Supporto nutrizionale in rianimazione
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Aumento del dispendio energetico e perdite di azoto che riflettono un stato ipercatabolico sono frequenti nei pazienti ricoverati in rianimazione
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- 1. Maria José Sucre S. C. di Anestesia e Rianimazione Ospedale San Leonardo - Castellammare di Stabia (NA) MJ Sucre 2010
- 2. Eterogenei Stress fisiologico estremo Risposta infiammatoria sistemica Immuno-suppressione acuta Sepsi grave e shock settico Deterioro della funzione intestinale Danno di organo MJ Sucre 2010
- 3. aumento del dispendio energetico e perdite di azoto che riflettono MJ Sucre 2010
- 4. McWhirter and Pennington 1994 MJ Sucre 2010
- 5. Gittata cardiaca Flusso mesenterico •ipoperfussione splacnica • malassorbimento • deficit motorio MJ Sucre 2010
- 6. Edema della mucosa Diselettrolitismo enterocitario Funzione rallentata Sovracarica batterico MJ Sucre 2010
- 7. La flora batterica intestinale Rivitalizza la mucosa intestinale, facilita la digestione delle fibre, vitamine ed enzimi, E’ la barriera contro i microrganismi estranei. MALT = Mucosa Associated Lymphoid Tissue I linfociti B che producono gli anticorpi si formano per l’80% nelle stazioni linfatiche sulle mucose e intestinali MJ Sucre 2010
- 11. Salute, 100% del patrimonio proteico massa muscolare: scheletrica, miocardica, liscia, risposta immunitaria: linfociti, complement o anticorpi, al trauma cicatrizzazione proteine viscerali e di trasporto Compromissione funzionale di intestino, fegato, cuore Incapacità di adattamento biologico Morte metabolica 70% del patrimonio proteico MJ Sucre 2010
- 12. MJ Sucre 2010
- 13. polimerica contiene H2O, Na, K, vitamine Oligomerica (pancreatite, intestino breve…) Fibre (acidi grassi di catena corta) Carico kcal: 10-20 kcal/kg MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010
- 14. Linee guida per la nutrizione artificiale ESPEN Enteral Nutrition 2006 NICE Nutrition Support in Adults 2006 ICS Management of Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients 2005 Canadian Critical Care Network 2003/2007: Clinical Practice SINPE Nutrizione artificiale in terapia intensiva 2003 MJ Sucre 2010
- 15. RACCOMANDAZIONE GRADO Fabbisogni 1. Nella determinazione qualitativa e quantitativa, tenere conto dello stato nutrizionale e metabolico, della patologia e relative terapie. 2. L’apporto calorico giornaliero è compreso fra 20 -35 Kcal/Kg di peso corporeo. 3. Il fabbisogno proteico con funzione renale ed epatica normale 0. 8-2 g/Kg/d; apporto max di azoto 0.4 g/Kg/d 4. Il fabbisogno idrico con funzione renale, cardiorespiratori a ed epatica normale 30-40 ml/Kg/die ; nell’anziano ridurre a 25 ml/Kg/d 5. Vitamine ed oligoelementi devono sempre essere somministrati B RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003 MJ Sucre 2010
- 17. RACCOMANDAZIONE GRADO 1. Il supporto nutrizionale dovrebbe essere adottato per tutti i pazienti con catabolismo grave, moderato ed essere iniziato il più precocemente possibile. 2. Nei pazienti con buono stato nutrizionale prima dell’episodio acuto, il supporto nutrizionale è indicato se si prevede un apporto < 50 % del fabbisogno per almeno 7 giorni, con severa o moderata malnutrizione, 5 giorni. A RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003) MJ Sucre 2010
- 18. Stato emodinamico sufficiente e stabile PAM con infusione di farmaci vasoattivi Scambio gassoso stabile VAM, PSV Stabile idratazione e funzione renale CVVHF Dopo la stabilizzazione, eseguire anamnesi ed valutazione clinico– laboratoristica per identificare fattori che potrebbero condizionare le scelte nutrizionali. Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva MJ Sucre 2010
- 19. RACCOMANDAZIONE GRADO nutrizione parenterale 1.La nutrizione parenterale totale deve essere presa quando non è possibile la via enterale. 2. Ricorrere ad una nutrizione mista (NE-NPT) qualora non si riescano a coprire i fabbisogni cercando di non rinunciare alla NE. 4. I fabbisogni andrebbero valutati con i coefficienti di attività e patologia 5. L’insulina deve essere somministrata al fine di mantenere livelli di glicemia < 150 mg/dl B RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003) MJ Sucre 2010
- 20. RACCOMANDAZIONE GRADO Accessi per nutrizione enterale 1. E’ condizionata dalla anatomia dello stomaco, dalle capacità di svuotamento gastrico e dal rischio di ab ingestis 2. Il corretto posizionamento di una sonda naso-enterica deve confermarsi radiologicamente 3. Utilizzare protocolli di gestione e nutripompe B 4. Il residuo gastrico deve essere controllato ogni 4 -5 ore e non dovrebbe superare per due volte successive i 200 ml 5. Prima di interromperla variare la velocità di infusione, la concentrazione, l’osmolarità, la qualità della miscela nutritiva A RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003) MJ Sucre 2010
- 21. MJ Sucre 2010
- 22. Fase Acuta STANDARD INTENSIVE CARE • Reazione metabolica • Digiuno e malnutrizione Decorso ORIENTED INTENSIVE CARE Complicazioni • Cerebrali • sistemica di organo Riabilitazione RIALIMENTAZIONE •Disfagia MJ Sucre 2010
- 23. Timing della nutrizione: Precoce: entro 24-48 ore dall’ evento acuto Convenzionale: entro 5-7 giorni Dilazionata: dopo il 10° giorno MJ Sucre 2010
- 24. MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010
- 25. MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010
- 26. Apportare energia e proteine per i fabbisogni Modulare la risposta metabolico- adattativa Prevenire le disfunzioni di apparati e cellule Migliorare l’ esito (riducendo le complicanze) Linee Guida SINPE - RINPE 2002 MJ Sucre 2010
- 27. Intestino funzionante? SI NO Enterale Parenterale < 30 gg > 30 gg > 15gg > 15 gg Sonda nasogastrica Periferica Centrale digiunale Gastro/digiunostomia Obiettivi nutrizionali raggiunti? SI NO Continua Enterale Integrazione con NP
- 28. MJ Sucre 2010
- 29. Insufficienza respiratoria Insufficienza renale dialisi SLA Lesione da pressione Ferite chirurgiche Piede diabetico Ulcera venosa Insufficienza intestinale Diabete, iperglicemia da stress Insufficienza neurologica di lunga durata MJ Sucre 2010
- 30. NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006 MJ Sucre 2010
- 31. • calo ponderale • appetito • attività motoria • problemi neuropsichiatrici • assunzione di farmaci Dati anamnestici • BMI (o IMC) • autonomia funzionale • presenza di decubiti o ulcere cutanee, • circonferenza del braccio e del polpaccio Esame obiettivo
- 32. Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC) Malnutrizione calorico proteica (PEM) e gradi di obesità Normale 18,5 - <25 Malnutrizione lieve 17 - 18,4 moderata 16 - 16,9 grave < 16 Obesità III grado > 40 II grado 30 - 40 I grado 25 - 29,5 SINPE
- 33. Malnutrizione LIEVE MODERATA GRAVE Valutazione clinica Calo Ponderale (su peso abituale*) 5 - 10 % 11 - 20 % > 20 % Calo Ponderale (su peso ideale) 10 - 20 % 21 - 40 % > 40 % BMI (kg/m2) 17-18,4 16-16,9 < 16 Indice creatinina/altezza 99-80 79-60 < 60 Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di Malnutrizione Albumina (g/dL) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5 Transferrina (mg/ dL) 150 - 200 100 – 149 < 100 Prealbumina ( mg/dL ) 18 - 22 10 - 17 < 10 Proteina legante il retinolo (mg/dL) 2,5-2,9 2,1-2,4 < 2,1 Linfociti / mm3 1200 - 1500 800 – 1199 < 800 * Quando non disponibile il peso abituale ci si può riferire al peso ideale SINPE
- 34. SINPE Tolleranza all’apporto calorico è limitata dalla capacità di metabolizzare: 4-5 mg/kg/min 5,76 -7,2 g/kg/die < 4 mg/kg/min 5 g/kg/die 2,5 g/kg/die 1 g/kg/dienel paziente critico
- 35. Fabbisogni di microelementi SINPE 11 mg 55 g 45 g 2,3 mg 18 mg 150 g 4 mg 0,9 mg 30 g ParenteraleEnterale 2,5-5 mg 20-60 g non aggiunto 60-100 g non aggiunto non ben definito non ben definito 0,3-0,5 mg 10-15 mg
- 36. Fabbisogno di microelementi SINPE 1 mg120 g 10 mg15 mg 5 g15 g 1000 g900 g 100 mg90 mg non definito550 mg 60 g30 g 5 g2,4 g 4 mg1,7 mg 15 mg5 mg 400 g400 g 40 mg16 mg 3,6 mg1,3 mg 3 mg1,2 mg ParenteraleEnterale
- 37. Uso della via di accesso e modo de somministrazione Tratto gastrointestinale funzionale e accessibile Se paziente malnutrito/a rischio di malnutrizione NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006 MJ Sucre 2010
- 38. Sonda Nasoga MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010
- 39. No • Riduce: • leukotriene + Cellule T & B in Lamina propria ed epitelium • IgA e citokine • acido gastrico • Atrofia della Mucosa • Alterazione della flora • Translocazione Bacterica Preserva struttura e funzione della mucosa intestinale Più fisiologico Non-invasiva ed economica < Rischio di complicanze infettive da NP Si MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010
- 40. • Attivazione del sistema immune • Sostegno della funzione di barriere • Produzioni di acidi grassi • Sintesi di vitamine Promuovere la motilità intestinale Preservare il flusso splacnico Favorire l’ecosistema micro biologico Nutrire i batteri intestinali MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010
- 42. Miscele di Nutrizione Enterale : SINPE
- 43. Miscele di Nutrizione enterale : monomeriche polimeriche osmolarita’ iperosmolari isosmolari lattosio assente talvolta presente fibre assenti talvolta presente palatabilita' scadente accettabile costo elevato contenuto
- 44. Nutrizione Enterale Caratteristiche MISCELE POLIMERICHE OLIGO-MONOMERICHE OSMOLARITA’ isosmolari iper-osmolari LATTOSIO Talvolta presente assente FIBRE Talvolta presente assenti PALATABILITA' accettabile scadente COSTO contenuto elevato SINPE
- 47. MJ Sucre 2010
- 49. SINPE Scelta della dieta per Nutrizione Enterale Del quadro patologico del paziente Della qualità dei componenti delle miscele proposte per la medesima indicazione Dei costi aggiuntivi delle miscele specializzate MJ Sucre 2010
- 50. SINPE
- 51. continua sulle 24 ore ciclica o discontinua: per varie ore ogni giorno a boli
- 52. Boli Veloc. max ml/ora Stomaco Sì > 200 Duodeno No 150 Digiuno No 120 Ileo No 60 SINPE
- 54. stato di coscienza alterazioni della deglutizione pregressi episodi di aspirazione nelle vie aeree grave reflusso gastroesofageo ostruzione pilorica paresi gastrica SINPE Corsi formativi a carattere regionale
- 55. Tracheostomia Tubi endotracheali cuffiati Posizione semiseduta Infusione continua vs in bolo Stomie vs sonde MJ Sucre 2010
- 56. MJ Sucre 2010
- 57. introdurre progressivamente Nutrizione enterale 10ml/h se possibile Se paziente malnutrito/a rischio di malnutrizione Tratto gastrointestinale non-funzionale, inaccessibile o perforato Introito nutrizionale enterale Inadequato < 80% 3 giorni via di accesso e modo di somministrazione monitorizzare NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006 MJ Sucre 2010
- 58. • liquidi dall’acqua azoto dagli aminoacidi calorie non proteiche • glucosio • lipidi • soluzioni elettrolitiche concentrate • singoli o miscele oligoelementi • soluzioni multiple o singole vitamine
- 59. Cateterismo venoso centrale Indicazioni infusione di soluzioni nutrititive ipertoniche necessità di via stabile Durata media – lungo termine < 2 m trattamento nutrizionale completo altri motivi farmaci particolari, esaurimento accessi vascolari periferici MJ Sucre 2010
- 60. Cateterismo venoso periferico Nutrizionale Parenterale ipocalorica o parziale con una nutrizione per os o enterale 30-50% delle Kcal non proteiche fornito da emulsioni lipidiche (isotoniche) breve durata Vantaggi Sensibile riduzione dei costi Minori rischi di infezioni e quelli legati alla tecnica di venipuntura centrale
- 61. Conoscenze specifiche competenza infermieristica: Norme di sterilita’ Lavaggio corretto delle mani, preparazione campo sterile Monitoraggio del paziente riconoscere segni e sintomi di complicazioni Profilassi delle ostruzioni lavaggio corretto del cvc Impostazione della velocita’ di infusione l’utilizzo di protocolli di gestione elaborati dal Team
- 62. TPN NE MJ Sucre 2010
- 63. C. Salis, A. Paccagnella, A. V annucci, D. F araguna, F. M ichieletto Rinpe vol 16 n° 1 1998 n° pazienti Età media anni Durata media trattamento Giorni Spesa giornaliera media (Euro) % rimborso DRG NE 173 ± 15 61 ± 20 16 ± 12 48.689 ( 25) 3.5 NPT 273 ± 16 59 ± 17 18 ± 14 120.973 ( 63) 14 MJ Sucre 2010
- 64. Dieta standard OXEPA® Dimin.media ricovero in Rianimazione 10,8 + 9,6 15,1 + 10,0 Durata media ricovero in Rianimazione 17,2 12,9 Costo medio nutrizione 24.138 18.103 Costo medio degenza in Rianimazione 3.464 4.843 Costo medio degenza in Medicina Generale 43 571 Costo totale ricovero 27.645 23.518 consumo medio / die 28 gg € OXEPA® 20,40 * 571 PULMOCARE® 11,40 * 319 Dieta standard 1,53 * 43 MJ Sucre 2010
- 65. Nutrizione enterale precoce Iperglicemia/ipernutrizione sono dannosi Debito nutrizionale ha il peggiore outcome MJ Sucre 2010
- 66. NE + NP per raggiungere i bisogni calorici l’abingestis e la polmonite da NE le infezioni da NP Uso di protocolli migliora i benefici MJ Sucre 2010