Phạm Quốc Khánh

1. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN
PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

2. Tình hình suy tim
Tỷ lệ
Tỷ lệ mắc
hàng năm Tử vong Xuất viện Chi phí
5,700,000 670,000 277,193 990,000
$39.2
billion
Jones DL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics. 2011
Tình hình suy tim ở Mỹ
Gần 6 triệu người…670,000 ca mắc hàng năm
Nguyên nhân phổ biến của người <65 tuổi nhập viện
$39.2 billions (5.4% total healthcare cost)
Tử vong
250,000 ca tử vong hàng năm
Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%)

3. Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim
Eur J Heart Fail. 2001;3:315-322

4. Liu L, et al. Cardiol Clin 2014; 32:1-8
Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ

5. Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-817
17.8%
35.8%
All-causedeathorHFhospitalization
Acute HF
Chronic HF
ESC-HF Pilot (n=5118)
Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện

6. Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%
Tửvong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Bước tiến trong điều trị suy tim
B-blockers
And ACE-Inh
+
Aldosterone
Inh
COMPANIAN
& CARE HF
-36%
Ellenbogen BA et al, JACC 2005

7. Tx
VAD
CRT
ICD
Beta-blocker MRAACEi/ARB
Digoxin Ivabradine
H-ISDNCABG
HF-REF: Where we are today
McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847
ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HF-
REF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone)
receptor antagonist; VAD, ventricular assist device
Điều trị suy tim tối ưu hiện nay

8. 20141991
CHARM-
Added
2003
N=2548
(candesartan)5
COPERNICUS
2001
N=2289
(carvedilol)3
SOLVD-T
1991
N=2569
(enalapril)1
Val-HeFT
2001
N=5010
(valsartan)4
SHIFT
2010
N=6558
(ivabradine)14
EMPHASIS-HF
2011
N=2737
(eplerenone)15
COMET
2003
N=3029
(carvedilol)6
PARADIGM-HF
2014
N=8442
(LCZ696)17
MERIT-HF
1999
N=3991
(metoprolol)2
HEAAL
2009
N=3846
(losartan)12
Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim
RED-HF
2013
N=2278
(darbepoetin alfa)16
CARE-HF
2005
N=813
(CRT)7
CORONA
2007
N=5011
(rosuvastatin)8
GISSI-HF
2008
N=4574
(rosuvastatin)9
HF-ACTION
2009
N=2331
(exercise)10
MADIT-CRT
2009
N=1820
(CRT plus ICD)11
RAFT
2010
N=1798
(ICD plus CRT)13
RAAS suppression SNS suppression Devices Other
1. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7; 3. Packer et al. N Engl J Med
2001;344:1651–58; 4. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 6. Poole-Wilson et al. Lancet 2003;362:7–
13; 7. Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49; 8. Kjekshus et al. N Engl J Med 2007;357:2248–61; 9. Gissi-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231–
9; 10. O’Connor et al. JAMA 2009;301:1439–50; 11. Moss et al. N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12. Konstam et al. Lancet 2009;374:1840–8; 13. Tang et
al. N Engl J Med 2010;363:238595; 14. Swedberg et al. Lancet 2010;376:87585; 15. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 16. Swedberg et al. N
Engl J Med 2013;368:121019; 17. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25.

9. Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện
theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao

10. Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49%
2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ
3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim;
4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng
tử vong trước khi khởi đầu triệu chứng
5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin
inhibitors (ARNIs);
6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi.
7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp
8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ
huyết và /hoặc giảm tưới máu.
Khuyến cáo suy tim ESC 2016
8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012

11. Tiêu chuẩn mới về suy tim
11
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

12. Điều trị suy tim: Mức độ khuyến cáo
12
Ức chế men chuyển, Beta-blockers và
kháng aldosterol khuyến cáo mức I A
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
Chỉ định điều trị thuốc ở những
BN có triệu chứng suy tim NYHA II - IV

13. Điều trị suy tim: Ivabradine được khuyến cáo ở mức IIa
13
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

14. Ở BN đau thắt ngực ổn định và có HFrEF
ivabradine là thuốc lựa chọn thứ hai

15. Drug class Drugs
ACEi Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril
Beta-blockers Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol
ARBs Candesartan, valsartan, losartan
MRAs Eplerenone, spironolactone
ARNI Sacubitril/valsartan
If inhibitor Ivabradine
Các thuốc trong điều trị suy tim có HFrEF
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB,
angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of
Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York
Heart Association
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

16. Beta blockers để điều trị cho
bệnh nhân suy tim

17. MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và
nhập viện do suy tim

18. Beta blockers thế hệ thứ ba, giãn mạch
Thử nghiệm lâm sàng
 Nebivolol đã được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy tim.
 Nebivolol đã được chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống
máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản
ngoại vi, ở BN suy tim độ I và II.
 Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh giá hiệu quả của nebivolol ở
người già (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp hoặc không ở cả 2
giới. Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II
không bao gồm các bệnh nhân già .

19. BETA BLOCKERS thế hệ thứ ba, giãn mạch
Thử nghiệm lâm sàng
 Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol. Thời gian
theo dõi 21 tháng
 Giảm có ý nghĩa về tỷ lệ tỷ vong và nhập viện do suy tim (p=0.039)
 Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol được khuyên dùng
cho BN già có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu.

20. Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị
Nebivolol
(n=1067)
Placebo
(n=1061)
Liều điều trị trung bình (mg) 7.7 8.5
Liều điều trị duy trì:
≥ 5 mg 815 (80.4%) 881 (87.1%)
10 mg 688 (67.9%) 805 (79.5%)
Bệnh nhân- số năm theo dõi 1863 1839
Số tháng theo dõi trung bình 20.4 19.9

21. Nghiên cứu SENIORS – Kết quả:
Tử vong do các nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.
Nebivolol
Placebo
N. of events:
nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%)
Patientshavinganevent(%)
50
40
30
20
10
0
0 6 12 18 24 30
Risk reduction 14%
Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99]
p=0.039
Months
RR 14%

22. Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột do tim
Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409.
Nebivolol
Placebo
Patientshavinganevent(%)
25
20
15
10
5
0
0 6 12 18 24 30
Months
Risk reduction 38%
Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91]
p=0.014
RR 38%

23. Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích dưới nhóm
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.Hazard ratio and 95% CI
Favours
Nebivolol
PlaceboNebivolol Favours
Placebo
0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20
125 (33.6%)110 (28.9%)>35 %
LVEF
249 (36.3%)219 (32.1%)<35 %
125 (33.3%)101 (24.6%)Female
Sex
250 (36.4%)231 (35.2%)Male
199 (37.1%)184 (34.8%)>75 y
Age
176 (33.5%)148 (27.5%)<75 y
375 (35.3%)332 (31.1%)Total

24. Annualised Death Death or
mortality any cause CV hosp.
rate (%) HR HR
CIBIS 2 13.2 0.66 na
p<0.0001
MERIT-HF 11.0 0.66 0.76
p<0.0001 p<0.0001
COPERNICUS 19.7 0.65 0.73
p<0.0014 p<0.00002
SENIORS 10.4 0.88 0.86
p=0.21 p=0.039
So sánh nghiên cứu SENIORS và cácnghiên cứu trước đó

25. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tất cả nguyên nhân tử vong hoặc nhập viện do tim mạch
ở BN có LVEF <35% và tuổi từ 70-75.2
Patientsexperiencingtheevent(%)
Nebivolol Placebo
p=0.023
HR=0.73
Months
Risk Reduction 27%

26. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tất cả các nguyên nhân tử vong với
Bệnh nhân có LVEF >35% và tuổi từ 70-75.2
Patientsexperiencingtheevent(%)
Nebivolol Placebo
p=0.011
HR=0.62
Months
Risk Reduction 38%

27. SENIORS
Age < 75.2, LVEF  35%
0.62 0.43 – 0.89 - 38%
CIBIS II 1
0.66 0.54 – 0.81 - 34%
MERIT-HF 2
0.66 0.53 – 0.81 - 34%
COPERNICUS 3
0.65 0.52 – 0.81 - 35%
1.CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13;
2.MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: 2001-07;
3.Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):1651-1658
So sánh nghiên cứu SENIORS và các nghiên
cứu beta blockers trước đó
Tác dụng với tỷ lệ tử vong

28. Chẹn beta là bổ sung thích hợp
cho điều trị suy tim
 Tất cả các chẹn beta không phải có cùng tác dụng.
 Hiệu quả với chuyển hóa cũng khác nhau. Chẹn beta thế hệ ba trung tính
hoặc dương tính.
 Carvedilol và Nebivolol là các chẹn beta thích hợp hơn cho điều trị suy tim.
 Với bệnh nhân suy tim > 70 tuổi, Nebivolol được đánh giá là thích hợp hơn
và có lợi ích.

29. Thank you for your attention