Seminario di Primavera CSeRMEG 19 aprile 2008 COSA STIAMO FACENDO? Visibilità, indicatori e bilanci della medicina generale nelle cure primarie - www.csermeg.it

1. PerchPerchéé ee comecome
organizzare e monitorareorganizzare e monitorare
un ambulatorio Orientatoun ambulatorio Orientato
Vittorio Caimi,Vittorio Caimi,
Studio Medico AssociatoStudio Medico Associato
CIBIEFFE.net, MonzaCIBIEFFE.net, Monza

2. 2
PerchPerchéé organizzare e monitorare unorganizzare e monitorare un
Ambulatorio OrientatoAmbulatorio Orientato
allaalla gestione dei pazienti con diabete mellitogestione dei pazienti con diabete mellito
complessitcomplessitàà clinicaclinica
complessitcomplessitàà gestionalegestionale
cronicitcronicitàà
educazione alleducazione all’’autogestioneautogestione
lineelinee--guida/protocolli dguida/protocolli d’’interventointervento
esperienze di riferimento (italiane e straniere)esperienze di riferimento (italiane e straniere)
evidenze dievidenze di ““efficaciaefficacia””
possibile intervento autonomo del personalepossibile intervento autonomo del personale
infermieristicoinfermieristico
…………

3. 3
ComeCome organizzare e monitorareorganizzare e monitorare
un Ambulatorio Orientatoun Ambulatorio Orientato
presupposti/opportunitpresupposti/opportunitàà
pratica di gruppo (3 MMG),pratica di gruppo (3 MMG),
1 segretaria, 1 IP, 1 locale dedicato1 segretaria, 1 IP, 1 locale dedicato
i primi passii primi passi……
letteraturaletteratura
esperienze in attoesperienze in atto
chiarimento idee allchiarimento idee all’’interno del gruppointerno del gruppo

4. …… e gli step successivie gli step successivi
1.1. ““chi sonochi sono”” i nostri pazienti diabetici (i nostri pazienti diabetici (il registroil registro)?)?
2. protocollo di gestione2. protocollo di gestione dei pazienti diabetici (PDT ASLdei pazienti diabetici (PDT ASL
MIMI--33 ““adattatoadattato””))
3. compiti3. compiti dei MMG, delldei MMG, dell’’Infermiera e della SegretariaInfermiera e della Segretaria
4. formazione4. formazione
5. organizzazione5. organizzazione delldell’’ambulatorio dedicato:ambulatorio dedicato:
orariorari
strumentazionestrumentazione
supporti informativisupporti informativi (form, schede, computer(form, schede, computer……) e) e
procedureprocedure di utilizzodi utilizzo
coinvolgimentocoinvolgimento pazienti (iniziale e followpazienti (iniziale e follow--up)up)
6. monitoraggio/valutazione6. monitoraggio/valutazione del lavorodel lavoro 4

5. 5
1. REGISTRO DEI PAZIENTI DIABETICI
Cognome e nome del medico: ………………………………………………………………………...
COGNOME E NOME (sesso)COGNOME E NOME (sesso) ANNOANNO
nascitanascita
USCITAUSCITA
per decessoper decesso
(data)(data)
USCITA perUSCITA per
scelta di altroscelta di altro
medicomedico
(data)(data)
INGRESSOINGRESSO
per nuovaper nuova
acquisizioneacquisizione
(data)(data)
INGRESSOINGRESSO
per nuovaper nuova
diagnosidiagnosi
(data)(data)
GESTIONEGESTIONE
(solo MMG,(solo MMG,
solo CD,solo CD,
condivisa)condivisa)

6. 6
ogni 4 mesiogni 4 mesi
−− glicemia oraria (almeno basale e postprandiale)glicemia oraria (almeno basale e postprandiale)
−− glicemia randomglicemia random
−− valutazione dell'autovalutazione dell'auto--controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)
−− emoglobina glicosilataemoglobina glicosilata
−− PA, peso corporeo con calcolo BMIPA, peso corporeo con calcolo BMI
ogni annoogni anno
−− glicemia oraria (almeno basale e postprandiale)glicemia oraria (almeno basale e postprandiale)
−− glicemia randomglicemia random
−− emoglobina glicosilataemoglobina glicosilata
−− quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)
−− funzionalitfunzionalitàà renale (creatinina, clearance creatinina)renale (creatinina, clearance creatinina)
−− microalbuminuria (ogni 3 mesi se positiva, ogni 6 mesi se concomicroalbuminuria (ogni 3 mesi se positiva, ogni 6 mesi se concomitante ipertensionemitante ipertensione
arteriosa)arteriosa)
−− esecuzione dellesecuzione dell’’ECG con refertazione cardiologica (telemedicina)ECG con refertazione cardiologica (telemedicina)
−− fundus oculi (a cadenza annuale solo in assenza di retinopatia)fundus oculi (a cadenza annuale solo in assenza di retinopatia)
−− valutazione del rischio cardiovascolare globalevalutazione del rischio cardiovascolare globale
−− valutazione dell'autovalutazione dell'auto--controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)
−− valutazione dei comportamenti (stili di vita: fumo, attivitvalutazione dei comportamenti (stili di vita: fumo, attivitàà fisica, alimentazione)fisica, alimentazione)
−− esame clinico generaleesame clinico generale
−− peso corporeo con calcolo BMI, circonferenza vita, PA, ispezionpeso corporeo con calcolo BMI, circonferenza vita, PA, ispezione del piede, valutazionee del piede, valutazione
polsi perifericipolsi periferici
2. e 3. IL PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI PAZIENTI DIABETICI
(in grassetto le prestazioni demandate all’infermiera)

7. 4. formazione4. formazione
linee guida, protocollilinee guida, protocolli
modalitmodalitàà esecuzione prestazioniesecuzione prestazioni
previste dal protocollo (ECG,previste dal protocollo (ECG,
glicemia, calcolo rischio CV ecc.)glicemia, calcolo rischio CV ecc.)
valutazione stili di vita: come evalutazione stili di vita: come e
cosacosa
apprendimento utilizzo softwareapprendimento utilizzo software

8. 5. organizzazione5. organizzazione
delldell’’ambulatorio dedicatoambulatorio dedicato
a. calcolo impegno orarioa. calcolo impegno orario
IP: 10 ore/sett. X 48 sett./anno: 480IP: 10 ore/sett. X 48 sett./anno: 480
ore/annoore/anno
3030’’/pz X 3 visite/anno X 150 pz: 225/pz X 3 visite/anno X 150 pz: 225
ore/annoore/anno
avanzano 255 ore/anno per altre attivitavanzano 255 ore/anno per altre attivitàà
(medicazioni, counseling fumo, gestione(medicazioni, counseling fumo, gestione
BPCO, vaccinazioni influenza, riunioni con iBPCO, vaccinazioni influenza, riunioni con i
medicimedici……))

9. 9
FollowFollow--up 4 mesiup 4 mesi
pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ....pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ..........; altezza (m): ..........; BMI: ................; altezza (m): ..........; BMI: ..........
glicemia random: oraglicemia random: ora ………………. valore:. valore: ………………..
valutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitvalutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitàà della misurazione, valori rilevati:della misurazione, valori rilevati:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
altri argomenti affrontati nellaltri argomenti affrontati nell’’incontro:incontro:
………………………………………………………………………………………………………………………………
osservazioni per il medico:osservazioni per il medico:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
FollowFollow--up annualeup annuale
pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ....pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ..........; altezza (m): ..........; BMI: ................; altezza (m): ..........; BMI: ..........
glicemia random: oraglicemia random: ora ………………. valore:. valore: ………………. circonferenza vita (cm): ..................................... circonferenza vita (cm): ..........................................
ispezione dei piedi:ispezione dei piedi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
polsi periferici (popliteo, tibiale, pedidio):polsi periferici (popliteo, tibiale, pedidio): ………………………………………………………………………………………………………………
rischio cardiovascolare globale (valore%):rischio cardiovascolare globale (valore%): ………………………………………………………………………………………………………………
valutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitvalutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitàà della misurazione, valori rilevati:della misurazione, valori rilevati:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
valutazione stili di vita (fumo, attivitvalutazione stili di vita (fumo, attivitàà fisica, alimentazione):fisica, alimentazione):
………………………………………………………………………………..
altri argomenti affrontati nellaltri argomenti affrontati nell’’incontro:incontro: …………………………………………………………………………………………………………………………
osservazioni per il medico:osservazioni per il medico:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................
b. LA SCHEDA INFERMIERISTICA DEI PAZIENTI DIABETICI
(integrata nella cartella clinica informatizzata)

10. 10
DataData Cognome e NomeCognome e Nome NN°°
telefonotelefono
MedicoMedico DiabeteDiabete
4 mesi4 mesi
DiabeteDiabete
annoanno
Altre prestazioniAltre prestazioni ProssimoProssimo
AppuntamentoAppuntamento
c. IL REGISTRO DEI DIABETICI VISTI DALL’INFERMIERA

11. d. il coinvolgimento (iniziale ed. il coinvolgimento (iniziale e
followfollow--up) dei pazientiup) dei pazienti
strategia opportunisticastrategia opportunistica
presentazione del progetto da parte del MMGpresentazione del progetto da parte del MMG
consegna consenso informatoconsegna consenso informato
appuntamento telefonico tramite la segretariaappuntamento telefonico tramite la segretaria
(l(l’’infermiera lavorainfermiera lavora solo su appuntamentosolo su appuntamento))
11

12. 12
Gentile Signora/SignoreGentile Signora/Signore
Per offrire un servizio migliore ai nostri pazienti con diabetePer offrire un servizio migliore ai nostri pazienti con diabete mellito abbiamo istituito un ambulatoriomellito abbiamo istituito un ambulatorio
dedicato che si avvale della collaborazione della signorina Sabrdedicato che si avvale della collaborazione della signorina Sabrina Tamborini, infermiera professionale .ina Tamborini, infermiera professionale .
Tale ambulatorio avrTale ambulatorio avràà luogo nelle ore pomeridiane ed i pazienti potranno accedervi soluogo nelle ore pomeridiane ed i pazienti potranno accedervi solo su appuntamento,lo su appuntamento,
su invito da parte del medico curante e gratuitamente.su invito da parte del medico curante e gratuitamente.
I pazienti che aderiranno a questa proposta effettueranno tre coI pazienti che aderiranno a questa proposta effettueranno tre controlli allntrolli all’’anno (uno ogni 4 mesi circa)anno (uno ogni 4 mesi circa)
presso lpresso l’’ambulatorio dedicato comprensivi di determinazione della glicemiambulatorio dedicato comprensivi di determinazione della glicemia su sangue capillare (punturaa su sangue capillare (puntura
da un dito della mano), misurazione della pressione arteriosa, dda un dito della mano), misurazione della pressione arteriosa, del peso, della circonferenza addominale,el peso, della circonferenza addominale,
valutazione dellvalutazione dell’’adesione alle terapie e alle norme dieteticheadesione alle terapie e alle norme dietetiche--comportamentali, ispezione del piede, ( percomportamentali, ispezione del piede, ( per
prevenire la complicanza del piede diabetico), esecuzione dellprevenire la complicanza del piede diabetico), esecuzione dell’’elettrocardiogramma (1 volta allelettrocardiogramma (1 volta all’’anno).anno).
Dopo il colloquio con lDopo il colloquio con l’’infermiera il paziente verrinfermiera il paziente verràà invitato a ricontattare il proprio medico curante perinvitato a ricontattare il proprio medico curante per
affrontare le eventuali problematiche/criticitaffrontare le eventuali problematiche/criticitàà identificate.identificate.
Se intende aderire a questo programma, Le chiediamo di firmare qSe intende aderire a questo programma, Le chiediamo di firmare questo modulo.uesto modulo.
Grazie dellGrazie dell’’attenzioneattenzione
Data:Data: ………………………………………………………… Cognome e Nome del medico:Cognome e Nome del medico:
………………………………………………………………………………………………………………
Cognome e Nome del paziente:Cognome e Nome del paziente:
………………………………………………………………………………………………………………..
Firma del paziente (per adesione al programma):Firma del paziente (per adesione al programma):
………………………………………………………………………………………………………………....
Dò il mio consenso ad essere chiamato telefonicamente per i succDò il mio consenso ad essere chiamato telefonicamente per i successivi controlli quadrimestrali, in casoessivi controlli quadrimestrali, in caso
non vengano effettuati: snon vengano effettuati: sìì /___/ no /___//___/ no /___/
Firma del paziente:Firma del paziente:
………………………………………………………………………………………………………………..
IL MODULO DI CONSENSO AL PROGETTO PER I PAZIENTI DIABETICI

13. 13
6. LA SCHEDA ANNUALE DI VALUTAZIONE DEI PROCESSI ED ESITI
ASSISTENZIALI NEI PAZIENTI DIABETICI
(verifica presenza dati/valori in cartella clinica)
1. BMI ultimi 12 mesi + ultimo valore 7. microalbuminuria ultimi 12 mesi
2. abitudine tabagica ultimi 12 mesi 8. proteinuria o microalbuminuria + ACE o A2 antagonisti
3. fumo attuale + counseling fumo proposto/effettuato 9. creatininemia ultimi 12 mesi
4. Hb glicata ultimi 12 mesi + ultimo valore 10. colesterolemia ultimi 12 mesi + ultimo valore
5. fundus oculi ultimi 12 mesi 11. ECG ultimi 12 mesi
6. pressione arteriosa ultimi 12 mesi + ultimo valore 12. vaccinazione antiinfluenzale ultima stagione invernale
Cognome eCognome e
nomenome
11 -- nono
11 -- ssìì
11 -- valorevalore
22 -- nono
22 -- ssìì
33 -- nono
33 -- ssìì
3 prop. s3 prop. sìì/no/no
3 eff. s3 eff. sìì/no/no

14. Alcuni aspetti criticiAlcuni aspetti critici
il coordinamento IPil coordinamento IP--MGMG
ll’’ambulatorio dedicato, per motivi organizzativi,ambulatorio dedicato, per motivi organizzativi, èè gestitogestito solosolo dalldall’’IPIP
il rischio diil rischio di attivitattivitàà separataseparata
la scelta: a ogni diabeticola scelta: a ogni diabetico il proprio MGil proprio MG VS presenza a turno nellVS presenza a turno nell’’ambulatorio dedicato diambulatorio dedicato di
un MG con lun MG con l’’IPIP
le soluzioni adottate: esito delle visite nelle CC del singolo Mle soluzioni adottate: esito delle visite nelle CC del singolo MG (collegamento in rete); visitaG (collegamento in rete); visita
successiva presso il proprio MG (dopo lsuccessiva presso il proprio MG (dopo l’’incontro con lincontro con l’’IP); riunione mensile separata delIP); riunione mensile separata del
singolo MG con lsingolo MG con l’’IP; riunione mensile di tutto il gruppo con lIP; riunione mensile di tutto il gruppo con l’’IP; un MG sempre disponibileIP; un MG sempre disponibile
per eventuali problemi urgenti/consultazioneper eventuali problemi urgenti/consultazione
ll’’adesione dei pazientiadesione dei pazienti
in 3 mesi inseriti nel progetto 58 diabetici dei 3 medici (su 15in 3 mesi inseriti nel progetto 58 diabetici dei 3 medici (su 150 totali)0 totali)
non tutti i diabetici possono (o vogliono) aderire al progettonon tutti i diabetici possono (o vogliono) aderire al progetto
i rapporti con li rapporti con l’’ASLASL
riconosciuto ( e parzialmente finanziato) dallriconosciuto ( e parzialmente finanziato) dall’’ASL fra i progetti di Governo Clinico eASL fra i progetti di Governo Clinico e
sviluppo organizzativo della Medicina Generalesviluppo organizzativo della Medicina Generale

15. …… e orae ora ……
…… la parola alla principale protagonista della parola alla principale protagonista del
progetto:progetto:
Sabrina Tamborini, Infermiera ProfessionaleSabrina Tamborini, Infermiera Professionale
dello Studio Medico Associatodello Studio Medico Associato
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