Curs introducció a l'AFiC sessió Gestió Clínica.

1. Veritat o mentida?
•La medicina és l’art d’entretenir
al malalt mentre la naturalesa
cura la malaltia (Voltaire)

2. Definició de Salut
•“La salut és el complet estar de
benestar, físic, psíquic i social, i
no només l’absència de
malaltia” (OMS)

3. El “filtre” de l’atenció primària
• “Que l’atenció primària faci de filtre
per accedir a l’especialista permet que
el sistema sigui més eficient sense
perjudicar gaire als pacients”

4. Pràctica Basada en l’evidència (PBE)
• “L’actuació del professional ha d’
estar sempre basada en l’
evidència científica”

5. Gestió Clínica

6. Gestors o Clínics?
“Gestió clínica”
És un oxímoron?

7. ¿Qué es la Gestión Clínica?
• Es el uso de los recursos, intelectuales, humanos,
tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los
enfermos y está en relación con el conocimiento clínico, la
mejora de los procesos asistenciales y la organización de
las unidades clínicas.
• Es decir, practicar GC es integrar la mejor práctica clínica y
el mejor uso de los recursos.
Rev Calidad Asistencial. 2002; 17: 305-11

8. Què preten la gestió clínica?
Fuente: Haciendo gestión
Clínica en AP.
Servicio Andaluz de Salud

9. Fuente: Haciendo gestión
Clínica en AP.
Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?

10. Fuente: Haciendo gestión
Clínica en AP.
Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?

11. 11

12. Fuente: Haciendo gestión
Clínica en AP.
Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?

13. Fuente: Haciendo gestión
Clínica en AP.
Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?

14. GESTIÓ
PENSAR
(Com ha de ser…)
ACTUAR
(fer que ho sigui)
SISTEMA D’ INFORMACIÓ
PLANIFICACIÓ PROCESSOS RESULTATS

15. 15

17. Ser “R” de família: 3 o 4 idees
clau per no perdre en nord

19. Prevenció de la desmotivació
• L’ R1 arriba amb les piles de la motivació
carregades “a tope” i amb unes determinades
expectatives
• Mantenir la motivació consisteix en adequar les
expectatives i oferir un servei que s’hi ajusti, o las
superi
• L’ oci és la mare de tots els vicis

23. Èxit o
Fracàs?

24. • Presió assistencial
excessiva
• Consulta
“floreciente”
• Pacient
hiperfrequentador
• Client VIP

25. The Paradox of Health
NEJM 1988; 318: 414-8 (AJ Barsky)
• L’increment de la despesa sanitària s’ha acompanyat d’una millora
dels indicadors de salut però, paradoxalment, la percepció individual
de salut és pitjor. La societat es sent més malalta.
– Augment prevalença patologies cròniques
– Major coneixement sobre salut, símptomes i malalties
– Clima alarmista-aprensiu afavorit per la divulgació (mitjans de
comunicació)
– Expectatives exagerades e infundades sobre el sistema sanitari

26. Massa medicina?
BMJ 2002; 324: 860-1 (A Sen)
Esperança de vida USA/India Morbiditat aguda declarada

27. 27
EL BINOMI SALUT-MALALTIA
+ SALUT - SALUT
MORT
SALUT
“OMS”
CRÒNICS
PAT.
AGUDA
NOMALALT.
P.SOCIALS
PREVENCIÓ

28. 28

29. QUIN PERILL DE DESMOTIVACIÓ TE EL
RESIDENT?
NO ADQUIRIR MÈTODE
PERDRE EL CAMÍ

30. EL MÈTODE
UNA NOVA FORMA DE
“FER CIÈNCIA”?
Atrapats per l’evidència

31. Experiment d’aprenentatge - 1
• Es posen 20 micos en una
habitació tancada
• Es penja un plàtan al
sostre i es posa una escala
per poder arribar-hi (no hi
ha altra forma possible)
• Quan un mico intenta pujar
l’escala cau aigua gelada a
tota la habitació

32. APRENENTATGE
DIRECTE
• Els micos aprenen
que no és possible
pujar evitant l’aigua
gelada i deixen de
pujar l’escala
Experiment d’aprenentatge – 2

33. CANVI DE L’ENTORN
• Desconnectem el sistema
de l’aigua gelada
• Canviem un dels 20 micos
per un mico nou
• Aquest intentarà pujar a
buscar el plàtan i serà
colpejat pels altres micos,
sense saber per què.
Experiment d’aprenentatge - 3

34. NOU CANVI DE L’
ENTORN
• Canviem un altre mico.
En la mateixa situació
també serà apallissat.
El mico anterior serà el
que pegui més fort.
• Continuem el procés fins a canviar tots els
micos.
Experiment d’aprenentatge - 4

35. LA NOVA “CULTURA”
• Cap mico intentarà pujar l’
escala
• Si algun ho intenta serà
massacrat pels altres
• Cap mico coneix el per què
d’aquesta situació.
Experiment d’aprenentatge - 5

38. Fibromiàlgia
Faringitis crònica
Dispèpsia funcional
Mareig
Colon irritable
Sdme. Fatiga crònica
Trastorn de personalitat

40. Cal posar sempre “etiquetes”?
• Les “etiquetes” tenen efectes positius,
però també efectes secundaris.
• No cal sucumbir a la “tiranía del
diagnòstic”

41. P.B.E no és només “E”
✰ millors evidències disponibles
+✰ “maestría” clínica individual
+✰ preferències del pacient

42. L’evidència: de la teoria
a la pràctica diària
NO apliquem
evidència
Apliquem
evidència
Existeix
evidència
NO existeix
evidència
P.B.
OBEDIÈNCIA
P.B.
EVIDÈNCIA
P.B.
EXPERIÈNCIA
P.B.
VIDÈNCIA

43. L’evidència: de la teoria
a la pràctica diària
NO apliquem
evidència
Apliquem
evidència
Existeix
evidència
NO existeix
evidència
P.B.
OBEDIÈNCIA
P.B.
EVIDÈNCIA
P.B.
EXPERIÈNCIA
P.B.
VIDÈNCIA

44. 1. Pràctica basada en l’
EVIDÈNCIA

45. CONSULTA
■ Home de 58 anys
■ Tabac, HTA, sedentarisme...
■ Ha patit un IAM

47. Fem el que hem de fer?
Seguiment
habitual
Seguiment infermeria:
• tabac
• dieta
• exercici
• HTA
• Estatines
• AAS
n=1343
4,7 anys
Mortalitat
↓ Mortalitat – NNT 23
Murchle et al. BMJ
2003; 326: 84-9

48. LA REFLEXIÓ

49. Tenir Cardiopatia isquèmica ben tractada
permet aconseguir la immortalitat !!
Prevenciò secundària cardiopatia isquèmica:
• B-Bloq disminueix mortalitat un 23%
• AAS disminueix mortalitat un 27%
• Estatines disminueixen mortalitat 24%
• IECA disminueixen mortalitat un 26%
100%
Aquí hi ha alguna cosa que no
acaba de quadrar...
És que en realitat no disminuïm la mortalitat.
La mortalitat segueix sent del 100%
L’únic que fem és endarrerir-la.
Quant de temps l’endarrerim?

50. Mirem-ho en horitzontal...

51. DM -II
HBP
ICC
C.
Isquèm
.
HTA
Dislipè
mia
Artrosi
ACxFA
CONSULTA HOME 82 ANYS
Metformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II),
aspirina, beta-blocador, tiazida, amiodarona.
espironolactona, nitrat, alfa-blocador, sintrom,
AINE i omeprazol.
Hi ha algun assaig clínic que digui alguna cosa d’
aquest pacient?

52. ← PRESSIÓ ARTERIAL →

53. CLASSIFICAR
139 mmHg
Normotens
140 mmHg
Hipertens

54. Les GPC generen tendència a la
sobreactuació
• Visió blanc/negre
• Objectius terapèutics només indiquen cap on hem de tendir,
no necessàriament el punt on hem d’arribar
• Benefici marginal vs acarnissament terapèutic
• Objectius econòmics associats (DPO o similars)
• Tractar xifres és fer «maquillatge terapèutic»

55. L’evidència: de la teoria
a la pràctica diària
NO apliquem
evidència
Apliquem
evidència
Existeix
evidència
NO existeix
evidència
P.B.
OBEDIÈNCIA
P.B.
EVIDÈNCIA
P.B.
EXPERIÈNCIA
P.B.
VIDÈNCIA

56. 2. Práctica basada en l’
OBEDIÈNCIA

57. Una consulta gens infreqüent
• Bon dia, vinc a fer-me unes anàlisi, però com
més complertes millor.
• Què vol dir amb això de molt complerts? Què
vol que mirem?
• No se... ¡Vosté sabrà, que és el metge!
NO SE QUÈ VULL... ...PERÒ VULL MOLT

58. Les anàlisi de cribratge
en població general
• Quines proves recomanarem?
• Amb quina freqüència?

59. LA REFLEXIÓ

60. TRACTAMENT BROT ULCERÓS
“Repòs: s’enten que ha de ser físic i
mental, recomanant-se s’efectui al llit, a
ser possible amb el malalt hospitalitzat...
Dieta: ha d’estar exenta, en tots els casos,
de substàncies excito-secretores, com
brous, fregits, begudes amb alcohol i, en
general, totes les apetitoses...”
J.García San Miguel (Farreras 1978)

61. Una “anècdota” actual
Dieta recomanada per conduir
(Noticias médicas, nº 3764, juny 2000)
“Tomar preferentemente pan, patatas, arroz y pasta, poco
condimentados, y productos lácteos desnatados. Como
segunda opción legumbres y huevos; mejor pescado que
carne. No se aconsejan embutidos...”
“Si va a conducir de noche, ingerir alimentos que
contengan vitamina A, como zanahoria, espinacas, hígado,
pez espada y huevos.”

63. L’evidència: de la teoria
a la pràctica diària
NO apliquem
evidència
Apliquem
evidència
Existeix
evidència
NO existeix
evidència
P.B.
OBEDIÈNCIA
P.B.
EVIDÈNCIA
P.B.
EXPERIÈNCIA
P.B.
VIDÈNCIA

64. 3. Pràctica basada en l’
EXPERIÈNCIA

65. “... un parell d’ ous...”
(màxim per setmana)
la “cultureta” del greix (1)

66. Hu F et al. A prospective study of egg
consumption and risk of cardiovascular
disease in men and women. JAMA 1999;
281: 1387-94.
“El consum de més d’un ou al dia no
mostra cap impacte en el risc de
cardiopatia isquèmica o ictus en homes i
dones sans”.
la “cultureta” del
greix (2)

67. “... no cal
tocar
els ous...”
(de la dieta)
la “cultureta”
del greix (3)

69. LA REFLEXIÓ

70. Vacuna grip i sintrom
• Recomanació de la guía: via SC

71. No n’hi ha prou amb saber-ho
INFORMACIÓ -> CONEIXEMENT
(Risc per ignorància)
REFLEXIÓ -> ACTITUDS
(Risc per experiència)
INTERIORITZACIÓ -> ACCIONS
(Risc per rutina)

72. L’evidència: de la teoria
a la pràctica diària
NO apliquem
evidència
Apliquem
evidència
Existeix
evidència
NO existeix
evidència
P.B.
OBEDIÈNCIA
P.B.
EVIDÈNCIA
P.B.
EXPERIÈNCIA
P.B.
VIDÈNCIA

73. 4. Pràctica basada en
la VIDÈNCIA

74. CONSULTA

75. CONSULTA AMB DUBTES
∙ Dona de 85 anys
∙ 2 episodi AIT fa 18 mesos -> AAS
∙ HDA (AINE?) fa 4 mesos
∙ Diag -> Angiodisplàsia colónica
∙ Intervinguda fa 7 dies amb làser
∙ NO AAS
∙ Ve a consulta per saber que fer

76. Risc d’hemorragia
per angiodisplàsia
colónica
Risc d’AVC pels
antecedents de 2
episodi de AIT
A.A.S.
Triar la relació benefici/risc més favorable

77. LA REFLEXIÓ

78. Què fem quan no hi ha evidència? - 1
• És clar que no sempre trobarem resposta
Considerar aspectes diferents a l’
efectivitat de la intervenció:
• risc
• durada del tractament
• cost
• dany evitable
• experiència d’ us

79. Què fem quan no hi ha evidència? - 2
• Està demostrat que la intel·ligència mitjana dels
pacients és similar a la intel·ligència mitjana de la
població general
Que el pacient sigui responsable de les decisions
▪ El que no està tan clar és si nosaltres tenim la
capacitat i coneixements per a informar de forma
adequada

80. Coses que la pràctica
no ens ensenya
• Curació espontània
• Placebo vs regressió a la mitjana
• Manca de feed-back negatiu

81. Evidència vs seny

82. EL CAMI
TENIR CLARES LES IDEES
PER SEGUIR EL CAMÍ RECTE
Primarista o especialista?

86. U.K.
Bélgica
Francia
España
130
357
272
336
Med/100.000 h. % MAP
Ortún V. Gérvas J. Med Clin (Barc) 1996; 106:97-102
42
46
54
15
55
164
167
50
76
193
125
286
MAP ESP

87. Unitat de ....
• Pas 1: reunions i congressos sobre menarquia,
fisiologia i patologia
• Pas 2: Definició rígida de la menarquia “normal”
• Pas 3: Protocol de menarquia (consens de Societats
Científiques) AP pot actuar “tutelada”
• Pas 4: Bateria d’ exploracions físiques, analítiques,
ecogràfiques i psicològiques
• Pas 5: unitats de menarquia hospitalàries
• Pas 6: “Master” de menarquia per a AP
Gérvas J, 1999
MENARQUIA

88. Starfield B. Lancet 1994
Més orientació AP
Millors resultats
en salut i satisfacció

89. POBLACI
Ó
A
TEN
CI
Ó
PR
IMA
RIA
AT.
ESP
.
∙ eficiència tecn.
∙ pat. infreqüents
∙ pat. prevalents
∙ persones
sanes
EL “FILTRE” DE LA AP

90. Prevalença
Prova + 95 5
5 95
Valor predictiu +
Malalt No M.
Prova -
S=95% E=95%
50 %
95 %

91. Prevalença
Prova + 95 500
5 9.500
Valor predictiu +
Malalt No M.
Prova -
S=95% E=95%
0.1 %
16%

92. Interès
Informació
Incertesa
Persona Malaltia
Tova i dura Dura
Tolerable Intolerable
Longitud. Sí No
AP Especial.
Gervas J, Ortún V. Aten Primaria 1995

93. Quins són els elements que
“marquen la diferència”?
• Conviure amb la incertesa
• Ritme de consulta
• El més freqüent és el més freqüent
• Proves “per comprovar”

94. Marcant la diferència - 1
Conviure amb la incertesa
• Angoixa de no saber el diagnòstic
• “Saber” que no és res important
• Possibilitats de solució espontània (Regressió a la
mitjana)
• Saber no fer res (proves, tractaments)

95. Marcant la diferència - 2
El Ritme de la consulta
• Conviure amb el “contra-rellotge”
• Eliminar les superfluïtats (història al llarg
de la vida, actuacions “eficients”...)
• Seguretat (evita recitació)
• Treball en equip i organització

96. Marcant la diferència - 3
El més freqüent és el més freqüent
• La prevalença de patologia és diferent a l’AP que a l’
hospital
• Les malalties “rares” no existeixen
• La majoria són “sans”
• Valor predictiu de les proves és diferent
• Risc més alt de iatrogènia
• Protocols han de ser diferents

97. Marcant la diferència - 4
Les proves són per “comprovar”
• Lligat al punt anterior (valor predictiu i
prevalença de malaltia)
• Sol.licitem proves per comprovar una hipòtesi
diagnòstica no una “bateria de proves”
• La font d’informació diagnòstica bàsica és l’
anamnesi (la “cadira”)

98. "La tarea diagnóstica del especialista es
reducir la incertidumbre, explorar lo posible y
marginalizar el error. Contrasta abiertamente
con la del médico general, la de éste es
aceptar la incertidumbre, explorar lo probable
y marginalizar el peligro”.
Marshall Marinker

99. Per acabar…
un parell de conceptes

100. Ir al CAP puede
ser perjudicial
para la salud

101. La Medicina, un factor de risc
• Els efectes adversos de l’atenció sanitària representen un dels principals
factors de risc

102. Lucian Leape, 2/2001
¿COM DE PERILLOSA ÉS L’ATENCIÓ SANITÀRIA?
1
1
0
10
0
1.00
0
10.00
0
100.00
0
1 1
0
10
0
1.00
0
10.00
0
100.00
0
1.000.00
0
10.000.00
0
Nombre de contactes per cada fatalitat
Videsperdudes/any
REGULA
T
PERILLÓ
S(>1/100
0)
ULTRA
-SEGU
R(<1/100
K)
Atenció
sanitàri
a
Alpinism
e
Tràfi
c
Indústria
Química
Manufacturing
Vols
Charter
Vols
convencional
s
Ferrocarrils
europeu
s
Energi
aNuclear

103. PRIMUM
NON
NOCERE
Sempre cal fer alguna cosa?

104. Concepte de prevenció quaternària
• S’anomena prevenció quaternària a qualsevol
intervenció que evita o atenua les
conseqüències de l’activitat excessiva o
innecessària del sistema sanitari
• El concepte va ser inicialment formulat pel
belga Marc Jamoulle (1998) i s’ha ajustat
posteriorment a la definició exposada

105. • Quant més malalt està un individu major probabilitat te d’obtenir
algun benefici del sistema sanitari
• Quant més sa està un individu més probabilitats te de sortir
perjudicat si contacta amb el sistema sanitari
• No és el mateix actuar sobre el malalt que demana ajuda, que
sobre el sa que no l’ha demanada (ètica de la prevenció)

106. Veritat o mentida?
• La medicina és l’art d’entretenir al
malalt mentre la naturalesa cura la
malaltia (Voltaire)
• No es lo mismo “entretener” que
“entrometer”

107. Definició de Salut
• “La salut és el complet estar de benestar, físic,
psíquic i social, i no només l’absència de
malaltia” (OMS)
• La salut és una manera de viure autònoma,
solidària i joiosa (Congrés metges i biòlegs de
llengua catalana 1976)

108. El “filtre” de l’atenció primària
• “Que l’atenció primària faci de filtre per
accedir a l’especialista permet que el
sistema sigui més eficient sense perjudicar
gaire als pacients”
• És la clau de la prevenció quaternària

109. M.B.E
• “L’actuació del metge de família
ha d’estar sempre basada en l’
evidència científica”

110. M.B.E
• “L’actuació del metge de família ha d’estar
sempre basada en el seny ajustant de forma
prudent el seu coneixement i la seva
expertesa a cada pacient concret.