Il documento descrive l'esperienza del team nutrizionale dell'ospedale Sant'Eugenio, istituito nel 2000 per garantire un supporto nutrizionale efficace ai pazienti ricoverati. Il team, composto da professionisti di diverse specialità, ha svolto consulenze nutrizionali e monitorato i trattamenti, contribuendo a un risparmio significativo in termini di costi ospedalieri. Tra il 2006 e il 2010, è stato registrato un aumento delle richieste di nutrizione artificiale e una razionalizzazione dei costi attraverso una formazione continua del personale.

1. LO SCREENING NUTRIZIONALE ED IL RUOLO DEL TEAM NUTRIZIONALE OSPEDALIERO: L’ESPERIENZA DEL S.EUGENIO Dott. G. M. Giorgetti Coordinatore Team Nutrizionale 10/06/2011 OSPEDALE S. EUGENIO TEAM NUTRIZIONALE

2. La ASL RMC ha costituito con O.C. 1316 del 29/09/2000 presso l’Osp. Sant’Eugenio un Team Nutrizionale multiprofessionale in via sperimentale recependo i dati della letteratura scientifica già allora molto significativi in favore dell’utilità sia dal punto di vista sanitario che economico della clinica Governance dello Stato Nutrizionale dei pazienti ricoverati Questo provvedimento è stato poi definitivamente disposto con delibera num 854 del 13/7/2007 con nomina di coordinatore ad dott.Gian Marco Giorgetti. Con deliberazione num 677 del 26/7/2010 si è definita la composizione del Team Nutrizionale con la nomina dei componenti

3. TEAM NUTRIZIONALE OSPEDALIERO ASL RM/C Osp. S.EUGENIO Medico internista Giancarlo Sandri Chirurgo Centro Ustioni Giuseppe Spaltro Medico chirurgo Giovanni Tipaldi Medico anestesista Floriana Baccarini Medico anestesista Mauro Polzoni Medico Pediatra Francesca Ardenti Morini C. P. S. Infermiere Cristina Corina Chifiac C. P. S. Infermiere Daniela De Santis Dietista Laura Renda Dietista Marina Mariani Medico di laboratorio Elvira Maddaloni Farmacista Liliana Tirimbelli GIAN MARCO GIORGETTI Coordinatore Team Nutrizionale - Medico internista/gastroenterologo

4. FUNZIONI DEL TEAM Fornire consulenze alla Unità Operativa di degenza nella quale è ricoverato il paziente candidato alla NA per l’impostazione del trattamento più idoneo ad assicurare una adeguato supporto nutrizionale sia nella fase ospedaliera che in previsione dell’eventuale trasferimento a domicilio; Realizzare l’accesso nutrizionale più opportuno; Prescrivere (medici) e preparare (farmacisti) le miscele nutrizionali ritenute più idonee per il trattamento dei pazienti; Predisporre la scheda di rilevazione dei dati clinici inerenti il trattamento di NA e collaborare con il personale dei reparti di degenza per monitorizzare il trattamento nel rispetto delle procedure di prevenzione delle infezioni da CVC e per ottenere i migliori risultati sia dal punto di vista nutrizionale che dal punto di vista della qualità di vita del paziente e proporre le eventuali modifiche al trattamento stesso; Collaborare con il personale dei reparti di degenza per monitorizzare il trattamento nel rispetto delle procedure di prevenzione delle infezioni di accesso venoso centrale, e per ottenere i migliori risultati sia dal punto di vista nutrizionale che dal punto di vista della qualità di vita del paziente e proporre eventuali modifiche al trattamento stesso. Organizzare corsi di addestramento e perfezionamento sulla NA per il personale medico, infermieristico addetto ai servizi ospedalieri e territoriali e valutarne i risultati e curare la raccolta dati epidemiologici sulla NA intraospedalieri ed elaborare periodici rapporti informativi alla Direzione Sanitaria Aziendale alle Direzioni mediche ospedaliere ed al Sistema Informativo Aziendale;

5. Composizione dei Team Deliberazione del Direttore Generale n°854 del 13 luglio 2007 S. Eugenio numero Specialità/Qualifica C.T.O. “A. Alesini” numero 2 Medici internisti - 2 Medici chirurghi 3 2 Medici anestesisti 3 1 Medici centro ustioni - 1 Medici pediatri - - Medici unità spinale 1 1 Farmacisti 2 2 Infermieri professionali 2 2 Dietisti 3 1 Medici laboratorio analisi 1

6. Dietista: valutazione del paziente attraverso la valutazione nutrizionale Medico del reparto Pz. che necessitano solo di inftegratori Pz. che necessitano di un supporto nutrizionale speciale Seguito dalla dietista salvo complicazioni particolari DIETISTA MEDICO DEL TEAM ANESTESISTI O CHIRURGHI COORDINATORE FARMACISTA Se NPT centrale per posizionamento del CVC Individuazione del pz. Candidato alla NA Piano di terapia nutrizionale e definizione dell’obiettivo e calcolo del fabbisogno ____________ Scelta della via di somministrazione Se NE e/o NPT+NE (infermiere o medico del reparto) Richieste formule e prodotti Se sospensione medico TEAM Monitoraggio 2 volte a settimana (infermiere, dietista, medico sotto l’egida del medico del TEAM) Raccolta dati cartella nutrizionale (infermiere, dietista, medico TEAM) NAD Raccolta dati per il sistema informatico VRQ

7. STEPS PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE Calcolare il B.M.I. (Body Mass Index) BMI = peso (in Kg) / altezza (in metri) al quadrato N.B.: se il peso non è misurabile, fare una valutazione approssimativa se l’altezza non è conosciuta, misurare il paziente “a segmenti” Valutare il calo ponderale negli ultimi 3 mesi (rispetto al peso abituale) Calo ponderale = Peso attuale(in Kg) X 100 / peso abituale(in Kg) N.B.: se i dati non sono reperibili, omettere questa valutazione Valutazione del R.E.E. (Resting Energy Expenditure) BEE (maschi) = 66 + (13.7 x peso attuale in Kg) + (5 x altezza in cm) – (6.8 x età in anni) BEE (femmine) = 665 + (9.6 x peso attuale in Kg) + (1.7 x altezza in cm) – (4.7 x età in anni) REE = BEE x 1,1 N.B.: Se il peso attuale non è misurabile, utilizzare il peso ideale secondo la formula di Lorentz : Peso Ideale (PI)=Altezza (cm) - 100 - (Altezza (cm) - 150)/X dove X = 2 per le donne e 4 per gli uomini Calcolo del TEE (Total Energy Expenditure) TEE = REE x Catabolismo Valutazione dell’intake calorico Informarsi su quantità e qualità degli alimenti assunti negli ultimi 7 giorni e calcolare il valore calorico del cibo introdotto giornalmente Intake = Apporto giornaliero in Kcal (media degli ultimi 7 gg) X 100 / TEE Ipotizzare apporto calorico dei prossimi 7 giorni Intake = Apporto giornaliero in Kcal (presunto prossimi 7 gg) X 100 / TEE

8. Steps per la valutazione dello stato nutrizionale Valutazione del catabolismo Catabolismo lieve 1,1 Catabolismo moderato 1,4 Catabolismo severo 1,6 Insufficienza cardiorespiratoria Paziente neurochirurgico Tetraplegia Chirurgia minore Paraplegia Chirurgia maggiore complicata Patologia digestiva non complicata Patologia digestiva complicata AIDS Linfoma SIC Insufficienza epato-renale Ca. epatico Anoressia Sepsi Ca. gastrointestinale localizzato Chirurgia maggiore non complicata Ustioni maggiori Leucemie Trapianti Ustioni minori Politraumi

9. Team Nutrizionale Ospedaliero Scheda diaria di nutrizione artificiale Lato A – esami biochimici Ospedale __________________ Reparto ____________________________________________________________ Settimana di N.A. ______ Cognome e Nome ________________________________________________________________ Letto ____________ Data Data Data Peso attuale Kg. Emoglobina g/dl Ematocrito Linfociti/mm 3 Albumina Prealbumina Transferrina Creatinina Azotemia Glicemia Sodio Potassio Cloro Calcio Magnesio Fosforo Urea urinaria Sodio urinario Potassio urinario Creatinina clearance Ac. Urico urinario Proteinuria Bilirubina tot Bilirubina diretta GOT GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Proteinuria

10. Team Nutrizionale Ospedaliero Scheda diaria di nutrizione artificiale Lato B – diario clinico Data Data Data Status 1 Idratazione 1b Evacuazioni 2 Nutrizione Entrale 3 Accesso (SNG, PEG, altro) Prodotto 1 (nome e ml/die) Prodotto 2 (nome e ml/die) Prodotto 3 (nome e ml/die) Nutrizione Parenterale 3 Catetere (esterno/impiantato) Sede catetere 4 Calorie non proteiche Kcal/die Rapporto Glu/Lip % Azoto g/die Volume tot ml/die Complicanze meccaniche 5 Complicanze intestinali 6 Complicanze settiche 7 Complicanze metaboliche 8 Altre complicanze (specifica) Necessità di sospensione NA

11. Team Nutrizionale Ospedaliero Ospedale ___________________ Scheda di dimissione dal trattamento nutrizionale caso n° ________ Paziente ___________________________________________ Reparto ________________________ Data termine N.A. _____________ motivo  raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale interruzione trattamento trasferimento interruzione volontaria interruzione senza raggiungimento dell’obiettivo  decesso invio NAD data comunicazione al servizio NAD _________ medico prescrittore ________________________

12. MONITORAGGIO PER IL TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE ENTERALE Parametri Giorni di trattamento Dopo la I settimana 0 1 2 3 4 5 6 7 Peso Corporeo + + ogni 7 giorni Bilancio idrico + + + + + + + + tutti i giorni Prealbumina + + + dosaggio bisettimanale Albumina + + dosaggio settimanale Azotemia + + + dosaggio bisettimanale Glicemia + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti (Na, K, Cl, Ca, Mg) + + + dosaggio bisettimanale Creatinina + + + dosaggio bisettimanale Trasferrina + + dosaggio settimanale Azoturia + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti urinari + + + dosaggio bisettimanale Creatinina Clearance + + + dosaggio bisettimanale

13. MONITORAGGIO PER IL TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE PARENTERALE Parametri Giorni di trattamento Dopo la I settimana 0 1 2 3 4 5 6 7 Peso Corporeo + + + ogni 7 giorni Prealbumina + + + dosaggio bisettimanale Albumina + + ogni 7 giorni Emocromo + + ogni 7 giorni Azotemia + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Glicemia + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti (Na, K, Cl, Ca, Mg) + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Creatinina + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Ammoniemia ogni volta che si ritiene necessario ogni volta che si ritiene necessario Equilibrio Acido-Base ogni volta che si ritiene necessario ogni volta che si ritiene necessario Osmolarità ogni volta che si ritiene necessario ogni volta che si ritiene necessario ALT, AST + + ogni 7 giorni GGT + + ogni 7 giorni Amilasi + + ogni 7 giorni Lipasi + + ogni 7 giorni Bilirubina T/D + + ogni 7 giorni Fosfatasi alcalina + + ogni 7 giorni Azoturia + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti urinari + + + dosaggio bisettimanale Creatinina Clearance + + + dosaggio bisettimanale Proteinuria + + + ogni 7 giorni

14. L’attività del team nutrizionale tra il 2006 e il 2010 è stata la seguente: Attività Team Nutrizionale 2006 2007 2008 2009 2010 Nutrizioni richieste (cartelline aperte) 200 225 235 259 277 NA non indicate 44 50 63 56 84 NA indicate 156 175 172 203 193 gg. trattamento tot 2191 1775 2122 3368 4408 gg. medi di trattamenti 13,0 10,1 12,3 13,0 15,9 Nutrizioni parenterali 81 85 90 131 109 Nutrizioni enterali 30 34 66 46 44 Nutrizioni miste 28 15 16 26 4 Consulenze effettuate (nutrizionali) 356 361 345 550 561

15. Nel quadriennio 2006-2010 le consulenze sono state distribuite tra i vari reparti secondo il seguente schema:

16. RISULTATI Il team nutrizionale ha svolto tra il 2007 e il 2010 le seguenti prestazioni : * In collaborazione con la UO di Nutrizione Clinica DESCRIZIONE 2007 2008 2009 2010 CONSULENZE NUTRIZIONALI PER I REPARTI OSPEDALIERI 361 245 550 561 CONSULENZE NUTRIZIONALI DI CONTROLLO 98 72 144 169 CARTELLE NUTRIZIONALI APERTE 225 235 259 277 IMPIANTO SONDA NASO-GASTRICA 56 36 46 28 IMPIANTO P.E.G. 25* 40* 51* 64* SOSTITUZIONE P.E.G. 18 39 7 7 TOTALI 783 667 1057 1106

18. Attraverso l’attività del Team è stato, quindi, possibile ottenere un risparmio di circa 11.200 € in un anno. Nutrizione enterale Integratori nutrizionali Somma 2006 € 21.506 € 6.765 € 28.271 2007 € 21.109 € 3.366 € 24.475 2009 € 20.721 € 3.574 € 23.159 2010 € 9.292 € 2.592 € 11.884

19. Team Nutrizionale 2006-2010: Attività e Costi 2006 2007 2008 2009 2010 giorni € giorni € giorni € giorni € giorni € EN (costo € 14/giorno) 356 4984 584 8176 772 10808 658 9212 1508 21112 PN (costo € 20/giorno) 1422 28440 1170 23400 1332 26640 1501 30020 2900 58000 TOTALE 1778 33424 1754 31576 1386 37448 2377 39232 4408 79112 NA non appropriata 44 51 52 56 84 Durata media della NA 13 9 12 13 28 Giorni Totali NA 572 454 624 728 2352 Media costi NA ** 9724 7716 10608 12376 39984 Refezione ospedaliera *** 4592 3632 4992 5824 18816 Risparmio annuale 5162 4084 5616 6552 21168

20. Razionalizzazione utilizzo NA Garanzia di continuità nel servizio e tempestività (max 24h delle richieste videat). Centralizzazione preparazione sacche . Promozione e realizzazione di attività formative per medici/infermieri. N°6 corsi di formazione per infermieri (22 crediti) N°4 corso per medici (35 crediti) N° 2 corsi per medici e infermieri “ Nutrizione Artificiale e SLA” N°8 incontri tipo “Journal Club” Osp. S. Eugenio C.T.O. per predisporre procedure protocolli per il trattamento di NA nelle patologie più rilevanti e frequenti. Riunioni Team Nutrizionali S. Eugenio/C.T.O. e Dipartimento Farmaceutico per l’approvvigionamento annuale di presidi e prodotti enterali e parenterali in base alla nostra esperienza secondo i criteri di costo/efficacia e non semplicemente di costi! Obiettivi raggiunti (2002-2010)

21. Progetto aziendale di prevenzione delle infezioni ospedaliere da catetere venoso centrale a breve termine OSPEDALE S. EUGENIO TEAM NUTRIZIONALE - CIO

22. Sebbene i cateteri intravascolari forniscano un accesso vascolare agevole e ormai indispensabile alla moderna pratica medica, il loro intenso utilizzo, particolarmente nelle terapie intensive, determina un certo rischio di complicanze infettive locali e sistemiche: infezioni locali del sito di inserzione sepsi correlate ai cateteri (CRB-SI) tromboflebiti settiche endocarditi Si devono considerare anche la complessità dei trattamenti le condizioni cliniche dei pazienti il lungo periodo di permanenza in situ del catetere Il posizionamento in emergenza dello stesso.

23. Epidemiologia (dati USA) Rischio di CR-BSI: 4-14% (> 90 % correlate ai CVC) “ CVC-associated BSIs”/anno 400.000 nel 1998 250.000 nel 2001 Ammontare delle CVC-associated BSIs/anno nelle ICUs: 80.000 nel 2001, in media 5,3/1000 giorni catetere Mortalità per episodio: 12% - 25% - Costo per episodio: $ 8.000 (1998), $ 25.000 (2001) TASSI DI INFEZIONE EMATOLOGIA DAL 1-5-05 AL 30-4-06 I CEPPI PRESENTI NEI REPARTI DEL NOSTRO OSPEDALE

24. TASSI DI INFEZIONE AREA MEDICA DAL 1-5-05 AL 30-4-06 TASSI DI INFEZIONE RIANIMAZIONE DAL 1-5-05 AL 30-4-06 TASSI DI INFEZIONE CHIRURGIE DAL 1-5-05 AL 30-4-06 TASSI DI INFEZIONE CENTRO USTIONI DAL 1-5-05 AL 30-4-06

25. OBIETTIVO DEL PROGETTO Organizzativo : controllare il rischio infettivo correlato all’utilizzo dei dispositivi di accesso intravascolare nei reparti di medicina, chirurgia e terapia intensiva Processo: monitorare la corretta applicazione delle linee guida esistenti sull’argomento Efficacia: Miglioramento delle competenze degli operatori nell’impianto e gestione dei CVC non tunnellizzati a breve termine PROMOTORI Due gruppi multi professionali: Il Team Nutrizionale OSE Il Gruppo Operativo per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere - CIO

26. Pazienti provenienti da 5 reparti: Chirurgia Generale, Chirurgia d’Urgenza, Chirurgia Oncologica, Centro Ustioni, 2° Medicina Ai quali venga impiantato un cvc del tipo “sorvegliato” sia in condizioni di urgenza che di elezione I Referenti Medici e Infermieri dei reparti venivano selezionati per l’indagine Una Scheda di Sorveglianza aperta dal medico anestesista che impianta i CVC, inserita nella cartella clinica segue il paziente per tutto il tempo di impiego del dispositivo intravascolare e raccoglie i dati necessari alla: diagnosi di infezione del sito: Presenza di segni clinici come eritema, tumefazione dolorosa e secrezioni dell’area circostante il sito Diagnosi di sepsi (CR.BSI): Segni clinici di sepsi + Esclusione di altri focolai infettivi + Differenti tempi di positivizzazione di due emolculture Simultanee da CVC e vp con Δ significative MATERIALI E METODI Gli altri protagonisti della sorveglianza: Il medico microbiologo Il medico infettivologo

27. RISULTATI

30. Fattori di rischio rilevati all’analisi statistica

31. DISCUSSIONE Nonostante i presidi utilizzati nei nostri reparti siano del tutto simili a quelli adoperati dalle unità considerate dal NNIS, abbiamo rilevato un numero di infezioni molto più alto I dati sul rischio correlato al numero di vie utilizzate , alla durata , all’ immunodepressione e all’ infezione del sito di infezione confermano i risultati di altri studi presenti in letteratura La NPT è risultata essere un fattore di rischio per lo sviluppo delle CRBSI. Questo dato conferma i risultati di diversi studi sulla NPT sia domiciliare [*] che ospedaliera [**]. E’possibile che ciò sia dovuto all’aumento delle manipolazioni a cui sono sottoposti i CVC destinati alla NPT ed alla presenza di substrati nelle sacche nutrizionali utili per la proliferazione batterica. [*] Shirotani N, Iino T, Numata K, Kameoka S. Complications of central venous catheters in patients on home parenteral nutrition: an analysis of 68 patients over 16 years . Surg Today. 2006;36(5):420-4. [**] Beghetto MG, Victorino J, Teixeira L, de Azevedo MJ. Parenteral nutrition as a risk factor for central venous catheter-related infection . JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 Sep-Oct;29(5):367-73

32. CONCLUSIONI Questo studio è stata la prima rilevazione del fenomeno nel nostro ospedale ed il nostro scopo è iniziare una sorveglianza epidemiologica permanente dei CRBSI per valutare i futuri miglioramenti. Sono necessari tutti gli sforzi possibili per ridurre l'Incidenza di questo grave problema sanitario. Questo progetto può essere un valido strumento per il monitoraggio e per la prevenzione delle sepsi correlate al CVC. La nostra intenzione di prossimi mesi è ripetere lo studio per avere l'opportunità di comparare i dati e valutare l'evoluzione di questo sistema di sorveglianza.

33. Quali sono gli obiettivi da raggiungere??? Ottimizzazione utilizzo NE vs NPT (specie ai chirurghi!!!) Verificare l’efficacia della Nutrizione Artificiale Definire opportuni percorsi concordate con altre personalità interessate ( Team Nutrizionale ) per assicurare ai pazienti un accesso nutrizionale artificiale più idoneo e il conseguente trattamento di nutrizione enterale e/o parenterale con l’obiettivo di ridurre i tempi di degenza ( PEG, PICC ). FARMACONUTRIZIONE PERIOPERATORIA Una nutrizione costituita da immunonutrienti ( ω 3 , arginina, glutamina, RNA , etc.) capace di modulare la risposta infiammatoria intestinale e sistemica.

36. PERIOPERATORIO Periodo compreso tra 15 giorni prima dell’intervento e 30 giorni dopo RAZIONALE della NA PERIOPERATORIA SINPE Corsi formativi a carattere regionale Pazienti malnutriti  rischio complicanze e mortalità vs ben nutriti La malnutrizione è prevalentemente dovuta a deficit di nutrienti Una nutrizione di breve durata (1-2 settimane) migliora guarigione postchirurgica nei malnutriti NA preoperatoria: paz . gravemente malnutriti per 7-15 gg, in chirurgia di elezione* NA postoperatoria: paz . malnutriti con digiuno previsto > 7 gg paz . ben nutriti con digiuno previsto > 10 gg *N.B.: non ritardare l’intervento chirurgico solo per la NA l’incidenza di infezioni postoperatorie è associata alla durata dell’ospedalizzazione preoperatoria

37. PERCHE' NUTRIRE IL PAZIENTE CHIRURGICO? Dalla Letteratura INDICAZIONI alla NA PERIOPERATORIA Linee Guida SINPE e ASPEN sì alla nutrizione preoperatoria nei pazienti gravemente malnutriti sì alla nutrizione postoperatoria in pazienti con prolungato ritardo nella ripresa della nutrizione orale (decorso postoperatorio complicato) SINPE Corsi formativi a carattere regionale una evidenza innegabile : il paziente chirurgico con decorso complicato o dopo chirurgia maggiore può essere costretto a impossibilità prolungata a nutrirsi per os, con rischio di sviluppare uno stato di malnutrizione un dato sicuro e confermato : la presenza di malnutrizione (comunque definita) si associa ad una più alta incidenza di complicanze postoperatorie (cfr. Studley, JAMA 1936!!!) la malnutrizione preoperatoria comporta un aumento dei tempi di degenza postoperatoria ed un aumento dei costi) alcuni punti ancora dibattuti : a volte è difficile definire/identificare la malnutrizione in fase preoperatoria non è sempre chiaro il rapporto tra il rischio della malnutrizione vs. il rischio ritardare l'intervento chirurgico per nutrire il paziente

38. E' EFFICACE la NA nel PAZIENTE CHIRURGICO? ( Allison e Kinney, 1999) SINPE Corsi formativi a carattere regionale EFFICACIA di vari tipi di NA PERIOPERATORIA (meta-analisi di Satyanarayana e Klein 1998) NP ipocalorica ( protein sparing ) perioperat : inutile NE preoperatoria : inutile NP preoperatoria : - inutile nei paz. normonutriti o con lieve malnutrizione - utile nei pazienti con grave malnutrizione : - se attuata x almeno 7-10 giorni preoperatori purchè l’intervetno sia differibile senza danni - se ben condotta, migliora lo stato nutrizionale - dubbio l'effetto sull'incidenza di complicanze - nessun effetto sulla mortalità Come 'efficacia' si dovrebbe intendere l'effetto positivo della NA sugli 'endpoints' primari (complicanze - mortalità - tempi di degenza) piuttosto che su quelli secondari o 'surrogati' (indici nutrizionali, bilancio azotato, ecc.).

39. Enteral administration of IED promotes vital gut function Severe SIRS Severre immunosuppression Moderate immunosuppresion INSULT Gut Shock/sepsis Laparatomies ICU Therapies Disuse (TPN) IED Ileus Colonization Permeability GALT Aspiration Traspiration Infection Late MOF (Frederick A. Moore, J. of Parent. and Enter. Nutr. 2001; 25:S36-43)

40. ARGININA Ruolo nell’immunità cellulo mediata differenziazione, attivazione e replicazione dei linfociti T, NK (natural killer), LAK (IL-2) Asse neuroendocrino insulina, glucagone, IGF, GH, prolattina, somatostatina, PPP (polipeptide pancreatico) Immunità innata macrofagi, monociti, APC, cellule dendritiche Fagocitosi e proprietà batteriche Radicali liberi Aminoacido semiessenziale nelle condizioni di stress immunosoppressione Attività metabolica Stimolazione della sintesi proteica Cicatrizzazione della ferita (fibroblasti, proteoglicani, collagene) Metabolismo proteico Funzione intestinale Flusso (ossido nitrico) Ormoni ad attività trofica locale Motilità Azione sistemica Aggregazione e funzione piastrinica Pressione sanguigna (tono vascolare), funzionalità cardiaca e renale, danno endoteliale ed epiteliale Resistenza all’insulto settico

41. ACIDI GRASSI ω -3 Gli omega-3 sono acidi grassi polinsaturi essenziali. I loro metaboliti attivi EPA e DHA (acido eicosapentanoico e docosaesaenoico) modulano la funzionalità del sistema immunitario tramite meccanismi di tipo strutturale e biochimico. Ruolo nell’i munità cellulo-mediata differenziazione, attivazione e replivazione delle cellule T, NK, LAK (IL-2) Risposta paracrina e autocrina Sintesi e rilascio di citochine pro-infiammatorie (IL-1, -6, -8, TNF, IFN) e antinfiammatorie (IL-4) Macrofagi, monociti, APC, cellule dendritiche Fagocitosi e killing batterico Radicali liberi dell’ossigeno Chemiotassi, adesione, diapesi dei neutrofili Sintesi di immunoglobuline Azione metabolica Sintesi eicosanoidi (PG, TX, LT) Variazione priorità della sintesi delle proteine Perdita di azoto Cachessia neoplastica Livelli di trigliceridi e colesterolo Funzione intestinale Flusso (PG, TX, LT) Funzione barriera Azione sistemica Aggregazione e funzione piastrinica Pressione sanguigna (tono vascolare) Funzionalità cardiaca e renale Danno endoteliale ed epiteliale Resistenza all’insulto settico

42. Vie metaboliche degli acidi grassi omega-6 ed omega-3 18:2 ω 6 18:3 ω 3 Δ 6 DESATURASI 18:2 ω 6 18:4 ω 3 20:3 ω 6 20:4 ω 6 20:5 ω 3 20:4 ω 3 22:5 ω 6 22:6 ω 3 22:5 ω 3 22:4 ω 6

43. Derivati degli acidi grassi ω 6 ed ω 3 Omega-6 Acido arachidonico Prostaglandine E2 Trombossani A2 Prostacicline I2 Leucotrieni B4 Δ -6 desaturasi Omega-3 EPA DHA Prostaglandine E3 Prostacicline I3 Leucotrieni B5 Eicosanoidi derivati dalla serie ω 6 Immunosoppressori dal potere aggregante, vasocostrittore e proinfiammatorio Eicosanoidi derivati dalla serie ω 3 Immunostimolatori dal potere antiaggregante, vasodilatatore ed antinfiammatorio

44. RNA I nucleotidi sono i costituenti del DNA e dell’RNA. Essi sono composti da una base (purinica o pirimidinica), uno zucchero (ribosio o desossiribosio) ed un gruppo fosfato. Costituiscono l’intero patrimonio genetico cellulare. Il ruolo metabolico dell’RNA Substrato per duplicazione, maturazione e differenziazione cellulare (cellule a rapido turnover: linfocita, NK, enterocita, macrofago: incapace di sintetizzare RNA) Implicato nella sintesi di IL-2 e dei recettori macrofagici Substrato per la sintesi proteica Substrato per metabolismo energetico cellulare (coenzimi: NAD, FAD, ATP, ecc)

45. GLUTAMINA È l’aminoacido in forma libera più rappresentato nell’organismo. Diventa un nutriente essenziale nei pazienti in condizioni critiche. È substrato energetico essenziale per gli enterociti. Ruolo nell’immunità cellulo-mediata Differenziazione, attivazione e replicazione delle cellule T, NK, LAK (IL-2) Immunità innata Sintesi e rilascio di Citochine proinfiammatorie (IL-1, -6, -8, TNF, IFN) Macrofagi, monociti, APC, cellule dendritiche Fagocitosi e killing batterico Capacità antiossidante (glutatione) Espressione della classe II HMC I ruolo metabolico della glutamina Azione metabolica Trasporto di aminoacidi e azoto Sintesi proteica Perdita di azoto Sintesi di nucleotidi, arginina e GH Funzione intestinale Funzionalità e trofismo della barriera intestinale Crescita, duplicazione e differenziazione (atrofia dei villi) degli enterociti Mucosite Permeabilità alle macromolecole Azione sistemica Resistenza in modelli di sepsi Cicatrizzazione delle ferite

46. Immunonutrizione perioperatoria Il razionale dell’approccio peri-operatorio Il protocollo di trattamento I risultati metabolici dell’IMN peri-operatoria Limitazioni intrinseche all’approccio post-operatorio Per quanto precocemente venga iniziata la nutrizione enterale post-operatoria sono necessari 3-4 giorni di somministrazione, per coprire il 100% dei fabbisogni. Di conseguenza è necessario un certo lasso di tempo affinchè gli immunonutrienti raggiungano livelli plasmatici e tissutali significativi ed efficaci. L’intervallo critico per l’insorgenza delle infezioni post-operatorie si colloca tra il giorno 0 e il giorno 4 post-operatorio, perché l’immunosoppressione è massimale. Razionale a favore dell’immunonutrizione peri-operatoria

47. Immunonutrizione peri-operatoria Protocollo di trattamento Immunonutrizione via orale nei 5-7 giorni precedenti l’intervento: 1000 ml/die 1000 kcal/die 11.4 g/die arginina 3 g/die acidi grassi ω 3 Immunonutrizione enterale peri-operatoria -7 +7 Intervento chirurgico IMN orale Somministrazione digiunale

48. Effetti dell’immunonutrizione pre-e peri-operatoria sulle complicanze infettive (Meta-analisi) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Indice di rischio (95% Cl) immunonutrizione controllo Amsterdam study (pre-op Group1)* Amsterdam study (pre-op Group 2)* Gianotti et al 2002 (pre-op) Braga et al 2002 (pre-op) Braga et al 2001 (pre-op) Tepaske et al 2001 (pre-op) Mc Carter et al 1998 pre-op) Sydney study (pre-op)* Berne study (peri-op Group 2)* Berne study (peri-op Group 1)* Braga et al 2002 (peri-op) Gianotti et al 2002 (peri-op) Braga et al 2002 (peri-op) Braga et al 1999 (peri-op) Snyderman et al 1999 (peri-op) Senkal et al 1999 (peri-op) Effetto combinato Autore

49. Immunonutrizione peri-operatoria gruppo IMN (n=102) gruppo controllo (n=104) N° Costo in euro N° Costo in euro Deiscenza anastomotica 5 6.055 10 15.770 Polmonite 4 1.428 10 4.555 Infezione della ferita 4 1.745 6 2.886 Infezioni vie urinarie 2 1.682 3 1.759 Sepsi 1 5.286 2 1.576 Ascesso 1 6.498 2 3.756 Peritonite 1 20.196 1 7.386 Costo medio per complicanza 18 4.432 34 7.173 Costo totale 78.336 243.882

50. CONFRONTO TRA I COSTI E ANALISI COSTI EFFICACIA COMPLICANZE INSORTE E QUANTIFICAZIONE DEI COSTI MEDI P=0.04 vs controllo ANALISI COSTO EFFICACIA Costi espressi in DM (marchi tedeschi) IMN (n=178) Standard (n=76) Differenza Costo nutrizione/paziente 347 49 +298 Costo complicanza/paziente 964 2.688 -1.724 Costo totali/paziente 1.311 2.737 -1.426 Costi totali 75.172 204.273 -129.201 Efficacia (%) 87.2 75.3 +11.9 Rapporto costo-efficacia 1.504 3.587 -2.083 gruppo IMN (n=102) gruppo controllo (n=104) N° Costo in euro N° Costo in euro Deiscenza anastomotica 5 6.055 10 15.770 Polmonite 4 1.428 10 4.555 Infezione della ferita 4 1.745 6 2.886 Infezioni vie urinarie 2 1.682 3 1.759 Sepsi 1 5.286 2 1.576 Ascesso 1 6.498 2 3.756 Peritonite 1 20.196 1 7.386 Costo medio per complicanza 18 4.432 34 7.173 Costo totale 78.336 243.882 Costi medi per paziente (Euro) Gruppo (n=102) Gruppo controllo (n=104) Differenza Costo nutrizione/ paziente 347 103 +244 Costo complicanza/paziente 768 2.345 -1.577 Costo totale/paziente 1.115* 2.447 -1.332 Totale costi 113.778 254.450 -140.672 Efficacia della terapia (%) 83.3 68.3 +15 Rapporto costo-efficacia 1.339 3.725 -2.386

51. (Gianotti, Shock, 2000 ) Effetti sulla gestione economica ospedaliera Costo medio delle complicanze settiche (Gianotti, Clin Nutr 2003) Costi medi per paziente (Euro) IMN Controllo Costi della chirurgia di routine 6.831 6.796 Costi della nutrizione clinica 347 103 Costi delle complicanze 768 2.345 Totale costi 7.946 9.244 Tariffa media di rimborso DRG 10.151 10.151 Guadagno 2.205 907

52. Immunonutrizione in chirurgia LINEE GUIDA ESPEN (CRITERI 1 A) Il trattamento preoperatorio con preparati immunonutrizionali (arginina, acidi grassi omega-3, e nucleotidi) dovrebbe essere prescritto a tutti i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore, per i 5-7 giorni precedenti l’intervento, indipendentemente dal loro stato di nutrizione (grado di evidenza A)

53. CONCLUSIONI L’immunonutrizione (IMN) pre- o peri- operatoria consente al paziente di presentarsi all’intervento con un assetto immunometabolico ottimale. Ciò si traduce in: incidenza di complicanze infettive: <50% rispetto ai controlli, e ridotta rispetto alla sola IMN post-operatria. Riduzione significativa (2-3gg) della degenza ospedaliera. Risparmio economico (-50% circa) sui costi di gestione globali. La sola supplementazione pre-operatoria con immunonutrienti è indicata anche è indicata anche nei pazienti ben nutriti candidati a: Chirurgia maggiore colo-rettale Chirurgia maggiore gastrointestinale Cardiochirurgia E che possono rialimentarsi per os entro 7-10 giorni dall’intervento L’immunonutrizione peri-operatoria dovrebbe essere la scelta prioritaria, soprattutto per pazienti malnutriti o con impossibilità di alimentarsi per 7-10 gg dopo intervento. Nei pazienti ben-nutriti la sola IMN preoperatoria è clinicamente efficace.

54. GRAZIE DELL’ATTENZIONE !!!