Trần Quang Bình

1. SỬ DỤNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP &
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BVCR
Appropriate Use of Antimicrobials & Antimicrobial
Stewardship Programme in Cho Ray Hospital
PGS.TS. TRẦN QUANG BÍNH
Bệnh viện Chợ Rẫy

2. Nội Dung
 Sử dụng kháng sinh thích hợp và Thực
trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm
khuẩn bệnh viện
 Cải thiện việc dùng kháng sinh trong
bệnh viện – Chương trình quản lý KS
 Xây dựng hướng dẫn điều trị kháng sinh
trong bệnh viện & Bài học kinh nghiệm

3. Điều trị kháng sinh thích hợp
(Appropriate use of antibiotics)
 Sử dụng kháng sinh thích hợp là sự sử
dụng có tính đến hiệu quả & chi phí mà
hiệu quả điều trị lâm sàng đạt tối đa, giảm
tối thiểu độc tính liên quan đến thuốc và
đề kháng kháng sinh.
(WHO 2000).

4. Kháng sinh trị liệu trong:
nhiễm khuẩn từ cộng đồng &
nhiễm khuẩn bệnh viện

5. Nhiễm Khuẩn Mắc Phải Từ Cộng Đồng
Community Acquired Infections
• Các tác nhân gây bệnh trong
NKCĐ khác với NKBV
• Phần lớn nhiễm trùng là nhiễm
virus đặc biệt NK đường hô
hấp
• Tác nhân vi khuẩn thường
nhạy cảm tốt với nhiều loại
kháng sinh qui ước
• Các VK đề kháng cao e.g.
MRSA, VRE, MDR TB mắc
phải từ cộng đồng có tần xuất
thấp
Viêm phổi thùy

6. Sử dụng KS không thích hợp trong
cộng đồng
 Tự điều trị KS, dùng KS
không đủ liều
 KS có thể mua dễ dàng tại
cửa hàng thuốc.
 Sử dụng KS cho những
bệnh không phải nhiễm trùng
 Sử dụng KS không đúng
trong chăn nuôi, thú y …

7. Các tác nhân đa kháng (MDR pathogens) thúc đẩy việc
cần các KS mới cho việc chọn lựa điều trị
Loại vi khuẩn Tác nhân Vấn đề kháng
Gram-positive cocci
S. aureus MRSA, VISA/VRSA
Enterococci VRE
Gram-negative bacilli
E. coli
K. pneumoniae
ESBL producer
Chromosome BL, NDM1
P. aeruginosa MDR & PDR
A. baumannii MDR & PDR
S. maltophilia MDR & PDR
Rice LB. Curr Opin Pharmacol. 2003;3:459-463.
Đề kháng kháng sinh chủ yếu trong NKBV
MDR – multidrug resistant
PDR – pan drug resistant

8. Các yếu tố nguy cơ nhiễm GNB và lan rộng
đề kháng kháng sinh trong bệnh viện
 Mức độ nặng của bệnh trong số bn nội trú
 Tăng nhiễm các VK kháng thuốc từ cộng đồng (viện
điều dưỡng / phục hồi chức năng)
 Sử dụng nhiều PP xâm lấn: nội KQ, mở KQ, catheter
nội mạch, sonde dạ dày...
 Điều trị thích hợp trễ, điều trị kéo dài tại ICU, bn suy
giảm miễn dịch nặng
 Sử dụng KS không thích hợp: 3rd cephalosporin,
quinolone...
 Tăng sử dụng nhiều loại KS, đặc biệt trong các đơn vị
hồi sức
Shlaes et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 584-599
Pfaller MA and Segreti J. Clin Infect Dis 2006;42 (suppl 4):S153-63

9. Sử dụng KS không thích hợp
trong bệnh viện
 Chưa chú ý đến việc xác định nguyên
nhân gây bệnh (chỉ cần KS nào tốt nhất
cho nhiễm khuẩn?), thiếu thông tin hoặc
không quan tâm về đề kháng KS
 Điều trị KS không thích hợp có thể chọn
lọc đề kháng KS: chọn sai KS ban đầu
có thể dẫn đến kháng KS.
 Lạm dụng KS phổ rộng hoặc phối hợp
KS.
 Chưa điều chỉnh liều KS phù hợp,
khoảng cách liều KS chưa hợp lý (vd:
không chỉnh liều KS Vancomycine,
aminoglycosides cho phù hợp với người
suy thận, cao tuổi …).

10. ESCAPE
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992-3.
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
C Clostridium difficle
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriaceae
Tăng độc lực của C. difficile
K. pneumoniae, Enterobacter
spp., các chủng kháng khác
gồm cả Escherichia coli và
Proteus spp.
Vấn đề nổi bật của vi khuẩn là khả
năng để “thoát khỏi“ hiệu quả của
các thuốc kháng sinh .....

11. Cải thiện việc sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện
April 7, 2011 World Health Day
NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW

12. VẤN ĐỀ ĐẶT RA
 Chiến lược sử dụng KS hiệu quả :
 Cứu sống BN & giảm TV do NKBV
 Rút ngắn thời gian điều trị
 Tiết kiệm chi phí
 Hạn chế, giảm đề kháng KS.
 Quản lý kháng sinh (Antimicrobial
stewardships): giải pháp?

13. Tử vong và chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm
16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
p <.05*
* * * *
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)

14. 82%
77%
70%
61%
57%
50%
43%
32%
26%
19%
9%
5%
Time to Appropriate Antimicrobial Rx following Onset of Hypotension (Hrs)
Survival – Patients with Septic Shock
Điều trị thích hợp sớm là mấu chốt
của vấn đề cứu sống BN
Kumar et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the
critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
n = 2,731
14

15. Thời gian để điều trị hiệu quả
 AMSP có thể khuyến cáo điều trị thích hợp
nhưng nếu thời gian cho thuốc không thích hợp,
kết quả có thể không cải thiện
 Có thể xác định thời gian từ khi BS ra y lệnh đến
thời gian “treo” (Nursing hang time) của ĐD?

16. Cần biết thời gian “treo” là bao nhiêu?
BS ra y lệnh KS
Y lệnh phải được chyển xuống
Khoa Dược
Phòng pha chế thuốc TM
Thuốc TM được chuyển xuống ICU
ĐD nhận thuốc tiêm TM
ĐD thực hiện y lệnh tiêm TM
Mất bao nhiêu
thời gian?

17. Thực tiễn trong điều trị KS
 Chẩn đoán cần: chính xác - sớm
 Lâm sàng: Rx KS thích hợp sớm, cần có
hướng dẫn trị liệu – nội khoa & KS phòng
ngừa trong phẫu thuật
 Kết quả vi sinh học – KS đồ
 Xây dựng tiêu chí đánh giá đáp ứng trị
liệu, và phác đồ điều trị ngắn ngày
 Ứng dụng PK & PD để tối ưu hiệu quả Rx

18. Thiết lập điều trị thích hợp ban đầu
 Rx theo kinh nghiệm KS phổ rộng được khởi đầu sớm ngay
khi NK nặng được nghi ngờ.
 Chọn lựa KS có thể phủ tất cả VK gây bệnh trong NK nặng .
 Những yếu tố được xem xét :
• Số liệu vi sinh học
• Đơn trị liệu vs. trị liệu phối hợp
• Liều lượng và số lần dùng
• Tính thấm của thuốc
• Thời điểm cho thuốc
• Độc tính
• Nguy cơ ảnh hưởng đến kháng thuốc
• Sử dụng KS trước đó
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.

19. Xây dựng chương trình quản lý KS (AMSP)
 Đề kháng KS ngày càng gia tăng
 Các KS mới được nghiên cứu, sử dụng rất ít.
 Vấn đề đặt ra là làm thế nào duy trì hiệu quả
của các KS hiện có (nhiệm vụ quản lý KS):
 Hạn chế sự đề kháng KS
 Kéo dài hiệu quả của các thuốc hiện có
 Cải thiện kết quả của bn
 Giảm các chi phí do nhiễm trùng liên quan đến
chăm sóc y tế (HAIs)
Antimicrobial Stewardship – Current Opinion in Infectious Diseases 2011 24 (supp) S11-S20

20. Tại sao BVCR xây dựng AMSP?
 Tăng số lượng BN nhập viện
 Tăng chi phí thuốc điều trị.
 Một số chủng MRSA giảm nhạy cảm với Vancomycine
& tăng điều trị phối hợp.
 Tăng tần xuất vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn
không lên men sinh ESBLs và AmpC Beta-lactamase.
 Giảm kho dự trữ KS dẫn đến không có nhiều chọn lựa
điều trị & thách thức lớn cho bác sĩ trong thực hành
lâm sàng.

21. 7 bước tiếp
cận, xây dựng
AMSP tại BVCR:
mục tiêu xây dựng
5 phác đồ điều trị
nhiễm khuẩn

22. Nội dung chiến lược sử dụng Kháng Sinh
 Hiểu biết và cập nhật về đề kháng KS tại BVCR
 Chọn lựa và sử dụng KS thích hợp sớm, đủ liều và
đúng ngay từ đầu
 Dùng KS phối hợp nếu có chỉ định thích hợp
 Xuống thang và ngưng điều trị
 Liệu trình điều trị ngắn
 Đa dạng kháng sinh (i.e., dùng nhiều loại KS)
 Xoay vòng kháng sinh
 Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn

23. Những nguyên tắc chính
Bệnh nhân
 Chọn lựa kháng sinh thích hợp tùy thuộc:
 Loại bệnh, mức độ nặng của BN trên lâm sàng
 Phân tầng những yếu tố nguy cơ.
 Các yếu tố: có thai, tuổi cao, bệnh mạn tính kèm
theo, chức năng gan, thận, vấn đề tương tác thuốc
….
Đề kháng
 Nhận biết KS cho đầu tiên là một yếu tố nguy cơ cho vi
khuẩn kháng thuốc
 Biết được tỉ lệ đề kháng KS của đơn vị và chọn lựa
kháng sinh thích hợp

24. Những nguyên tắc chính
Chọn lựa kháng sinh
 Trước tiên là bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm với
những NKBV
 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh học trước khi cho
KS và dùng đúng liều trong một thời gian thích hợp.
 Xem xét những KS đồ đặc biệt của đơn vị: ICU, khoa lâm
sàng trong chọn lựa điều trị thích hợp ban đầu.
 Khi có kết quả vi sinh: xuống thang, thay đổi liều KS
hoặc điều trị trên cơ sở các thông tin về vi khuẩn và sự
đề kháng

25. Những nguyên tắc chính
Chọn lựa kháng sinh
 Chú ý: vài KS thúc đẩy sự đề kháng với các nhóm KS
khác.
 Chọn những KS có đề kháng thấp nhất, không gây tổn
hại phụ cận, không làm thay đổi sinh thái học của VK
 Điều trị KS của bn ngoại trú có thể tác động trên đề
kháng KS ở bn nội trú.
 Chọn lựa điều trị phối hợp KS nếu có chỉ định.
 Thay đổi cách sử dụng KS là một cách kiểm soát tốt
 Đa dạng kháng sinh điều trị (Mixing)
 Xoay vòng KS (cycling)

26. Chọn lựa KS và kiểm soát VK sản sinh
ESBL
Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn
 Rửa tay đúng cách và áp dụng các biện
pháp phòng ngừa chuẩn
 Loại bỏ các thiết bị xâm nhập sớm nếu
không còn chỉ định
 Kiểm soát nhiễm khuẩn có khả năng làm
giảm bùng phát xuất hiện những vi
khuẩn sản xuất ESBLs.

27. “Cho kháng sinh đúng
ngay từ thời điểm đầu tiên”
Cơ sở của liệu pháp xuống thang trong
điều trị bệnh nhân HAP/VAP và những
bệnh nhiễm khuẩn nặng
(BSI, IAI, cUTI, CAP)
ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG

28. 0
AUC:MIC
T>MIC
Cmax:MIC
Nồng độ
Thời gian (giờ)
MIC
AUC = Area under the concentration–time curve
Cmax = Maximum plasma concentration
Điều trị KS & Các thông số về
dược lực học

29. Dose 500 mg 1 h 500 mg 4 h 1500 mg
(truyền liên tục 24 h)
NồngđộCarbapenem
(mg/L)
Thời gian từ khi bắt đầu truyền (h)
MIC=4
32
16
8
4
2
1
0 642 8 10 12
31% 49%
100% T>MIC
24
Phác đồ truyền TM Carbapenem kéo dài
tăng %T>MIC (HAP and VAP Trials)

30. PD của FluoroquinoloneFreeAUC/MIC
Levofloxacin
500 mg
Levofloxacin
750 mg
Gemifloxacin
320 mg
Moxifloxacin
400 mg
40
(13-21)
(24-40)
(72-120)
Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100
Hiệu quả ~AUC/MIC≥35
0
20
60
80
100
120
140
(41-69)
Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387.
100
35

31. Moxifloxacin vs levofloxacin trong chọn lọc
các VK kháng thuốc của NK hô hấp
MPC90
Time post-administration (hours)
Moxifloxacin 400 mg Levofloxacin 750 mg Levofloxacin 500 mg
Levofloxacin
concentrations are
below the MPC90 for
the entire dosing
interval for the 500-mg
dose
MPC90
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 10 20 30 40 50
MIC99
Levofloxacin concentrations
exceed the MPC90 for ~2 hours
for the 750-mg dose
Moxifloxacin
concentrations
exceed the MPC90
for ~12 hours
MIC99
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 10 20 30 40 50
Plasmadrugconcentration(mg/L)
Drlica & Schmitz. J Chemother 2002; 14(Suppl 2): 5–12MPC, mutant prevention concentration

32. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Jul;21(7):455-458.
0
20
40
60
80
100
120
140
Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec
0
5
10
15
20
25
30
35
40Ceftazidime use Pip/Tazo use
Ceftazidime resistance Pip/Tazo resistance
96 97 98
%resistance
Antibioticdays/
1,000patientdays
Can thiệp
Chọn kháng sinh không gây tổn hại phụ cận
GIẢM ĐỀ KHÁNG CỦA Klebsiella pneumonia
với Piperacillin-Tazobactam DÙ GIA TĂNG SỬ DỤNG

33. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8 Year 9
UseDensityRatio
70
75
80
85
90
95
100
PercentageSusceptible
Ertapenem Other Carbapenems Susceptibility
Lượng Carbapenem sử dụng trung bình và mức nhạy cảm
của Pseudomonas aeruginosa ở 25 BV trong 9 năm quanh
giai đoạn sử dụng Ertapenem
• Không có sự liên quan giữa tỉ lệ dùng ertapenem và sự thay đổi nhạy
cảm của Pseudomonas aeruginosa với carbapenem trong 6 năm
Eagye KJ & Nicolau DP Journal Antimicrobial Chemotherapy 2011;66:1392-1395.

34. Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng
ngừa trong ngoại khoa
 Có nguy cơ NK nếu không dùng KS phòng
ngừa.
 KS được chọn phải bao phủ đa số những tác
nhân có thể lây nhiễm vết mổ
 Phải cho KS với liều có thể cho nồng độ trong
mô có hiệu quả trước khi vết mổ có thể bị lây
nhiễm (30-45 phút trước khi mổ).
 Liều lượng KS thường tính theo cân nặng.

35. Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng
ngừa trong ngoại khoa
 Nếu phẫu thuật < 3 giờ chỉ cần cho một liều
duy nhất. Phải cho thêm một liều KS nếu
phẫu thuật > 3 giờ
 Thủ thuật mất máu nhanh, cần phải cho KS
phòng ngừa thường xuyên hơn
 Thông thường không cần dùng KS hậu phẫu
(trừ thay van tim)
 Một chiến lược KS phòng ngừa hiệu quả vẫn
không thể thay thế một kỹ thuật ngoại khoa
tốt và một chăm sóc hậu phẫu tốt.

36. Xây dựng hướng dẫn điều trị
 Trên cơ sở bằng chứng (y văn, hướng dẫn hiện
tại, đề kháng kháng sinh tại chỗ)
 Có ý kiến từ các bác sĩ lâm sàng (vai trò của trưởng
khoa), vi sinh học, và những chuyên gia truyền
nhiễm
 Tiến đến sự đồng thuận trên hướng dẫn điều trị sau
cùng với các chứng cứ (tần suất nhiễm trùng, hiệu
quả trên bệnh nhân, chi phí và đề kháng kháng sinh
…)
 Nếu cần thiết tiến hành các thử nghiệm lâm sàng
với các trị liệu mới

37. Xác lập hướng dẫn điều trị
 Giám Đốc bệnh viện, trưởng khoa lâm sàng hỗ trợ
hướng dẫn điều trị
 Tập huấn cho các bác sĩ, người cho y lệnh
 In hướng dẫn điều trị dưới dạng handbook
 Xem xét những cách dùng khả thi trên lâm sàng
(checklist hoặc flowchart) vd : viêm phổi
 Thực hiện kiểm tra và phản hồi kết quả cho các bác
sĩ và trưởng khoa

38. HƯỚNG DẪN
SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
(Antibiotic Usage Guidelines)
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Tài liệu lưu hành nội bộ
2013
AMSP tại BVCR :
hướng dẫn sử
dụng KS cho 5
phác đồ điều trị
nhiễm khuẩn +
KS phòng ngừa
trong phẫu thuật

39. Bài học kinh nghiệm
 Tập huấn về phân tầng cho các BS lâm sàng &
giá trị của phân tầng ở BV tuyến cuối
 Lấy mẫu chuẩn xác gửi đến phòng XN vi sinh
kịp thời & Cách ghi chép phiếu xét nghiệm
 Kết quả vi sinh cần có sớm, chính xác
 Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các thuốc
sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị
 Tập huấn – CME – Hội thảo phổ biến Hướng
Dẫn Sử Dụng KS đến các khoa.
 Cần sự cộng tác của các bác sĩ, điều dưỡng

40. Bài học kinh nghiệm khi xây
dựng CLSDKS và AMSP
 Hoạt động của nhóm chuyên trách không
đều, chưa thể hiện hết vai trò trong việc xây
dựng AMSP.
 Chỉ sự hợp tác của lãnh đạo khoa không
chưa đủ cần sự cộng tác của các
BS, ĐD, KTV.
 BV lớn, đông nhân viên nên việc tập huấn
không phải dễ dàng tổ chức để đa số người
tham dự.

41. Bài học kinh nghiệm khi xây
dựng CLSDKS và AMSP
 Cần có ý kiến chỉ đạo tích cực từ BGĐ BV
để việc tuân thủ Hướng dẫn sử dụng KS
được tốt.
 Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các
thuốc sử dụng chính có trong hướng dẫn
điều trị
 Đánh giá thuốc sử dụng: kiểm tra việc cho
thuốc & thực hành của mỗi khoa

42. Kết Luận
 ĐKKS: vấn đề toàn cầu, sự nổi lên của MRSA, VRE, MDR
GNB dẫn đến cần chọn lựa sử dụng KS thích hợp
 CLSDKS & AMSP xây dựng trên cơ sở những số liệu vi
sinh cụ thể của BVCR, chỉ định đúng, sớm KS ngay từ
đầu, xuống thang cho NK nặng, ứng dụng PK & PD trong
Rx, liệu trình điều trị ngắn, chọn KS ít gây tổn hại phụ
cận, đa dạng hóa KS, xoay vòng KS
 HDSDKS / phân tầng nguy cơ : 5 phác đồ điều trị các loại
NK thường gặp HAP & VAP, BSI, cUTI, cIAI, SSTI,
 Giám sát những VK đa kháng, và tăng cường thực hành
KSNK là những việc quan trọng, cần thiết, mang tính
quyết định hàng đầu trong việc giảm đề kháng KS và lây
lan các vi khuẩn kháng thuốc.

43. Trân trọng cảm ơn