Il documento descrive un corso di formazione sulla gestione dei pazienti psichiatrici gravi e difficili, evidenziando le complessità cliniche e relazionali da affrontare nel contesto terapeutico. Si sottolinea l'importanza della conoscenza reciproca tra operatori e pazienti, la comunicazione efficace e il lavoro di gruppo per migliorare l'efficacia terapeutica. Viene anche affrontato il tema dei pregiudizi e della necessità di un cambio di prospettiva nell'approccio ai pazienti, riconoscendo le loro potenzialità nonostante le difficoltà.

1. Corso di Formazione— Istituti Clinici Zucchi
U.O. Riabilitazione Psichiatrica
22 Novembre 2012 — Sede di Carate Brianza (sala riunioni)
Corso di Formazione — Istituti Clinici Zucchi
U.O. Riabilitazione Psichiatrica
30 maggio 2013 8.30-17.30
Sede di Carate Brianza (sala riunioni)
Il paziente psichiatrico grave/difficile
Vignette cliniche
D.ssa Valeria Pozzoni

2. Grave
Difficile
Urgente:
- Emergenza
- Urgenza
- Fretta
Cronicità
Intrattabilità
Tendenza alle ricadute
Pericolosità sociale
Criticità

3. 1) Fisica che subisce la forza di gravità
2) Ponderoso, pesante
3) Figurato Grande, duro, difficile da sopportare
4) Gravoso, preoccupante, che implica responsabilità, rischio o serie
conseguenze
5) Solenne, serio , severo, di tono austero
6) Musica Suono di bassa frequenza

4. Se un uomo parla con i morti è un pz. psichiatrico?
Uno psicotico è più grave di un nevrotico?
Caso A: Abbiamo un professionista, stimato, bella famiglia, bel
lavoro ma soffre di rupofobia. Quanto è grave?
Caso B: abbiamo un signore che sente i morti. Quanto è grave?
Abita a Napoli, esercita come parapsicologo, è molto stimato nel
quartiere, guadagna bene esentasse.
Quale situazione è più grave? Chi soffre di più?
E’ grave?

5. • Diagnosi (valutazioni che categorizzano: schizofrenici, bipolari
ecc.; di funzionamento: difetto della fiducia di base, ridotta
capacità di mentalizzare ecc.).
. Prognosi (v. Racamier)
Valutazione “ecologica”
Pz. Ambiente
Quanto la patologia interferisce con la qualità della vita.
DSM: Disturbi di personalità (determina disagio o menomazione)

6. 1) Difficoltoso, arduo, che richiede fatica o abilità per essere
svolto e capito
2) Critico, delicato, pieno di disagi
3) Persona Chiuso, scontroso, di carattere intrattabile
4) Persona Esigente, incontentabile, che non si accontenta
facilmente
5) Improbabile, dubbio, poco probabile

7. Paziente difficile: paziente che, per proprie
caratteristiche cliniche, psicologia,
carattere o convinzioni personali, richiede
molta più dedizione e/o più attrezzature
sanitarie del paziente «normale».
Visualizza un obbligo di particolare
diligenza. Ad es. la diversità culturale.

8. - Paziente grave ma
non difficile
- Paziente grave e
difficile
- Paziente difficile ma
(presunto) non grave

9. Orefice parla di “pregiudizio della fiducia”. Come
persone tutti vogliamo essere amati e stimati e come
terapeuti vogliamo essere efficaci. Il pz. difficile attacca
questi nostri bisogni.
Inoltre – per quanto professionali – ognuno di noi ha
una propria storia con propri valori, pregiudizi, paure,
idiosincrasie che possono influenzare la capacità di
essere “neutrali e astinenti”.

10. Che le patologie psichiatriche non sono un «capriccio» (come
a volte pensano i profani o i parenti ma a volte anche noi
stessi) lo dimostrano…
- La nostra esperienza clinica che ci dice che anche quando un
pz. «ci fa… ci è» (tutto è diagnostico e anche le posizioni più
assurde hanno una ragione). Ping Nie Pao «la miglior
soluzione possibile»
- un riconoscimento “giuridico”: la nozione di invalidità

11. Paziente Operatore
E' possibile che diano
valutazioni molto diverse della situazione
Anche se essendo dei professionisti è nostro dovere curare tutti e al
meglio delle nostre possibilità, non è detto che siamo in grado di curare
altrettanto bene tutti. Ognuno di noi si trova più a suo agio/disagio con
certi tipi di pazienti.

12. - È una condizione di perdita dell’autonomia e di
limitazione della libertà personale
- Richiede una condivisione degli spazi e del tempo
altrui («privilegio»)
- Mette il pz. a contatto con persone difficili o lo
costringe a confrontarsi con la sua situazione
… Il pz. che si vergogna, che sente di essersi arreso, che
vive il ricovero come un fallimento o come l’esporsi
a un giudizio (stigma)
29/03/13

13. In reparto, per di più, abbiamo a che fare con
numerosi pz. che possono costituire dei gruppi
con dinamiche terapeutiche o anti-terapeutiche
che, a loro volta, possono interagire con le
dinamiche dell’equipe.
Per questo motivo, nei limiti del possibile, si
cerca di selezionare i ricoveri evitando che, nello
stesso periodo, vi siano dei pz. che possono
entrare in conflitto o instaurare alleanze
patologiche.
29/03/13

14.  Pz. con una relazione predatoria/parassitaria – versione covert e
overt
 il pretenzioso
 quello che fa le pulci
 il sindacalista
 Sindrome da risarcimento
 Il pz. aggressivo/che fa paura
 Il pz. seduttivo
 Il pz. assillante/fantasma
 Il pz. allarmista
 Il pz. scoraggiato/scoraggiante – sottospecie:
a) attivo
b) passivo
 L'autolesionista/suicidario
 L'ergastolano

16. Vignetta clinica:
«L’uomo che prendeva in ostaggio i treni»

17. • Un po’ di umiltà (il presupposto è una valutazione delle nostre difficoltà)
e la disponibilità a imparare sempre e da tutti. Sì all’imparare da corsi,
libri, supervisioni ma anche dall’osservazione di chi riesce meglio di noi
(non necessariamente un tecnico). Fare domande altrimenti “per paura di
passare per ignoranti si resta ignoranti”. Hegel «diffidare di ciò che è già
noto»
. L’importanza della conoscenza del pz. e di noi stessi
. L’importanza dell’atteggiamento (es. Francescano e Gesuita)
. L’importanza della comunicazione. Dell’ammettere quando non si sa o si è
fatto un errore.
• L’importanza del lavoro di gruppo

18. •Conoscere il pz.
•Perché il pz. si comporta
così? Anamnesi - transfert
•Conoscere se stessi
•Perché mi mette in
difficoltà? “Autoanalisi”
per scoprire le ragioni del
controtransfert
Cosa succede se una delle due parti cambia
atteggiamento? Cos’ho da perdere se provo?

19. Un lavoro terapeutico. L'infermiere in psichiatria
Terapia della rabbia
Il paziente difficile. Modalità di comunicazione

20. Anche se non è riconosciuto come tale il nostro è un
lavoro usurante che ci mette a contatto per molte
ore con la sofferenza e il sentimento di impotenza di
altre persone. Occorre quindi stare attenti a non
perdere l’entusiasmo e a conservare la fiducia nelle
possibilità dei nostri pz. (o almeno di molti di essi) di
cambiare. Altrimenti il rischio è di ritrovarsi – come
diceva A. Semi in «Tecnica del primo colloquio» - a
dare «il becchime ai polli». Uno degli antidoti – come
dicevamo – è il lavoro in equipe.

21. Le mie aspettative rispetto all’esperienza di tirocinio erano molto positive ma sicuramente
correlate a un po’ di paura riguardo all’incontro con pz. psichiatrici. Questo ambito mi ha
sempre molto appassionata ma non avevo mai avuto l’occasione concreta di potermici
confrontare. In particolare temevo di dover affrontare un clima teso, rigido e di dovermi
confrontare con persone che hanno proprio lo stereotipo di essere «non normali»,
persone che a volte hanno comportamenti «bizzarri e violenti». Non appena ho iniziato a
entrare in contatto con i pz. e con il personale ho potuto constatare che il clima era
tutt’altro rispetto a quello che mi aspettavo. Grazie agli operatori ho fin da subito visto i
pz. in un’ottica positiva e sono riuscita a cogliere in loro le numerose potenzialità e la
grande simpatia che molti, a causa del pesante pregiudizio, non riescono a vedere in
loro. Mi sono resa conto che in questo modo è molto più semplice entrare in contatto con
i pz. e lavorare in modo costruttivo, riconoscendo nonostante questo la loro forte
condizione di disagio.
[…] I punti di forza sono davvero innumerevoli. Tra questi i più importanti sono stati: un
clima positivo, sereno e rispettoso di tutto e di tutti, la collaborazione e la voglia di venire
incontro a noi tirocinanti, l’estrema professionalità di tutto il personale sempre interessato
a farci imparare qualcosa di nuovo, il modo in cui trattavano i pz. avendo sempre cura di
loro ma dandogli anche delle regole precise. […] Mi ha molto colpito anche il sorriso di
tutti gli operatori che appare ancora più speciale se visto nell’ottica del pz. psichiatrico e
l’estrema attenzione verso ogni pz. per cui venivano prese precise decisioni e precise
abitudini.
Le mie aspettative rispetto all’esperienza di tirocinio erano molto positive ma sicuramente
correlate a un po’ di paura riguardo all’incontro con pz. psichiatrici. Questo ambito mi ha
sempre molto appassionata ma non avevo mai avuto l’occasione concreta di potermici
confrontare. In particolare temevo di dover affrontare un clima teso, rigido e di dovermi
confrontare con persone che hanno proprio lo stereotipo di essere «non normali»,
persone che a volte hanno comportamenti «bizzarri e violenti». Non appena ho iniziato a
entrare in contatto con i pz. e con il personale ho potuto constatare che il clima era
tutt’altro rispetto a quello che mi aspettavo. Grazie agli operatori ho fin da subito visto i
pz. in un’ottica positiva e sono riuscita a cogliere in loro le numerose potenzialità e la
grande simpatia che molti, a causa del pesante pregiudizio, non riescono a vedere in
loro. Mi sono resa conto che in questo modo è molto più semplice entrare in contatto con
i pz. e lavorare in modo costruttivo, riconoscendo nonostante questo la loro forte
condizione di disagio.
[…] I punti di forza sono davvero innumerevoli. Tra questi i più importanti sono stati: un
clima positivo, sereno e rispettoso di tutto e di tutti, la collaborazione e la voglia di venire
incontro a noi tirocinanti, l’estrema professionalità di tutto il personale sempre interessato
a farci imparare qualcosa di nuovo, il modo in cui trattavano i pz. avendo sempre cura di
loro ma dandogli anche delle regole precise. […] Mi ha molto colpito anche il sorriso di
tutti gli operatori che appare ancora più speciale se visto nell’ottica del pz. psichiatrico e
l’estrema attenzione verso ogni pz. per cui venivano prese precise decisioni e precise
abitudini.

22. Andreoli V. Cassano G.B., Rossi R., DSM-IV-TR- Manuale Diagnostico e
Statistico dei disturbi mentali, 2007, Elsevier
Attenasio L., Dialogo con la follia. Un approccio collettivo al trattamento del
paziente grave, 2003, Armando Editore
Attenasio L., Di Gennaro A., Il paziente grave. Dalla psichiatria alla salute
mentale, 2012, Armando Editore
Bossi E.P., Manuale di primo soccorso, 1998, Hoepli
De Masi F., Lavorare con pazienti difficili, 2012, Bollati Boringhieri
Del Corno Franco, Lang Margherita, Psicologia Clinica, Vol. 2. La relazione con il
paziente. Incontro con il paziente, colloquio clinico, restituzione, 2003, Franco
Angeli
Duxbury J., Il paziente difficile. Modalità di comunicazione, 2001, Mc.Graw-Hill
Ferruta A., Un lavoro terapeutico. L’infermiere in psichiatria, 2004, Franco Angeli
Giusti E., Germano F., Terapia della rabbia. Capire e trattare emozioni violente di
ira, collera, furore, 2003, Sovera Edizioni

23. Lingiardi V., Del Corno F., PDM – Manuale Diagnostico Psicodinamico,
Moschini L., Arteterapia con pazienti difficili. 2008, Edizioni Erikson
Orefice Sabba, La sfiducia e la diffidenza. Metodologia per casi difficili, 2002, Cortina
Raffaello
Pavan L., Marini M, Pazienti difficili. Un approccio psicoterapico, 2012, Franco Angeli
Racamier Paul Claude, Gli schizofrenici, 1983 Cortina Raffaello
Racamier Paul Claude, Lo psicoanalista senza divano, 1970
Racamier Paul Claude, Una comunità di cura psicoterapeutica. Riflessioni a partire
da un’esperienza di vent’anni, da «la Comunità terapeutica tra mito e realtà»
Semi Antonio, Tecnica del colloquio, 1985, Cortina Raffaello
Steiner J., I rifugi della mente., 1996, Bollati Boringhieri