Downloaded 75 times
![Daftar pustaka
• Sukandar E, Siregar P. Nefropati IgA idiopatik. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I, edisi IV. Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006 : 129 : hal 554.
• Donadio JV, Grande JP. IgA Nephropathy. N Engl J Med 2002, Vol 347, No 10:738-746 (diunduh 5
Januari 2013)
• Tomino Y. Immunoglobulin A Nephropathy and Chronic Kidney Disease. Nephrology 2010,15:23-26
(diunduh 5 Januari 2013)
• Barrat J, Feehally J. Treatment of IgA Nephropathy. Kidney International 2006,69:1934-1938
(diunduh 5 Januari 2013)
• Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011,22:1785-1794
(diunduh 5 Januari 2013)
• Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu AS, Brenner BM. Brenner & Rector’s The Kidney
[ebook]. Edisi ke 9, Philadelphia. Elsevier Saunders; 2012 (diunduh 5 Januari 2013). Tersedia dari :
www.elsevier.com
• Barratt J, Feehally J. Pathogenesis of IgA nephropathy. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov
2011 (diunduh 5 Januari 2013) Tersedia dari : www.uptodate.com.](https://image.slidesharecdn.com/iganefropatislidepresentasi-130221115255-phpapp01/85/Ig-a-nefropati-28-320.jpg)
Uploaded byMettaFerdy FerdianFamily
Ig a nefropati
Nefropati IgA adalah glomerulonefritis terkait kompleks imun yang ditandai dengan deposisi IgA di mesangial glomerulus. Gejala klinis meliputi proteinuria, hematuria, dan hipertensi, sementara diagnosis memerlukan pemeriksaan histopatologi dan marker klinis. Tatalaksana melibatkan pengobatan imunomodulator, antihipertensi, dan tindakan seperti tonsilektomi, meskipun efektivitas beberapa terapi masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Ig a nefropati
- 1. Nefropati IgA Ferdy Ferdian, dr Afiatin, dr., SpPD-KGH, FINASIM Referat subdivisi Ginjal Hipertensi FK UNPAD 2013
- 2. Pendahuluan • Nefropati IgApertama kali diperkenalkan oleh Berger dan Hinglais di Paris pada tahun 1968 dalam studi imunopatologi yang ditelitinya yaitu perubahan proliferasi sel sel mesangial disertai deposit deposit IgA dan C3
- 3.
- 4. Question What is IgA nephropathy? What causes IgA nephropathy? Who is at risk for IgA nephropathy? How is IgA nephropathy diagnosed? How is IgA nephropathy treated?
- 5. What is IgAnephropathy? • Nefropati IgA merupakan glomerulonefritis terkait kompleks imun dimana terdapat deposisi IgA pada mesangial glomerulus yang dapat diditeksi keberadaannya secara imunohistopatologi • Deposit IgA pada glomerulus bisa merupakan penyakit glomerulus primer bisa juga ditemukan pada penyakit lain
- 6. What is IgAnephropathy? • Nefropati IgA primer • Nefropati IgA sekunder – Liver disease : Alkoholik, primary biliary atau cryptogenic cirrhosis, Hepatitis B, schistosomiasis kronis – Intestinal : Penyakit celiac, kolitis ulserativa kronik, penyakit chrons – Paru : sarcoidosis, hemosiderosis, sistik fibrosis – Infeksi : HIV, lepra – Keganasan : Ca paru, larings dan pankreas – Kulit : Dermatitis herpetiformis, psoriasis – Sistemik dan imunologi : HSP, SLE, RA, Psoriatic arthritis dll
- 7. Who is atrisk for IgA nephropathy? Usia Dapat menjangkit pada setiap usia, terutama dekade 2 atau 3 Gender Lebih sering menjangkiti laki dibandingkan wanita Jepang = 2:1, Amerika / Eropa = 6:1 Ras Ras kulit putih dan Asia > ras kulit hitam Genetik Polimorfisme, Familial
- 8. Epidemilogi • Nefropati IgAmerupakan glomerulonefritis tersering yang ditemukan pada semua jenis lesi glomerolunefritis • Tomino, et al. 56,3% dari seluruh kasus glomerolupati primer adalah Nefropati IgA
- 9. Epidemilogi • Prevalensi tertinggiditemukan di Asia (terutama Singapura, Jepang dan Hongkong) serta di Australia, Finlandia dan Eropa Selatan (20-40%). Prevalensi rendah ditemukan di Inggris, Kanada dan Amerika Serikat
- 10. What causes IgAnephropathy?
- 11. Gambaran klinis • Pasiendapat datang dengan gambaran klinis – Proteinuria tanpa hematuria – Proteinuria dengan hematuria – Hematuria makroskopis – Sindrom nefritik akut – Proteinuria masif dgn tampilan SN – Hipertensi berat dgn penurunan LFG – CKD stage V
- 12. Gambaran klinis Manifestasi klinis 358 pasien nefropati IgA 358 231 52 30 21 21 3 Hematuria Hematuria Sindrom Hipertensi CKD SNA Total proteinuria gross nefrotik
- 13. How is IgAnephropathy diagnosed? • Untuk menegakan diagnosis nefropati IgA dibutuhkan pemeriksaan histopatologi
- 14.
- 15.
- 16.
- 17. Diagnosis Maeda, et al.& Nakayama, et al. 1) Ditemukan lebih dari 5 sel eritrosit dalam sedimen urin 2) Proteinuria persisten lebih dari 0.3 g/hari 3) IgA serum lebih dari 315 mg/dL 4) Rasio IgA/C3 serum lebih dari 3.01 Penderita dapat dikatakan menderita nefropati IgA bila ditemukan tiga dari empat marker klinis diatas
- 18. Tatalaksana • Mengurangi kontakdengan antigen (infeksi) yang dapat menyebabkan timbulnya nefropati IgA • Mengurangi kerusakan akibat immune complex mediated renal injury dengan pemberian imunosupresif (kortikosteroid dan siklofosfamid) • Pemberian agen antiproteinuria seperti penghambat Angiotensin Converting Enzyme (ACE) dan Angiotensin Receptor Blocker (ARB) • Mengatasi hipertensi dengan antihipertensi yang bersifat renoprotektif
- 19. Kortikosteroid • Floege, etal. Metaanalisis (6 penelitian), kortikosteroid efektif dalam mereduksi proteinuria dan menurunkan resiko GGT • Tiga penelitian RCT, Proteinuria akan berkurang dan progresi gagal ginjal menurun pada kelompok pasien nefropati IgA (dengan fungsi ginjal yang masih cukup baik, LFG diatas 50 ml/menit) diberikan kortikosteroid selama 6 bulan dibandingkan dengan kontrol (Floege) • Penelitian on going di Itali dengan sampel yang besar sekarang telah mencapai waktu penelitian 10 tahun dan secara impresif mengatakan bahwa kortikosteroid memberi manfaat dalam hal reduksi proteinuria dan menurunkan resiko GGT
- 20. Siklofosfamid • Pemberian siklofosfamiddiberikan pada pasien dengan resiko tinggi timbulnya GGT (Prediksi GGT dalam 5 tahun). • Dosis siklofosfamid 1.5 mg/kg/hari (tiga bulan) dilanjutkan dengan azathioprine 1.5 mg/kg/hari disertai pemberian prednisolone dosis tinggi (Tahap induksi 40 mg/hari dan tahap pemeliharaan 10 mg/hari) • Pasien difolow selama dua tahun • Barratt, et al. pemberian siklofosfamid pada nefropati IgA hanya bermanfaat pada pasien tipe crescentik dan rapidly progressive renal failure
- 21. Mycophenolate Mofetil (MMF) •Floege, et al. Tiga penelitian RCT di Belgia, Amerika dan Cina mendapatkan hasil yang berbeda beda • Penelitian pada Belgia dan Amerika (kaukasoid) menyimpulkan bahwa MMF tidaklah memberikan manfaat dalam menurunkan proteinuria • Penelitian di Cina, MMF 1-1.5 g/hari dapat menurunkan proteinuria • Penggunaan MMF saat ini terbatas pada Asia
- 22. Antiplatelet & antikoagulan •Floege, et al. Kedua obat tersebut banyak diterapkan di Asia dalam tatalaksana nefropati IgA • Sebuah penelitian kecil berbasis RCT menyimpulkan dipyridamole (75 mg tiga kali sehari dan warfarin) bermanfaat dibandingkan dengan kontrol • Penelitian dengan pengunaan antiplatelet masih banyak yang belum terstandarisasi dan kebanyakan bersifat retrospektif dan non randomized. Untuk saat ini penggunaan pemberian antiplatelet dan antikoagulan belum direkomendasikan
- 23. Tonsilektomi • Floege, etal. Dua penelitian di Jepang, Tonsilektomi menurunkan proteinuria dari 880 mg menjadi 280 mg per harinya bila dibandingkan dengan kontrol. Kombinasi tonsilektomi dan imunosupresan lebih efektif dalam hal remisi proteinuria bila dibandingkan dengan imunosupresan saja. Kelemahan kedua penelitian di Jepang tersebut adalah sampel yang sedikit, bersifat non randomized dan tidak sistematik dalam penggunaan renin angiotensin bloker • Barratt, et al. Penelitian retrospektif di Jerman, tonsilektomi tidak memberikan manfaat
- 24. Minyak ikan • Barratt,et al. & Floege, et al. Sebuah meta analisis mengatakan bahwa minyak ikan tidaklah bermanfaat. Pemberian minyak ikan tidaklah bermanfaat bila dibandingkan dengan plasebo
- 25.
- 26.
- 27.
- 28. Daftar pustaka • Sukandar E, Siregar P. Nefropati IgA idiopatik. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I, edisi IV. Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006 : 129 : hal 554. • Donadio JV, Grande JP. IgA Nephropathy. N Engl J Med 2002, Vol 347, No 10:738-746 (diunduh 5 Januari 2013) • Tomino Y. Immunoglobulin A Nephropathy and Chronic Kidney Disease. Nephrology 2010,15:23-26 (diunduh 5 Januari 2013) • Barrat J, Feehally J. Treatment of IgA Nephropathy. Kidney International 2006,69:1934-1938 (diunduh 5 Januari 2013) • Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011,22:1785-1794 (diunduh 5 Januari 2013) • Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu AS, Brenner BM. Brenner & Rector’s The Kidney [ebook]. Edisi ke 9, Philadelphia. Elsevier Saunders; 2012 (diunduh 5 Januari 2013). Tersedia dari : www.elsevier.com • Barratt J, Feehally J. Pathogenesis of IgA nephropathy. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov 2011 (diunduh 5 Januari 2013) Tersedia dari : www.uptodate.com.
- 29.
Editor's Notes
- #10 Perbedaan prevalensi diduga mempunyai hubungan dengan perbedaan genetik dan pendekatan diagnostik dari pasien dengan asimptomatik hematuria dengan / tanpa proteinuria. DI Asia (Jepang) skrining urinalisis rutin setiap anak usia sekolah. Bila skrining urin ditemukan hematuria, segera dilakukan biopsi ginjal yang akan mengarahkan pada temuan diagnosis nefropati IgA secara dini. Beberapa negara Eropa dan Amerika Serikat indikasi biopsi bila sudah terjadi proteinuria klinik atau penurunan LFG
- #12 Proteinuria asimptomatis, hematuria mikroskopis dengan atau tanpa proteinuria merupakan tampilan klinis yang sering kita temui. Kejadian proteinuria asimptomatis dengan hematuria mikroskopis biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan medical check up rutin. Hal ini terjadi pada 30-40% dari seluruh kasus nefropati IgAPada pasien dengan hematuria makroskopis yang rekuren dimana sebelumnya terjadi infeksi saluran pernapasan atas dijumpai pada 40-50% dari seluruh kasus nefropati IgA. Hematuria makroskopis setelah sebelumnya menderita infeksi saluran napas atas kadang disebut dengan sebutan “synpharyngitic hematuria”Pasien dapat mengeluhkan keluhan nyeri pinggang akibat meregangnya kapsula renalis. Dapat disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Tampilan seperti ini mirip dengan tampilan klinis infeksi saluran kemih atau batu saluran kemihPasien dengan proteinuria masif dan tampilan SN ditemukan sekitar 5% kasus.Bila kita menemukan tampilan SN pada penderita nefropati IgA maka biasanya penyakit sudah masuk tahap lanjut. Walaupun beberapa pasien dengan tampilan sindrom nefrotik, pada biopsi ginjalnya hanya ditemukan gambaran patologi yang ringanKejadian AKI pada nefropati IgA dapat dikatakan jarang dan sebagian besar bersamaan dengan kejadian hematuria makroskopis. Pasien dengan kondisi seperti ini perlu dilakukan biopsi ginjal, kecuali fungsi ginjal mengalami perbaikan dalam 2-3 hari setelah terapi suportifKalau tampilannya SNA pikirkan juga DD/ GNAPSPada pasien hipertensi berat disertai proteinuria klinik dengan hematuria mikroskopik dan penurunan LFG bisa menjadi salah satu tampilan klinis nefropati IgA, tetapi harus dipertimbangkan juga kemungkinan adanya penyakit ginjal hipertensif (Hipertensive nephrosclerosis) yang sudah lama dan baru terditeksi saat pemeriksaan
- #13 Penelitiian Woo pada tahun 1986Manifestasi klinis 358 pasien nefropati IgA Hematuria dan proteinuria 231 (65%)Hematuria (gross) 52 (15%)Sindrom nefrotik 30 (8%)Hipertensi 21 (5.5%)Gagal ginjal kronik 21 (5.5%)Sindrom nefritik 3 (1%)Jumlah total 358 (100%)
- #15 Klasifikasi mikroskop cahaya Nefropati IgA berdasarkan rekomendasi KOMISI WHO (1982) :1. Lesi minimal, Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya masih terlihat normal2. Lesi minor, Pelebaran mesangium disertai penambahan sel sel mesangium (hiperseluleritas), minimal ditemukan 3 sel per daerah (area) pada glomeruli tepi (perifer) 3. Glomerulonefritis fokal dan segmentala) Minimal 50% glomeruli memperlihatkan tanda tanda sklerosis yang bersifat fokal dan segmentalb) Penambahan sel sel mesangium (hiperseluleritas)c) Tidak jarang ditemukan nekrosisd) Sisa glomeruli memperlihatkan perubahan minor 4. Derajat ini dibagi menjadi beberapa tingkatan :4.1. Proliferasi sel mesangium difus4.2. Dibagi dalam 2 kategori :4.2.1. Proliferasi sel sel mesangium disertai sklerosis4.2.2. Proliferasi sel sel mesangium difus disertai sklerosis dan pembentukan kresentik (bulan sabit)5. Glomerulonefritis sklerosis difus. Hampir 80% glomeruli mengalami perubahan histopatologi.(Prof Enday)
- #16 Pewarnaan imunofloresen akan memperlihatkan deposit deposit granuler IgA dan C3 dari semua glomeruli. Pada beberapa pasien mungkin glomeruli mengandung deposit IgG dan IgM (Prof Enday)
- #17 Lokasi deposit. Deposit deposit IgA dan komponen komplemen (C) dikenal sebagai “electron dense deposit” terlihat pada daerah mesangium dan kapiler glomerulus (subendotelium, subepitelium atau keduanya) Pada nefropati IgA selalu ditemukan deposit deposit masif di daerah mesangium. Jumlah deposit bervariasi pada setiap daerah dalam glomerulus dan antar glomeruli. Deposit deposit juga ditemukan pada dinding kapiler glomerulus pada sebagian kecil pasien (Prof Enday)Deposit IgA dan C3 dapat ditemukan pada dinding kapiler di daerah perbatasan dermal dan epidermal (dermal epidermal junction). Electron dense deposit sering ditemukan pada subendotelium dan matrik mesangial (Prof Enday) Perubahan mesangial. Beberapa perubahan yang harus diidentifikasi yaitu: a) Penambahan matrik; b) Hiperseluleritas sel; c) Tanda tanda lisis (mesangiolisis) yang disebabkan deposit imunoprotein dalam matrik; d) Serat kolagen sering ditemukan pada daerah matrik (Prof Enday) Perubahan dinding kapiler glomerulusPerubahan perubahan kapiler perifer pada nefropati IgA: a) Subendotelium fluffy, granules lamination; b) Lisis glomerular basement membrane (GBM); c) Aneurisma; d) Penebalan GBM; e) Dense deposits; f) Reduplikasi GBM; g) Nekrosis lumen; h) PMN dalam lumen; i)Partikel tubuloretikuler (Prof Enday)
- #26 Barratt et al. mengatakan bahwa pasien nefropati IgA dengan tampilan hematuria makroskopis yang rekuren, hematuria mikroskopis terisolasi dengan proteinuria kurang dari satu gram per hari tidak membutuhkan tatalaksana khusus Tampilan hematuria makroskopis biasanya didahului dengan infeksi mukosa, paling sering infeksi saluran pernapasan. Tidak ada peran pemberian antibiotik profilaksis bahkan pada pasien dengan tonsilitis rekuren. Tonsilektomi dapat dipertimbangkan pada kasus ini Pada pasien dengan tampilan hematuria mikroskopis dengan atau tanpa proteinuria tidak membutuhkan tatalaksana khusus tetapi tetap dilakukan folow up secara berkala. Batasan proteinuria kurang dari satu gram per hari merupakan ambang dimana kerusakan ginjal akan berlangsung progresif atau tidak (Barratt) Bila tampilan sindrom nefrotik dan setelah dibiopsi didapatkan gambaran histologi minimal change, maka pasien dapat diberikan prednisolon 0.5-1 mg/kg/hari sampai 8 minggu. Bila setelah dibiopsi didapatkan tampilan selain minimal change, maka tidak ada bukti yang mendukung penggunaan kortikosteroid pada pasien tersebut. (Barratt) Pasien dengan AKI kita harus membedakan apakah terjadi ATN atau nefropati IgA tipe crescentik, pada ATN hanya dibutuhkan terapi suportif saja, sedangkan pada nefropati IgA tipe crescentik (10% glomerulus terdapat crescent) dibutuhkan pemberian imunosupresan siklofosfamid dan kortikosteroid. Siklofosfamid pada 8 minggu pertama diberikan dengan dosis 2 mg/kg/hari serta diberikan prednisolon 0.5-1 mg/kg/hari. Dilanjutkan dengan fase pemeliharaan dengan prednisolon yang dikurangi dosisnya dan azathioprine 2.5 mg/kg/hari (Barratt) Pasien dengan resiko penurunan fungsi ginjal progresif dimana terdapat hipertensi, proteinuria lebih dari satu gram per hari dan penurunan fungsi ginjal saat pertama kali didiagnosa, maka pasien tersebut harus diberikan dua golongan antihipertensi yang dapat memblokade Angiotensin Converting Enzyme (ACE) yaitu ACE inhibitor dan Angiotensin Receptor Bloker (ARB). Untuk saat ini, pada kasus tersebut belum cukup data mengenai manfaat dari penggunaan agen imunosupresif, antiplatelet dan antikoagulan. Target penurunan tekanan darahnya adalah 125/75 mmHg. Terdapat penelitian RCT yang mengatakan bahwa apabila tekanan darah dapat dicapai dalam kisaran 125/75 mmHg maka akan menstabilkan LFG dalam 3 tahun, sedangkan bila tekanan darah 136/76 mmHg maka terjadi penurunan LFG 13ml/menit dalam 3 tahun. Penelitian COOPERATE menyimpulkan bahwa terdapat adisi perlindungan ginjal apabila ACE inhibitor diberikan bersamaan dengan ARB pada pasien ginjal proteinuria non diabetik, pada penelitian ini 131 responden merupakan nefropati IgA (Barratt)
- #27 Untuk menegakan diagnosis dan tatalaksana nefropati IgA yang pertama kita lakukan adalah melakukan biopsi ginjal. Apabila dengan biopsi ginjal terbukti nefropati IgA maka yang berikutnya kita lakukan adalah menentukan resiko progesivitas kerusakan ginjalnya dengan klinis. Resiko rendah bila pasien tidak hipertensi, LFG normal dan kelainan urinalisis minimal. Pada kasus seperti ini, pasien akan dievaluasi setahun sekali minimal selama 10 tahun. Pasien dengan resiko moderat dan tinggi dimana klinis ditemukan proteinuria diatas 0.5 – 1 gram per hari dan atau terdapat penurunan LFG dan atau terdapat hipertensi maka pasien akan diberikan terapi suportif. Pada golongan ini bila proteinuria diatas 0.5 – 1 gram per hari tetapi LFG masih normal atau sudah menurun tetapi diatas 30-50 ml/menit maka terapi suportif diberikan selama 3 sampai 6 bulan. Setelah itu bila proteinuria kurang dari 1 gram per hari dan penurunan LFG kurang dari 30% maka terapi suportif tetapi diberikan. Tetapi apabila tidak terjadi perbaikan proteinuria dan terjadi penurunan LFG yang progresif maka dibutuhkan penambahan kortikosteroid. Pada golongan dimana pertama kali ditemukan LFG sudah menurun sampai dibawah 30 ml/menit maka terapi suportif tanpa imunosupresan. Imunosupresan diberikan pada kasus sindrom nefrotik dan RPGN saja
- #28 HipertensiPada pasien yang baru pertama kali didiagnosa sebagai nefropati IgA didapatkan adanya hipertensi maka prognosis pasien tersebutnya tidak baik. Terdapat penelitian yang menyimpulkan bahwa semakin tinggi Mean Arterial Pressure (MAP) semakin tinggi resiko untuk terjadinya progresi kerusakan ginjal (Reff : Uptodate 2011, Cattran DC, Appel GD. Treatment and prognosis of IgA nephropathy)6 Serum kreatininSerum kreatinin yang tinggi saat penderita didiagnosis nefropati IgA berhubungan dengan progresi kerusakan ginjal (Reff : Uptodate 2011, Cattran DC, Appel GD. Treatment and prognosis of IgA nephropathy)6 ProteinuriaDemikian halnya dengan protein pada urin yang merupakan prediktor yang penting untuk prognosis. Semakin tinggi proteinuria semakin tinggi pula resiko GGT, dengan mengatasi proteinura maka kita dapat menurunkan resiko GGT. Biasanya penelitian mengunakan batasan proteinuria satu gram per hari. Bila proteinuria terjadi lebih dari satu gram per hari maka resiko GGT lebih tinggi dibandingkan dibawah satu gram per hari (Floege) (Reff : Uptodate 2011, Cattran DC, Appel GD. Treatment and prognosis of IgA nephropathy)6 ObesitasPada pasien nefropati IgA yang obesitas memiliki prognosis lebih buruk, hal ini berhubungan dengan perubahan ginjal yang berhubungan dengan obesitas (Floege)