1. KOKAİN INTOKSİKASYONU
VE HİPERTANSİYON
HOLLANDER JE. ANN EMERG MED.
2008;51:18-20.
Dr. Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD

2. GİRİŞ
 Kokain, birçok organ ve sistemi ilgilendiren
ölçekte toksisite yapar.
 İlk fizyolojik etki, vagal stimulasyona bağlı geçici
bradikardidir.
 Kokain, adrenalin ve noradrenalin deşarjına
bağlı olarak kardiak stimulasyon yapar.
 Katekolaminlerin sempatik sinir uçlarından geri
alınımını bloke eder.
 Na kanal blokajı yapar, aksonal membranı
stabilize eder. (Tip I antiaritmik ve lokal
anestetik etki)

3. GİRİŞ
 Kronik kokain kullanımı, hızlanmış
aterosklerozla ilişkilidir ve kadınlarda 7 kat
artmış stroke riskini, ayrıca artmış MI riskini
beraberinde getirir.
 Hipertansif KMP’yi taklit eder (LVH).
 Direkt myokard depressanıdır.
 Aort disseksiyonu ve ruptürü. (HT)

4. KOKAİN TOKSİSİTESİNDE
DEĞERLENDİRME
 Kokainin MSS’ye etki ettiği süre
 Organ spesifik yakınmalar
 Hipertansiyonun tedavisi
 Semptomatik tedavi
 CBC, elektrolitler, CK, diğer kardiak markerlar,
AKG, PAAC, EKG.
 Myokard enfarktüsü için  Trop I
 Nörolojik değerlendirme

5. KOKAİN INTOKSİKASYONUNDA
TEDAVİ
 Hipertansiyonun tedavisi
 Kokainin santral etkilerinin engellenmesi (BDZ)
 Nitrogliserin (sl/iv) veya fentolamin
 Kokain ilişkili koroner vazokonstruksiyonda
Fentolamin tercih edilir.
 Kalsiyum kanal blokerleri
 B – blokerlerin kullanımı kontrendike

6. KOKAİN INTOKSİKASYONUNDA
SPESİFİK TEDAVİ
Nöropsikiyatrik
Akut Koroner Sendrom Semptomlar
 Oksijen  Anksiete: Diazepam –
 Diazepam 5-10 mg veya lorazepam
lorazepam 2-4 mg
 Nöbet: Diazepam –
 ASA 325 mg
 Nitrogliserin fenobarbital
 Fentolamin  Intrakranial kanama:
 Verapamil 5-10 mg Beta blokerlerden
 Heparin 60 U/kg bolus, kaçının..
12 U/kg/s infuzyon
 Gp 2b/3a inhibitörleri
 Perkütan girişim

7. ACİL DEPARTMANINDA
PEDİATRİK
HİPERTANSİYON
BELSHA CW. ANN EMERG MED. 2008;51:21-
23.
Dr. Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD

8. GİRİŞ
 Çocukta hipertansiyon (Hangi yaş? Hangi boy?
Hangi cinsiyet?)
 3 yaşından itibaren tüm çocukların kan
basınçlarının düzenli ölçümü öneriliyor.
 Prematurite, kalp ve böbrek hastalığı olan
çocukların 3 yaştan önce de kan basınç takibi
gereklidir.
 Acil Servis’te çocukların rutin kan basınçlarının
ölçülme oranları %23-87.

9. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
 Çocuklarda kan basıncı ölçümü daha zordur.
 Uygun kafın bulunması zor.
 En az 7 çeşit hazırda bulunmalı.
 Ajite olmayan ve ağlamayan çocuk bulmak zor.
 Persentile göre uygun TA tablodan bulunmalı.
Yaş, cinsiyet ve boya göre 95 persentilin üzeri
değer hipertansiyondur.

10. ÇOCUKTA HİPERTANSİYON
 Stage I HT: 95p ile 99p’in 5 mm Hg üstü
Hasta asemptomatikse, 1-2 haftalık TA
takibinden sonra kendi doktoruna kontrole gider.
 Stage II HT: 99p’in 5 mm Hg üstünden fazla
Hızlı değerlendirme ve uygun antiHT tedavi
gerektirir.

11. ÇOCUKTA HT DEĞERLENDİRMESİ
 Semptomatik Stage I HT olanlar ve Stage II
HT’lular ileri değerlendirme gerektirirler.
 Çocuk ne kadar küçük, tansiyon ne kadar
yüksekse tansiyonun sekonder kaynaklı olma
ihtimali o kadar fazladır.
 Infant Renovaskuler hastalıklar, renal konjenital
anormallikler, aort koarktasyonu
 Erken çocukluk ve okul çağı  İlave olaral renal parankimal
hastalıklar
 Adölesan  Esansiye hipertansiyon

12. ÇOCUKTA HT DEĞERLENDİRMESİ
 Hikaye ve fizik muayene end-organ hasarına
odaklanmalıdır.
 110 çocuğu içeren acil servise başvuran
bir seride, %27 hastada hipertansif
retinopati, %25 hipertansif ensefalopati,
%25 konvulsiyon, %13 LVH, %12 fasial
palsy saptanmış.
 Acil Servis’teki tanısal testler sınırlıdır ve
genellikle yaklaşım, tansiyonun düşürülmesi
üzerine yoğunlaşır.

13. END ORGAN HASARINDA İPUÇLARI
 Alt ekstremite tansiyonunun, üst
ekstremitelerden 10 mm HG fazla olması, aort
koarktasyonu lehine yorumlanır.
 CBC: Mikroanjiopatik anemi, HÜS
 Elektrolitler ve TİT
 PAAC & EKG: Kardiak hasar
 Kranial BT: Nörolojik hasar

14. ÇOCUKLARDA HT TEDAVİSİ
 Çocuklarda ciddi ve semptomatik hipertansiyon,
hızla tedavi gerektirir.
 End organ hasarıyla beraber olan
hipertansiyonda iv anti-HT ilaçlarla müdahale
gerekir.
 Hedef ilk 8 saatte %25’i kadar düşürebilmektir.
 End organ hasarı bulunmayan Stage 2 HT
hastaları, pediatristlere konsulte edilerek, oral
anti-HT tedavi almalıdırlar.
 FDA onaylı ilaçlar

15. ÇOCUKLARDA HT TEDAVİSİ
 1-17 yaş arası çocuklarda tercih edilen ilaçlar,
labetalol, nikardipin ve sodyum nitroprussid’ dir.
 Nitroprussid ani ve hızlı düşmeye yol açar.
 0,5 mcg/kg/dk olarak başlanır.
 8-10 mcg/kg’a kadar istenen etki için çıkılabilir.

16. NÖROLOJİK ACİLLERDE
HİPERTANSİYON YÖNETİMİ
PANCİOLİ AM. ANN EMERG MED.
2008;51:24-27.
Dr. Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD

17. GİRİŞ
 İki temel özellik:
1. Hipertansif hastanın, vücudun tüm vasküler
yataklarından kanayabilme riski.
2. Anti hipertansif tedavinin, doku için gerekli olan
kritik düzeyde kan miktarını azaltması.
 4 tip hasar:
1. Akut iskemik stroke
2. Intraserebral kanama
3. Subaraknoid kanama
4. Hipertansif ensefalopati

18. PATOFİZYOLOJİ
 Serebral perfüzyon P = MAP – Intraserebral P
 Amaç, serebral kan akımını sabit tutabilmektir.
 Bu da, arteriollerdeki rezistansı artırıp azaltmak
yoluyla, serebral perfüzyon P’ını değiştirerek
olur.
 İskemik stroke, bu otoregülasyonun bozulması
sonucudur.

19. HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ
HT + Bilinç bulanıklığı + Papilödem
 Merkezi otoregülasyonun bozulmasının sonucu.
 Sonuçlar: Serebral hiperperfüzyon,
vazodilatasyon, artmış vasküler permeabilite,
ödem.
 Tedavi: Labetalol, nikardipin, esmolol.
 Not: Nitroprussid ve hydralazin’den kaçının. İlk
8 saatte %25’ten fazla düşmemeli.

20. AKUT İSKEMİK STROKE
 Amaç marginal kanlanan alanı kurtarmak:
“Penumbra”..
 Hipotansif hastada, penumbra için gerekli olan
kritik miktarda kan karşılanamaz.
 İskemik stroke’ta, hastayı hipo
tansiyona sokmadan, ulaşılma-
sı gereken tansiyon hedefi net
olarak bilinmiyor.

21. AKUT İSKEMİK STROKE
 Hipertansiyonu önlemek için teorik sebepler:
1. Beyin ödeminden kaçınmak
2. Kanama riskini önlemek.
3. Daha fazla vasküler hasar oluşmasını engellemek
 Hipertansiyonu önleme endikasyonları:
1. Trombolitik alacak hastalar
2. End – organ hasarı olan hastalar (MI, aort
disseksiyonu, hipertansif ensefalopati, ABY, akut
pulmoner ödem)
3. TA değeri 220/120 mm Hg üstünde olan hastalar

22. AKUT İSKEMİK STROKE
 İskemik stroke’lu hastalarda tansiyonu
düşürmenin en net endikasyonu, trombolitik
verilecek hastalardır ( <185/110 mm Hg ).
 Trombolitik aldıktan sonra da, TA değeri
180/105’i geçmemelidir.
 Tercih edilmesi gereken ilaçlar, nikardipin ve
labetalol’dür.
 Not: Tansiyonun 140/90’ın altına inmesinden
kaçınılmalıdır.

23. INTRASEREBRAL HEMORAJİ
 Giriş tansiyonu yüksek olan intraserebral
hemorajiler, kötü prognoza sahiptirler. Bu,
hematomun, hala büyümekte olduğunu gösterir.
 Hastanın ilk gelişinde, tansiyona müdahale..
 Hematom çevresindeki az kanlanan alan..
 Sonuç ?

24. INTRASEREBRAL HEMORAJİ
 GKS < 8 olan, BT’de şifti gösterilen, pupilleri
reaktif olmayan hastalarda, optimum MAP < 130
mm Hg, sistolik TA < 160 mm Hg tutulmalı
 Ağrı kontrolü..
 Labetalol, nikardipin, esmolol.
 Nitroprussid ve hydralazin’den kaçının.

25. SUBARAKNOİD HEMORAJİ
 Anevrizmal SAK, klinisyenlere tansiyonu
düşürerek survival’ı uzatma şansı verir.
 Anti HT tedavi almayan SAKların 2 hafta içinde
%20’si, 1 ay içinde %30’u tekrar kanar.
 Sistolik kan basıncı 160 mm Hg altında
tutulmalıdır.
 Oral nimodipin tedavisi, gecikmiş hasarı önler.
 Anti HT tedaviden önce ağrı kontrolü ve
sedasyon sağlanmalıdır.
 Labetalol, nikardipin, esmolol tercih edilir.
 Nitroprussid ve hydralazin’den kaçınılmalıdır.

26. TEŞEKKÜRLER..