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Clinica psicosi
Il documento discute i modelli di psicosi e la malattia mentale grave, evidenziando l'importanza di una diagnosi accurata e di un approccio biopsicosociale. Viene enfatizzato il ruolo della precoce intervento e della recovery, sottolineando la necessità di un sostegno medico e sociale, mentre si esplorano i sintomi psicotici e le loro manifestazioni. Infine, si propone un modello di assistenza psicologica basato su evidenze e un pragmatismo ottimista verso la salute mentale.
Clinica psicosi
- 1. CLINICA E MODELLIDI PSICOSI dott. Antonio Saginario Dipartimento di Salute Mentale AUSL Piacenza
- 2. Premesse concettuali • • • • Malattia mentalegrave persistente e/o ricorrente Nosografia strumento di comunicazione tra tecnici Diagnosi differenziale, non assoluta Continuità confini lassi col normale e altri disturbi psichici • Apporti della ricerca neurocognitiva ed evidence-based Modello biopsicosociale integrato • Modello vulnerabilità/stress dinamico • Obiettivo recovery
- 3. Sensi di malattia • • • • Diseasemalattia biomedica Illness esperienza, vissuto di malattia Sickness ruolo sociale Disorder
- 4. Ruolo di malato statusdi malato secondo sociologo Parsons: • Esonero sanzionato dal medico da consueti obblighi e responsabilità • Ricerca e accettazione dell’intervento sanitario • Dovere di recupero di ruolo
- 5. Criteri diagnostici • 1)Sintomi raggruppati a livello trasversale in dimensioni • 2) Decorso a livello longitudinale secondo stadi di progressione che però non è inevitabile • 3) Esclusione (bipolare, psicotici breve e paranoia, sostanze, demenza, organici..) • 4) Funzionamento sociale
- 6. Dimensioni sintomatiche secondo DraftDSM-V in uscita • • • • • • • • • Sintomi psicotici o positivi Delirio Allucinazione Sintomi negativi espressione emotiva ristretta appiattimento affettivo avolizione abulia/anedonia/asocialità primari episodici in corso di episodio psicotico persistenti prodromici e residuali > un anno secondari farmaci, bassa stimolazione ambientale, coping protettivo verso sintomi positivi, depressione postpsicotica
- 7. Delirio • • • • • • • Distorsione della realtà Certezza Difficilecorreggibilità Non condiviso culturalmente e storicamente Autocentrato Forte partecipazione affettiva Forte interferenza nella vita quotidiana
- 8. Temi deliranti • • • • • • • Persecutorio Influenzamento Megalomanico Cenestopatico Riferimento Passionali: gelosia,erotomane Trasformazione: Capgras, Fregoli
- 9. Allucinazioni • “percezioni senzaoggetto” • di solito uditive complesse frasi brevi riguardanti e rivolte al paziente • chiamate “voci” • minacciose, commentanti, imperative • dialoganti, insultanti • rango superiore:“onnipotenti e onniscienti”
- 10. Distorsioni cognitive Sono stilidi pensiero distorti presenti solo quando sono processati certi tipi di informazioni Riguardono logica induttiva e non deduttiva Preesistano e persistono ai sintomi psicotici floridi Sono correlati alla gravità dei sintomi positivi, specie deliri Il paziente non è consapevole (insight cognitivo)
- 11. Distorsioni cognitive 1)salto alleconclusioni (Jumping to conclusion) 2)attribuzione esterna agli altri 3)pregiudizio contro prove di disconferma 4)corruzione della conoscenza per disfunzione della metamoria Delirio come tentativo “normale” di spiegare esperienze anomali
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- 13. Dimensioni sintomatiche • Sintomidisorganizzati turbe formali del pensiero affettività incongrua comportamento disorganizzzato • Affettiva depressione mania eccitamento • Psicomotoria • Cognitiva . Comorbidità psichiatrica: fobia sociale, ossessioni, posttraumatico, panico • abuso di sostanze nicotina, cannabinoidi, alcol e benzodiazepina
- 14. Cognizione sociale • Problemsolving sociale • Codifica e decodifica emotiva linguaggio non verbale • Teoria della mente conoscenza degli stati mentali altrui • Rete sociale è minore, più densa, con minori scambi • Come giocare a calcio senza conoscere regole: Isolato; passivo; attivo, ma strano
- 15. Stadiazione • Stadio 0premorboso • Stadio 1 prodromico sintomi di base sotto soglia negativi e/o positivi per mesi prevalenti depressivi • Esperienze percettive inusuali, convinzioni strane, ipoedonia • Stadio 2 esordio psicotico con fase psicotica attiva (almeno un mese, se non trattata) • Stadio 3 sintomi residui con rischio di recidive specie se non trattate o per iperemotività espressa • Stadio 4 avanzata sintomi negativi e talvolta positivi persistente e gravi (sindrome deficitaria) •
- 16. Complicanze mediche • Mortalitàprecoce con un gap in aumento di 20 anni solo per un ¼ suicidio • Alta frequenza di suicidio 5% • Alta frequenza di malattie mediche cardiovascolari, diabete, obesità • Dipsomania intossicazione da acqua • Stile di vita insano, diagnosi tardiva • Cure mediche scadenti • Violenza: rischio di subire più che di farla
- 17. Alcuni fattori dirischio • genetica familiarità (studio adottivo finlandese disturbo compare solo se famiglia problematica) • complicanze ostetriche e perinatali (fame, nascita invernale) • trauma psichici infantili, specie sessuali • migrante di II generazione (afrocaraibico in Gran Bretagna) • urbanizzazione • bambino con lieve ritardo di sviluppo psichico, che socializza poco, difficoltà di apprendimento. turbe comportamentali • Abuso di sostanze (cannabinoidi)
- 18. Fattori di rischiosociali • • • • • • Area socioeconomica svantaggiata Urbana Minoranza immigrante Avversità sociali infantili Discriminazione Trauma psichico e abuso infantile
- 19. Come si escedalla psicosi? • Fase delirante esperienza dominante terribile e destrutturante • Fase della doppia consapevolezza progressivo distanziamento affettivo dal delirio • Fase non delirante delirio è vissuto come evento passato
- 20. Stadi emotivi direcovery, Diehl • 1) recupero dalla psicosi che richiede sostegno, sostegno dei sanitari, farmaci • 2) ricostruzione impegnativa dell’indipendenza “tempo di muoversi, prendo la vita nelle mie mani” • 3) recupero/scoperta di costruire una sana interdipendenza e accettazione “sono qualcuno, ho un sogno”
- 21. Stile di recoveryda psicosi • • • • Integrazione Chiusura (sealing over) Trauma psichico Crescita
- 22. Decorso longitudinale • Episodiosingolo • Episodico senza sintomi residui (“cicloide”) • Episodico con sintomi residui (di solito negativi) • Continuo
- 23. Decorso dell’esordio psicotico •Regola dei 3/3 • Ad un anno il 20% recidiva o persistenza di sintomi psicotici • A 5 anni 20% non ha recidiva ..guarito • Aumentano le diagnosi affettive bipolari • Comorbidità disturbi d’ansia, depressione, abuso sotanze
- 24. Fase precoce critica •Fase critica primi 3-5 anni intervenire in modo tempestivo e adattato è fondamentali per evitare esiti deficitari, resistenti alla terapia e ritiro sociale • Psicosi non trattata è “tossica” mentalmente e forse anche a livello cerebrale
- 25. Fattori prognostici sfavorevoli trattabili •Lunga durata di psicosi non trattata • Abuso di sostanze cannabinoidi, specie concentrati (skunk), cocaina, anfetamine, ectasy, fenciclidina • Iperemotività espressa dei familiari • Deficit cognitivi
- 26. Emotività espressa • • • • • Ipercriticismo Ipercoinvolgimento emotivo Ostilità Bassocalore emotivo espresso Durata di contatto viso a viso > 35 ore/settimana • Alti livelli predicono frequente e rapida recidiva se non vi è copertura farmacologica
- 27. E se nonsi cura? Durata di psicosi non trattata • Associata con esito scadente • Maggiori sintomi persistenti sia positivi sia negativi • Remissione meno probabile • Ridotto funzionamento sociale • In modo indipendente dal funzionamento premorboso
- 28. Grandi speranze..e illusioni Assistenzapsichiatrica ha oscillato negli ultimi due secoli tra • Idealismo ingenuo • Scetticismo disilluso Risposta: pragmatismo ottimista Disincanto per paradigmi conflittuali Evidence-based
- 29. Motivi seri diottimismo pragmatico • Conoscenza clinica di fattori di decorso sfavorevole modificabili e fase critica • Strumenti terapeutici più efficaci, integrati e precoci evidence-based • Organizzazione psichiatrica di comunità • Ruolo attivo e responsabile del paziente • Accettazione sociale (campagne di informazione e lotta allo stigma)
- 30. Proposta di interventoprecoce McGorry • Insoddisfazione rispetto al modello di assistenza standard • Nuovo modello e “filosofia” di assistenza • Salute pubblica • Ottimismo pragmatico evidence-based • Si richiama a concetti medici trascurati in psichiatria
- 31. Concetti forti delmodello • • • • • • • Prevenzione secondaria e terziaria diagnosi precoce finestra terapeutica periodo critico Stadiazione Terapia combinata Mental health literacy Flessibilità e personalizzazione
- 32. Obiettivo Recovery Prima cisi accontentava: • riduzione e stabilità sintomatica Controllo comportamentale Ora si richiede: • remissione sintomi • funzionamento sociale • qualità di vita soddisfacente significativa
- 33. Conclusioni • La separazionetra il sano e il patologico non è più spaziale, confine dentro/fuori, internamento e dimissione in epoca manicomiale, • ma diventa modo di pensare e agire partecipe/escluso attivo/passivo libero/dipendente
Editor's Notes
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