, gồm 14 giá trị:
+ Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật (A00-A99)
+ Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và cơ chế miễn dịch (D50-D89)
+ Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá (E00-E90)
+ Bệnh của hệ thống thần kinh (G00-G09)
+ Bệnh của mắt và phần phụ (H00-H59)
+ Bệnh của tai và xương chũm (H60-H75)
+ Bệnh của hệ tuần hoàn (I00-I99)
+ Bệnh của hệ hô hấp (J00-J99)
+ Bệnh của hệ tiêu hoá (Koo-K93)
+ Bệnh của da và tổ chức dưới da (L00-L99)
+ Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô liên kết (M00-M99)
+ Một số bệnh trong thời kì chu sinh (P00-P96)
+ Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của cromosom (Q00-Q99)
+ Vết thương, ngộ độc và kết quả của các nguyên nhân bên ngoài (S00-
T98)
+ Khác (V01-Y98)
- Chẩn đoán bệnh lý chính: Là bệnh lý chủ yếu của trẻ đến khám trong lần điều
trị.
- Chẩn đoán phụ: Là các bệnh lý phụ kèm theo bệnh lý chính nếu có.
- Hình thức khám: Là biến định tính, gồm hai giá trị:
+ Tái khám
+ Khám mới
2.2.4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh
- Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh: Là biến định tính, gồm hai giá trị:
+ Có
+ Không
- Loại kháng sinh theo đường dùng: Là biến định tính, gồm 2 giá trị:
+ Đường uống

40. 29
+ Khác
- Số lượng kháng sinh sử dụng trong đơn thuốc: Là biến định tính, gồm ba giá trị:
+ 1 kháng sinh
+ 2 kháng sinh
+ Trên 2 kháng sinh
- Nhóm thuốc kháng sinh sử dụng: Là biến định tính, gồm 9 giá trị:
+ Kháng sinh nhóm Beta-lactam
+ Kháng sinh nhóm Aminoglycosid
+ Kháng sinh nhóm Macrolid
+ Kháng sinh nhóm Lincosamid
+ Kháng sinh nhóm Phenicol
+ Kháng sinh nhóm Tetracyclin
+ Kháng sinh nhóm Peptid
+ Kháng sinh nhóm Quinolon
+ Kháng sinh nhóm khác
- Hàm lượng kháng sinh sử dụng: Là biến định danh, được xác định dựa vào hàm
lượng trên kháng sinh được kê trong đơn thuốc.
- Số lượng thuốc: Là biến định lượng, được xác định dựa vào số lượng kháng
sinh được kê trong đơn thuốc.
- Các đơn thuốc sử dụng kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam: Là biến định tính,
gồm 3 giá trị:
+ Phân nhóm Penicilin
+ Phân nhóm Cephalosporin
+ Các Beta-lactam khác
- Các đơn thuốc sử dụng kháng sinh thuộc nhóm tetracyclin: Là biến định tính,
gồm 2 giá trị:
+ Thế hệ 1
+ Thế hệ 2
- Các đơn thuốc sử dụng kháng sinh thuộc nhóm peptid: Là biến định tính, gồm 3
giá trị:
+ Glycopeptid
+ Polypetid

41. 30
+ Lipopeptid
- Các đơn thuốc sử dụng kháng sinh thuộc nhóm quinolon: Là biến định tính,
gồm 2 giá trị:
+ Thế hệ 1
+ Các Fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4
- Các nhóm thuốc khác sử dụng kèm theo: Là biến định tính, gồm 6 giá trị:
+ Thuốc giảm đau; thuốc hạ sốt; chống viêm không steroid
+ Thuốc đường tiêu hóa
+ Thuốc tác dụng trên đường hô hấp
+ Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải
+ Vitamin
- Tương tác thuốc: là biến định tính, gồm 2 giá trị:
+ Có
+ Không
- Mức độ tương tác thuốc: là biến định tính, gồm 3 giá trị:
+ Mức độ nhẹ
+ Mức độ trung bình
+ Mức độ nặng
2.2.4.3. Mức độ và tính hợp lý sử dụng kháng sinh
- Phối hợp kháng sinh: là biến định tính, với 2 giá trị:
+ Có
+ Không
- Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh: Nhằm đánh giá mức độ sử dụng
thuốc kháng sinh, được tính theo công thức:
% đơn thuốc có kháng sinh =
Tổng số đơn thuốc có kê thuốc
kháng sinh
x 100
Tổng số đơn thuốc khảo sát
- Số kháng sinh trung bình được kê trên tổng đơn thuốc: Số kháng sinh trung
bình được kê trong một đơn thuốc trên tổng số đơn thuốc, được tính theo công thức:

42. 31
% kháng sinh trung bình
trên tổng đơn thuốc =
Tổng số thuốc kháng sinh
được kê trong đơn
x 100
Tổng số thuốc được kê
trong đơn thuốc khảo sát
- Số kháng sinh trung bình trên các đơn thuốc có kháng sinh: Số kháng sinh
trung bình được kê trong một đơn thuốc trên tổng số đơn thuốc có kê kháng sinh, được
tính theo công thức:
% kháng sinh trung bình
trên các đơn thuốc có
kháng sinh
=
Tổng số thuốc kháng sinh
được kê
x 100
Tổng số thuốc trong đơn có
kê kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh hợp lý: đơn thuốc có chuẩn đoán sử dụng
kháng sinh, được tính theo công thức:
% Đơn thuốc sử dụng
kháng sinh hợp lý =
Tổng đơn thuốc kháng sinh có
chuẩn đoán nhiễm khuẩn
x 100
Tổng đơn thuốc có kháng sinh
2.2.5. Công cụ, đối tượng và phương pháp thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu: là bộ câu hỏi soạn sẵn (phiếu thu thập thông tin).
Đối tượng thu thập: Là người thực hiện đề tài
Phương pháp thu thập số liệu: số liệu được thu thập bằng cách ghi nhận các
thông tin từ đơn thuốc vào phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn.
Các bước tiến hành thu thập số liệu: Các bước thu thập số liệu tiến hành theo 5
bước:
Bước 1: Lập danh sách tất cả các đơn thuốc điều trị ngoại trú thỏa các tiêu chí
chọn vào trong thời gian nghiên cứu.
Bước 2: Chọn 400 đơn thuốc từ danh sách tất cả các đơn thuốc được chọn theo
phương pháp ngẫu nhiên hệ thống.
Bước 3: Tiến hành thu thập thông tin vào phiếu thu thập từ các đơn thuốc đươc
chọn.
Bước 4: Đối với các đơn thuốc thiếu thông tin, đơn thuốc không hợp lệ theo tiêu
chuẩn của Bộ Y tế sẽ được loại bỏ và bổ sung thêm bằng các đơn thuốc khác phù hợp
với tiêu chuẩn.

43. 32
Bước 5: Kiểm tra lại số liệu vừa thu thập.
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số
Thử nghiệm phiếu thu thập số liệu, sau đó điều chỉnh lại nếu chưa phù hợp
trước khi tiến hành thu thập số liệu chính thức.
Tập huấn cho các đối tượng thu thập số liệu để nắm được nội dung của phiếu
thu thập số liệu, tránh hiểu sai về bộ câu hỏi dẫn đến sai số thông tin. Có thể cho khảo
sát viên tiến hành khảo sát thử để đánh giá.
Các phiếu phiếu thu thập số liệu sau hoàn thành phải được kiểm tra ngay, với
những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc sai cần phải được bổ sung, điều
chỉnh trước khi xử lý.
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Nhập liệu, xử lý, phân tích số liệu: Bằng phần mềm SPSS 18.0.
Thống kê mô tả: lập bảng phân phối tần suất.
Các số liệu định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình, độ lệch
chuẩn.
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài được sự cho phép của Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ. Không
làm ảnh hưởng đến hoạt động điều trị của bệnh viện
Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín.
Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,
không phục vụ cho mục đích nào khác.

44. 33
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ GHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TRẺ
Hình 3.1. Phân bố giới tính trẻ
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ nam cao hơn nữ, với tỷ lệ nam là 56,5% và nữ là 43,5%.
Hình 3.2. Phân bố nhóm tuổi trẻ
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ dưới 2 tuổi có tỷ lệ cao nhất với 36,0%, trẻ từ 2-5 tuổi là 29,1%, trẻ từ
6-10 tuổi là 26,1% và trẻ từ 11-15 tuổi.
n=212
56,5%
n=163
43,5%
Nam
Nữ
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
Dưới 2
tuổi
Từ 2-5
tuổi
Từ 6-10
tuổi
Từ 11-15
tuổi
36.0%
29.1%
26.1%
8.8%

45. 34
Hình 3.3. Phân bố trẻ theo giới và nhóm tuổi
Nhận xét:
Ở các nhóm tuổi thì tỷ lệ trẻ nam đều cao hơn trẻ nữ.
Hình 3.4. Phân bố nơi ở của trẻ
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ thuộc thành phố Cần Thơ chiếm 58,7% và trẻ từ các nơi khác là 41,3%.
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
Dưới 2 tuổi Từ 2-5 tuổi Từ 6-10 tuổi Từ 11-15 tuổi
54.8% 56.0%
61.2%
51.5%
45.2% 44.0%
38.8%
48.5%
Nam
Nữ
n=220
58,7%
n=155
41,3%
Cần Thơ
Nơi khác

46. 35
Hình 3.5. Phân bố hình thức khám và sử dụng BHYT
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ đến khám mới với 77,9% và tái khám là 22,1%.
Tỷ lệ trẻ khám có BHYT là 38,7%, khám dịch vụ là 61,3%.
Bảng 3.1. Phân bố ngày điều trị của trẻ
Ngày điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Từ 1-5 ngày 337 89,9
Từ 6-10 ngày 32 8,5
Trên 10 ngày 6 1,6
Tổng 375 100
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ được điều trị từ 1-5 ngày là 89,9%, từ 6-10 ngày là 8,5% và điều trị trên
10 ngày là 1,6%.
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
Tái khám Khám mới BHYT Dịch vụ
Hình thức khám BHYT
n=83
22,1%
n=292
77,9%
n=145
38,7%
n=230
61,3%

47. 36
Hình 3.6. Phân bố số thuốc điều trị theo đơn thuốc
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ có đơn thuốc gồm 3 loại thuốc chiếm 32,5%, đơn gồm 4 thuốc là 30,7%,
đơn thuốc gồm 2 thuốc là 22,9%, thấp nhất là đơn gồm 6 thuốc cới 0,3%. Trung bình
mỗi đơn có 3,18±1,037 thuốc.
Bảng 3.2. Phân bố chẩn đoán bệnh trẻ theo ICD10
Chẩn đoán bệnh theo ICD10 Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật 11 2,9
Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và cơ chế miễn dịch 2 0,5
Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá 18 4,8
Bệnh của hệ thống thần kinh 2 0,5
Bệnh của mắt và phần phụ 17 4,5
Bệnh của tai và xương chũm 10 2,7
Bệnh của hệ hô hấp 178 47,5
Bệnh của hệ tiêu hoá 96 25,6
Bệnh của da và tổ chức dưới da 31 8,3
Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô liên kết 8 2,1
Một số bệnh trong thời kì chu sinh 2 0,5
Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của cromosom 1 0,3
Vết thương, ngộ độc và kết quả của các nguyên nhân
bên ngoài
10 2,7
Khác 2 0,5
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
Đơn 1
thuốc
Đơn 2
thuốc
Đơn 3
thuốc
Đơn 4
thuốc
Đơn 5
thuốc
Đơn 6
thuốc
n=17
4,5%
n=86
22,9%
n=122
32,5%
n=115
30,7%
n=34
9,1%
n=1
0,3%

48. 37
Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ đến khám có chuẩn đoán bệnh của hệ hô hấp là cao nhất với 47,5%,
bệnh của hệ tiêu hóa là 25,6%, bệnh của da và tổ chức dưới da là 8,3% và các bệnh
khác có tỷ lệ thấp hơn.
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Hình 3.7. Tình hình sử dụng kháng sinh
Nhận xét:
Tỷ lệ đơn thuốc ở trẻ điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh là 56,3%.
Bảng 3.3. Số lượng kháng sinh sử dụng trong đơn
Số lượng kháng sinh Tần số (n) Tỷ lệ (%)
1 kháng sinh 189 89,6
2 kháng sinh 22 10,4
Tổng 211 100
Nhận xét:
Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 89,6%, đơn thuốc có 2 loại
kháng sinh là 10,4%.
n=211
56,3%
n=164
43,7%
Có sử dụng kháng sinh
Không sử dụng kháng
sinh

49. 38
Hình 3.8. Tình hình sử dụng kháng sinh theo đường dùng
Nhận xét:
Tỷ lệ thuốc kháng sinh trong đơn được kê theo đường uống là 97,2% và có 2,8%
là thuốc nhỏ.
Hình 3.9. Dạng thuốc kháng sinh sử dụng
n=205
97,2%
n=6
2,8%
Đường uống
Dùng ngoài (nhỏ mắt,
mũi, tai)
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
45.0%
50.0%
Dạng
viên
Dạng gói Dạng
dung dịch
Dạng
viên và
gói
Dạng
viên và
dung dịch
Dạng gói
và dung
dịch
48.3%
12.8%
33.2%
2.4% 1.4% 1.9%