cerebral palsy

1. Cerebral Palsy
Oleh :
David Wijaya
Keyshia Nur Yazid
Janeva Septiana Sihombing

2. Outline
Definisi dan Epidemiologi
Etiologi dan Patogenesis
Penegakan Diagnosis
Terapi dan Edukasi

3. What is Cerebral Palsy?
Cerebral palsy adalah suatu gangguan neurologis
yang permanen dan non progresif disebabkan
kelainan struktur otak pada masa perkembangan
otak sebelum usia 5 tahun yang menyebabkan
gangguan fungsi motorik disertai gangguan
lainnya.

4. Cerebral
palsy
2 dari 1000
kelahiran
hidup di USA Gangguan
perkembangan
otak prenatal,
perinatal, post
natal
Prevalensi
meningkat
karena
meningkatnya
survival rate
bayi preterm
dan BBLR
Perlu biaya dan
tenaga ahli
berpengalaman
dalam terapi
anak dengan CP
10000 anak
didiagnosis CP
per tahun di
USA
Terapi
bertujuan
meningkatkan
fungsi
motorik dan
kemandirian
Epidemiologi

5. Etiologi
Prenatal
(intra uterin)
Perinatal
(selama proses
kelahiran hingga
periode neonatus)
Post natal
(usia < 5 tahun)

6. Etiologi Prenatal
Janin
• Kelainan
genetik
• Keadaan
hipoksia
kronik intra
uterin
Maternal
• Kelainan
plasenta (solutio
plasenta,
gangguan
perkembangan
plasenta)
• Kejang,
eklamsia,
pengentalan
darah,
hipertensi,
anemia
defisiensi besi
• Inkompatibilitas
rhesus
Eksternal
• Paparan
alkohol, obat-
obatan, rokok,
zat teratogenik
• Infeksi TORCH,
chorioamnionit
is

7. Etiologi Perinatal
• Anoxia (low APGAR score)
partus lama, disproporsi cephalo-pelvis, prolaps
tali pusat, breech presentation
• Prematuritas (imaturitas vascular bed 
perdarahan otak)
• BBLR
• Hiperbilirubinemia  kern ikterus
• Trauma lahir  perdarahan intrakranial,
koagulopati

8. Etiologi Post natal
• Infeksi SSP (meningitis, ensefalitis)
• Kejang demam
• Head injuries  perdarahan intrakranial
• Kerusakan akibat hipoksia  brain ischemia
(hyalin membrane disease)

10. Parasagital Watershed Area of
Brain

11. Area otak yang rentan iskemia
• Preterm : area periventrikuler
Area watershed
White matter memiliki metabolisme
yang lebih tinggi sehingga sangat
sensitif pada keadaan anaerobik
dan berada pada zona perbatasan
vaskular antara zona akhir arteri
striate dan thalamic 
periventrikuler leukomalasia
• Aterm : area parasagital
Distribusi dari arteri utama otak di
area watershed
Mempengaruhi grey matter (korteks
cerebri) dan white matter

12. Gangguan sirkulasi
cerebral
Prematur, BBLR Fragile vascular
bed
Koagulopati
Ensefalopati
hipoksia iskemik
Hipoksia kronik
intra uterin
Hipoksia perinatal
Hyalin membrane
disease
Infark jaringan
otak
Gangguan darah
Hiperbilirubinemia
(bilirubin indirek)
Rhesus
incompatibility
Kern ikterus
Stroke in utero
Perdarahan
intrakranial,
intraventrikular

13. Cerebral Palsy dan Infeksi
Maternal
Infeksi maternal
melewati placenta
barrier
Prostaglandin
meningkat
Aktivasi respon
inflamasi  TNFα
meningkat
Peningkatan platelet
activating factor
Peningkatan destruksi
oligodendrosit
Kelahiran preterm
dan BBLR
Pembentukan fokal
iskemia akibat
obstruksi kapiler

14. Klasifikasi Berdasarkan Gangguan
Motorik
Spastik (65%)
Diskinetik (10%)
Athetosis, ballismus, chorea, distonia, tremor
•Ataksia (5%)
•Campuran (12%)
Spatik-diskinetik, spastik-ataksik
Hipotonik (1%)

15. Klasifikasi Berdasarkan
Ekstremitas yang Terlibat
• Monoplegia
• Hemiplegia
• Diplegia
• Quadriplegia
• Triplegia

16. Spastic Hemiplegia
• 30 % dari seluruh kasus CP
• Gangguan satu sisi tubuh
ektremitas atas >
ekstremitas
• Tanpa gangguan sensori
• Biasanya disertasi
diskrepansi ekstremitas
bawah
• 50% disertasi retardasi
mental

17. Spastic Quadriplegia
• Gangguan pada keempat
ekstremitas dan trunkus
• Kelemahan ekstremitas > trunkus
• 80 % pasien tidak dapat berjalan
• Disertasi retardasi mental dan
gangguan fungsi kognitif
• Kontrol kepala dan leher lemah 
kurangnya kemampuan duduk
dan komunikasi
• Prognosis lebih buruk

18. Spastic Diplegia
Tipe yang paling sering
Fungsi intelektual dan bicara
biasanya normal
Ekstremitas bawah > ekstremitas
atas
Ekstremitas atas : gangguan
koordinasi ringan pada fungsi
motorik halus
Ekstremitas bawah : scissoring
position (fleksi, aduksi, internal
rotasi sendi panggul), jinjit, kaki
pes valgus
Prognosis baik, anak dapat
berjalan sendiri pada usia 4
tahun

19. 19
Sangat jarang
Biasanya merupakan
komplikasi setelah
meningitis
Spastic Monoplegia

20. 20
Kelemahan kontrol kepala
dan leher
Biasanya disertai gangguan
kognitif berat dan
retardasi mental, disartria,
disfagia, dan hipersalivasi
Prognosis buruk
Memerlukan bantuan seumur
hidup untuk menjalankan
aktivitas sehari-hari
Total Body

22. Lokasi lesi
• Kortikal
• Subkortikal
• Periventrikular
• Basal ganglia
• Cerebellum
• Batang otak
Manifestasi patologis
• Periventricular
leucomalacia –spastic
diplegia
• Stroke in utero -
hemiplegia
• Multifocal
encephalomalacia -
quadriplegia
• Cerebellar - ataxia
• Basal ganglia,
thalamus - diskinetik

23. Penegakan Diagnosis

24. Tonus abnormal
• Tahanan terhadap gerakan pasif yang kurang, lebih
atau berfluktuasi.
• Diawali periode hipotonia.
• Pada tipe diskinetik, tonus fluktuatif dengan masa
hipotonik lebih lama dari tipe spastik.
• Hipertonus merupakan ciri tipe spastik dan rigid.
• Tahanan terhadap gerakan pasif lebih besar, suka
tengadah dan badan seperti papan (opisthotonus),
ingin berdiri terus (hipertonus adduktor panggul).

25. Postur abnormal
• Spastisitas ekstremitas bawah, posisi terlentang
atau vertikal, tungkai bawah memperlihatkan posisi
“menggunting” atau jinjit.
• Spastisitas ekstremitas atas, pada adalah posisi
abduksi lengan, fleksi siku, tangan mengepal.
• Hemiparesis ditandai dengan asimetris lengan
dengan pola adduksi lengan, pronasi lengan bawah
dan tangan menggenggam.
• Hipotonik ditandai dengan anak berbaring dalam
posisi seperti katak yang lemas, yaitu abduksi
eksorotasi dan fleksi parsial pada paha, lengan
lemas di samping tubuh.

26. Manifestasi
Klinis

28. Spastic diplegia

29. Spastic quadriplegia

30. Spastic hemiplegia

31. Refleks abnormal
• Pada tipe spastik, refleks
tendon dan klonus meningkat.
• Refleks primitif terlambat,
hilang atau menetap seperti
refleks Moro, refleks palmar dan
plantar,tonic neck reflex.
• Respon postural fisiologis
terlambat terbit atau tidak ada
sama sekali.

32. Performa motorik atipikal
• Mobilisasi abnormal yaitu dengan merangkak,
berguling, atau berjalan yang abnormal seperti
menyeret atau melompat
• Bergerak-gerak dengan ritme tertentu pada otot
ekstremitas dan wajah yang berulang-ulang.
• Ataksia ditandai oleh intention tremor, titubasi
kepala dan instabilitas badan. Kesukaran
menghisap, menelan, menutup bibir, drooling dan
mobilitas otot oral yang buruk.

33. Gangguan lain yang sering menyertai CP :
Retardasi mental (60%)
Epilepsi (33%)
Gangguan penglihatan : nystagmus, strabismus,
amblyopia (50%)
Gangguan pendengaran dan gangguan bicara(10%)
Gangguan pernafasan akibat aspirasi
Karies, oral hygiene buruk, maloklusi rahang
Gangguan mengunyah dan menelan  malnutrisi
Skoliosis
Gangguan fungsi sensori, fungsi sosial, dan emosional
dan perilaku

34. Anamnesis Faktor Risiko
• Predisposisi genetik
• Bahan toksik atau pemberian oabt teratogenik
selama kehamilan
• Preterm, BB lahir kurang, IUGR, kehamilan multipel
• Komplikasi pada plasenta (chrorionitis, berat
plasenta rendah, infark plasenta)
• Preeklampsia atau eklampsia
• Riwayat kejang dan penggunaan estrogen pada ibu
• Penyakit pada ibu dengan gangguan
kardiorespiratorik berat
• Perdarahan trimester ketiga
• Posisi sungsang
• Infeksi fetal maternal/intrauterin

35. Gross Motor
Function
Classification
System

37. Diagnostic Pathway

39. Diagnosis Banding
• Floppy infant syndrome, spinal muscular athrophy,
miopati kongenital atau neuropati sensorimotor
herediter  refleks tendon dan refleks primitif tidak
ditemukan sama sekali.
• Trauma tulang belakang akibat kelahiran, trauma
pleksus brachialis  kelainan terlokalisir sesuai
inervasi.
• Penyakit degeneratif yang progresif seperti Tay-
Sach disease, Krabbe's disease, dan
Metachromatic Leucodystrophy
• Tumor serebri.

40. Terapi dan Edukasi

41. Terapi Medikamentosa
• Baclofen
– GABA agonist berfungsi meningkatkan efek inhibisi
pelepasan neurotransmiter eksitatori di medulla spinalis
– Dosis awal 1.25 – 2.5mg/kgBB dititrasi sampai maksimum
30mg/hari per oral atau intrathecal menggunakan
implantable pump
– Mengurangi spastisitas dan distonia
– Penelitian lebih lanjut untuk efek samping masih diperlukan
• Dantrolene sodium
– Bekerja langsung menghambat calcium channel di otot,
menurunkan spastisitas.
– Efek samping hepatotoksik

42. Terapi Medikamentosa
• Botulinum Toxin A
– Bekerja menginhibisi pelepasan acetylcholinesterase di
neuromuscular junction dan mendestruksi motor end plate.
– Diberikan injeksi intramuskular pada otot yang spastik
– Memberikan efek relaksasi otot, persiapan fisioterapi
– Efek bertahan 3-6 bulan seiring pembentukan inervasi
– Reversibel, efek samping minimal
• Injeksi alkohol
– Agen neurolisis kimia dengan injeksi fenol ke dalam saraf
perifer atau motor end plate point memberi relaksasi

43. Rehabilitasi Medis
• Tujuan : memperbaiki dan meningkatkan
fungsi motorik agar anak dapat menguasai
keterampilan baru dan mencegah komplikasi
untuk meningkatkan kemandirian dan kualitas
hidup.
• Terdiri dari orang tua, dokter, fisioterapis,
terapis okupasi, terapis wicara, orthotis,
psikolog dan pekerja sosial

44. Fisioterapi
• Tujuan :
– Meningkatkan fungsi motorik kasar
– Memperbaiki postur dan pergerakan abnormal
– Mengurangi dan mencegah kontraktur dan
deformitas
– Memfasilitasi perkembangan fungsi motorik
yang normal
• Dimulai sedini mungkin untuk prognosis yang lebih
baik
• Terapi latihan Bobath sering digunakan

45. Terapi Okupasional
• Tujuan :
– Meningkatkan fungsi motorik kasar dan
halus ekstremitas atas, eye-hand
coordination dan ADL.
– Syarat : stabilitas torso dan kontrol
gelang bahu yang baik
• Teknik terapi rutin : palmar prehension,
gradual release, precise fine manipulatory
skills menggunakan kedua tangan.
• Terapi diberikan dalam bentuk mainan dan
permainan (toys and games).

47. Orthosis
• Splints, Casts and Calipers
– Memperbaiki deformitas akibat spastisitas,
biasanya dipakai saat tidur
• Custom made shoes
• Custom made shoes atau Ankle-foot orthoses
(spastisitas tendon achilles pada kaki equinus)
• Bracing untuk skoliosis
• Modifikasi alat sederhana seperti kardus untuk
sandaran anak duduk, collar brace, meja rendah,
alat makan (gelas bertangkai, sendok dengan tali),
parallel bar dari kayu untuk membantu anak
berjalan.

49. Terapi Wicara
• Terapi wicara dan bahasa hendaknya dilakukan
sedini mungkin.
• Orang tua dianjurkan untuk tetap berkomunikasi
dan berbicara dengan anaknya walaupun respon
sangat sedikit dan lambat berkembang.
• Saat ini telah berkembang berbagai bentuk alat
komunikasi seperti papan kata, electronic voice
stimulator, dan komputer sebagai alat bantu
komunikasi.
• Terapi bahasa non verbal utama : kontak mata
• Screening fungsi pendengaran terlebih dahulu :
OAE  BERA

50. Psikologi dan Sosial
• Paparan terhadap pengalaman
hidup untuk kemandirian
diperlukan.
• Konseling psikologi dan sosial
seringkali merupakan
kebutuhan yang berkelanjutan
sepanjang hidup penderita
dengan cerebral palsy.

51. Terapi Pembedahan
• Tujuan : memperbaiki deformitas parah 
meningkatkan perbaikan gait ,
meningkatkan fungsi bukan kosmetik,
memfasilitasi fisioterapi yang optimal
• Contoh :
– subluksasi panggul
– Skoliosis
– Tight adductor ext. bawah –scissoring
– Tight flexor ext. bawah – valgus/varus

52. • Dorsal rhizotomy
Reseksi selektif pada radiks L2 –
S2 posterior  memperbaiki
spastisitas yang parah,
mengurangi distonia.
• Tendon achilles lengthening
• Iliopsoas tenotomy / lengthening /
recession
• Hamstring release/lengthening

53. Edukasi Orang Tua
• Mencegah kekakuan sendi
– Alih baring dan positioning berkala
– Latihan pergerakan sendi
– Mengatur sendi dalam posisi yang benar
Melatih duduk tanpa sandaran (bersandar pada
dinding atau kotak, collar brace dari karton untuk
menopang leher)
Latihan menggunakan kedua tangan
Latihan menyuap makanan sendiri dengan alat
makan modifikasi