Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

Els valors de la pràctica clínica
Jordi Varela - 7 d’abril de 2017

 Valors/Reorganització/
Outcomes
14/3/17 2La gestió clínica avançada - J. Varela

Outcomes
Tres principis guiaran el canvi:
1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones
2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics
3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost

Outcomes
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement

Outcomes
La qualitat s’ha d’entendre com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones

Outcomes
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% del
pressupostos sanitaris de tots els països
del món

• Valors/Reorganització/
Outcomes
 Right Care i zones grises
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors

“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
Outcomes
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors

Outcomes

Outcomes
• Right Care i zones grises
 Experiència versus evidència
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.

Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es
va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades,
l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho
era, la diferència no era massa gran.
Outcomes

Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions
personals que en l’evidència publicada.
Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan
no ho fan.
Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha
d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar.
Outcomes

Outcomes
• Experiència versus evidència
 Crisi evidència/innumeracy
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Les 7 impureses que contaminen el coneixement:
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada

7 idees per avançar en la bona direcció:
1. Canviar el model d’incentius
2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent
3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat
4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a
l’execució dels estudis
5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review)
6. Millorar els programes formatius dels invertigadors
7. Apujar el nivell exigit de significació estadística
“A lot of what is published is incorrect.”
Richard Horton
Editor de The Lancet
Outcomes
 Crisi evidència/innumeracy

Outcomes
• Crisi evidència/innumeracy
 La paradoxa del pacient
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971

Outcomes
• La paradoxa del pacient
 Comprensió del risc
¿Què vol dir
l’home del
temps quan
anuncia que les
probabilitats de
pluja per demà
són d’un 30%?

Outcomes

Outcomes
• Comprensió del risc
 Sobrediagnòstic
Sobrediagnòstic en càncer de tiroides
El cas de Corea del Sud
Dels 40.000 casos
diagnosticats l'any
2011, 30.000 van ser
intervingudes de
tiroidectomia radical
(amb tractament
hormonal substitutiu
per vida), 3.000
pateixen
hipoparatiroidisme,
mentre que uns 600
han quedat muts.

Sobrediagnòstic:
el cas del
tromboembolisme
pulmonar
Outcomes

Outcomes

Outcomes
”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys
i dono gràcies a Déu de ser ciutadà
nordamericà perquè aquí la probabilitat de
supervivència als 5 anys per a aquest càncer
és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut
a la medicina socialitzada, aquest valor és
només del 44%.”

Outcomes
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin

Outcomes

3214/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
Els tres hospitals amb índexs ajustats de mortalitat que doblen el valor esperat intervenen menys
de 30 casos d’aneurisma abdominal a l’any (Central de Resultats de Catalunya 2014)
Outcomes
• Sobrediagnòstic
 Complexitats inapropiades

“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el
dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
Outcomes

“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el
dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
Outcomes

Outcomes
• Complexitats inapropiades
 Guies de pràctica clínica

36La gestió clínica avançada - J. Varela14/3/17
Outcomes
• Guies de pràctica clínica
 Decisions clíniques
compartides

37La gestió clínica avançada - J. Varela14/3/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
Outcomes
compartides

Outcomes
compartides

Outcomes
• Decisions clíniques
compartides
 Experiència del pacient

Outcomes
compartides
 Experiència del pacient
El Dr. Danny Sands recomana que els metges
animin els pacients a implicar-se i per això els
hi dóna algunes pistes:
a) Saber recomanar pàgines web
b) Oferir contactes amb altres pacients
semblants
c) Oferir la seva adreça de correu electrònic
d) Preguntar per les preocupacions dels
pacients
e) Parlar de pros i contres de cada opció
terapèutica
f) Estimular que el pacient parli de les seves
preferències
g) Preguntar-li al pacient què ha entès
h) Compartir informes, resultats i notes
clíniques.

Outcomes
compartides
 Aprendre dels errors
Saber analitzar els
errors per no parar
mai d’aprendre

Outcomes
• Sobrediagnóstic
compartides
• Aprendre dels errors
En resum:
a) Més formació en comprensió del risc i en decisions
clíniques compartides
b) Recerca de major qualitat i més propera a les
necessitats reals de la clínica
c) Més treball intern per promoure les pràctiques
clíniques de valor
d) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
e) Més medicina personalitzada i menys guies de manual
f) Escoltar més el que diuen els pacients
g) Més anàlisi dels errors

Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

Similar to Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela (20)

More from Jordi Varela

More from Jordi Varela (20)

Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela