Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔI của GS Phạm Minh Thông - Bộ môn chẩn đoán hình ảnh - Đại học Y Hà Nội.

1. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG UNG THƯ PHỔI
1
GS.TS PHẠM MINH THÔNG
THS.BS VŨ THÀNH TRUNG
KHOA CDHA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

2. ĐẠI CƯƠNG : WHO histological
classification tumor of the lung :
malignant
2
1. Malignant tumor
2. Benign tumor
3. Lymphoproliferative tumours
4. Miscellaneous tumours
5. Metastatic tumours

3. ĐẠI CƯƠNG : malignant
3

4. ĐẠI CƯƠNG : benign
4

5. ĐẠI CƯƠNG
5

6. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán
ung thư phổi
6
Vai trò của các kỹ thuật hình ảnh
1. Phát hiện tổn thương, định hướng chẩn đoán
2. Hướng dẫn sinh thiết
3. Đánh giá giai đoạn TNM
4. Hướng dẫn điều trị, can thiệp
5. Theo dõi sau điều trị

7. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán
ung thư phổi
7
1. X quang số hóa :
• Phát hiện và đánh giá đặc điểm
khối u nhu mô phổi
• Đánh giá liên quan của khí quản,
phế quản chính
• Phát hiện xâm lấn thành ngực
• Đánh giá hạch, xâm lấn vùng rốn
phổi hai bên và trung thất
• Phát hiện các vùng xẹp phổi và
viêm phổi do khối u
• Phát hiện tràn dịch màng phổi.

8. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán
ung thư phổi
8
2. X quang cắt lớp
(Digital tomosynthesis)
•Chụp 40-60 lớp từ sau ra trước với bóng
di chuyển dưới bàn BN ( giống cắt lớp
thường)
• Sàng lọc tổn thương u phổi tốt hơn XQ
thường quy
• Kém hơn CLVT, giá thành rẻ, giảm liều
nhiễm xạ so với sàng lọc bằng CLVT liều
thấp

9. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán
ung thư phổi
9
2. X quang cắt lớp (Digital tomosynthesis)

10. ĐẠI CƯƠNG
10
Dual energy Subtraction Tomosynthesis : DES Tomo
- Dùng hai mức năng lượng
kVp khác nhau ( 60-120)
Cắt lớp synthesis
- DES thấy rõ tổ chức cần
NC
xóa hình ảnh giải phẫu
nhiễu
Xóa xương
- Thấy rõ các vôi hóa nhỏ

11. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán
ung thư phổi
3. Siêu âm
• Phát hiện tràn dịch màng phổi, hướng dẫn chọc dò,
chọc hút dịch
• Hướng dẫn sinh thiết khối u sát thành ngực, đánh giá
xâm lấn vào thành ngực, sinh thiết khối trung thất trước,
trên

12. SIÊU ÂM
Khối u trong nhu mô phổi/ TDMP

13. SIÊU ÂM
u phổi gây xẹp thùy giữa

14. SIÊU ÂM
u phổi gây xẹp phổi

15. SIÊU ÂM
u phổi xâm lấn màng phổi và thành ngực

16. SIÊU ÂM
Hướng dẫn sinh thiết, chọc dò, dẫn lưu

17. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán ung thư phổi
17
4. CT scanner đa dãy
• Phát hiện khối u
• Đánh giá khí quản, phế quản chính
• Phát hiện xâm lấn thành ngực
• Đánh giá xâm lấn, hạch rốn phổi,
trung thất
• Đánh giá xâm lấn mạch máu
• Phát hiện di căn
•Định vị và hướng dẫn sinh thiết khối u.
Hình CT 3D

18. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán ung thư phổi
3. MRI
• Đánh giá xâm lấn thành ngực, rãnh liên thùy
• Phát hiện/đánh giá xâm lấn trung thất, cột sống, ống sống
• Đánh giá hạch rốn phổi và trung thất ở những bệnh nhân
mà CT không rõ ràng, có chống chỉ định tiêm thuốc cản
quang (chụp CT) Diffusion MRI
• Phân biệt khối u nằm trong vùng phổi xẹp, xác định vi trí
sinh thiết
• Phát hiện di căn não, cột sống, tuyến thượng thận

19. ĐẠI CƯƠNG
3. MRI
•Phân biệt khối u nằm trong vùng phổi xẹp, xác định vi trí
sinh thiết

20. CHT toàn thân

21. ĐẠI CƯƠNG
Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán
ung thư phổi
5. PET /CT, PET /MRI
• Phát hiện hạch di căn rốn phổi trung thất và di
căn xa
Với đội nhạy và đặc hiệu cao hơn CT thường
qui: 70 và 50 so với 89 và 94)
•Theo dõi điều trị: Phẫu thuật, tia xạ, Hóa trị

22. PET/CT CHT toàn thân

23. PET CT
CHT Diffusion + STIR

24. CĐHA GIÚP PHÂN LOẠI TNM
T Kích thước Nội soi Xẹp Xâm lấn Nốt
T1
T1a ≤ 2cm
T1b > 2-
3cm
Không xâm
lấn phế quản
thuỳ
T2
T2a > 3-
5cm
T2b > 5-
7cm
Hoặc
Phế quản
gốc cách
chạc ba >
2cm
Xẹp hoặc
viêm phổi
thuỳ tắc
nghẽn tới rốn
phổi
Lá tạng màng phổi
T3
> 7cm
Hoặc
cách chạc ba
< 2cm
Toàn phổi
Thành ngực, cơ
hoành, thần kinh
hoành, màng phổi
trung thất, màng
ngoài tim
Nốt trong
cùng
thuỳ
T4
Khối vùng
chạc ba
Tim, mạch lớn, khí
quản, thực quản,
cột sống
Nốt khác
thuỳ
cùng bên
New T-staging according to the 7th edition of the TNM-staging of lungcancer, 2009

25. Stages of lung cancer adapted from the 7th Edition of TNM in Lung Cancer, 2009
N Hạch vùng
N1 Hạch quanh phế quản và/hoặc rốn phổi cùng
bên và hạch trong phổi
N2 Hạch dưới chạc ba và/ hoặc trung thất cùng
bên
N3 Hạch trung thất, rốn phổi đối bên, hạch trên
đòn hoặc cơ thanh cùng hoặc đối bên.
N T1a T1b T2a T2b T3 T4
N0 IA IB IIA IIB IIIA
N1 IIA IIB IIIA
N2 IIIA (sống 5 năm 10%) IIIB
N3 IIIB (không mổ được)
PHÂN LOẠI TNM

26. TNM lần 6 TNM lần 7 (2009)
T T1 ≤ 2cm T1a
2cm < T ≤ 3cm T1b
T2 3cm < T ≤ 5cm T2a
5cm < T ≤ 7cm T3
T4 Nốt cùng thuỳ T3
Tràn dịch màng phổi hoặc
màng tim ác tính
M1a
N Không thay đổi
M Nốt khác thuỳ cùng bên T4
Nốt đối bên, nốt màng phổi M1a
Di căn xa M1b
PHÂN LOẠI TNM
So sánh phân loại cũ và mới

30. Tóm tắt những thay đổi của TNM lần VI và VII

31. THAY ĐỔI XẾP LOẠI TNM GiỮA LẦN 6 VÀ LẦN 7

32. GIAI ĐOẠN KHỐI – T1
- < 3cm, giới hạn bởi mô phổi bao quanh hoặc lá thành
màng phổi
- U trong lòng phế quản xa của phế quản thuỳ
- T1A: ≤ 2cm, T1B >2 – 3cm

33. GIAI ĐOẠN KHỐI – T1 CT - MRI
- T1A: < 2cm

34. - 3cm < U < 7cm. T2A: 3-5cm, T2B: 5-7cm
- Xâm lấn lá tạng màng phổi
- Xẹp hoặc gây tắc nghẽn một phần phổi
- U xâm lấn phế quản gốc cách chạc ba > 2cm.
GIAI ĐOẠN KHỐI – T2

35. - U gây xẹp hoặc tắc nghẽn toàn bộ một phổi.
- U trong phế quản gốc cách chạc ba < 2cm.
- U mọi kích thước có xâm lấn thành ngực, màng
phổi trung thất, cơ hoành, màng ngoài tim.
- Xuất hiện các nốt khác trên cùng một thuỳ.
GIAI ĐOẠN KHỐI – T3
35

36. - CT : Xâm lấn thành
ngực, cột sống
(T3)
GIAI ĐOẠN KHỐI – T2 hay T3 ?
36
MRI : Không xâm lấn,
còn thấy rõ vỏ xương
của xương sườn và
đốt sống

37. - Không xâm lấn
(T2)
GIAI ĐOẠN KHỐI – T2 hay T3 ?
37
- Không thấy ranh giới khối
và màng ngoài tim (T3) nhờ
CHT

38. - Xâm lấn các cấu trúc trung thất: mỡ, tim, khí quản, thực
quản, mạch máu lớn, thần kinh quặt ngược, chạc ba.
- Xâm lấn đốt sống.
- Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính (tế bào học)
- Xuất hiện các nốt khác thuỳ cùng bên.
GIAI ĐOẠN KHỐI – T4
38

39. - Xâm lấn các cấu trúc trung thất: mỡ, tim, khí quản, thực
quản, mạch máu lớn, thần kinh quặt ngược, chạc ba.
- Xâm lấn đốt sống.
- Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính (tế bào học)
- Xuất hiện các nốt khác thuỳ cùng bên.
GIAI ĐOẠN KHỐI – T4
39

40. GIAI ĐOẠN KHỐI – T4
- U có nốt vệ tịnh cùng bên.
- Xâm lấn đốt sống
- Xâm lấn tim
Xâm lấn nhĩ trái 40

41. GIAI ĐOẠN KHỐI – T4 hay T2 ?
Xâm lấn trung thất hay không ?
Liên tiếp với thành khí quản:
T4
41
Tràn khí sau sinh thiết T2

42. GIAI ĐOẠN KHỐI – T3/ T4 có nốt vệ tinh
So sánh giá trị CT và PET (18F-FDG)
42

43. GIAI ĐOẠN KHỐI – T3/ T4 có nốt vệ tinh
PET hạn chế với các nốt có kích thước nhỏ
43

44. GIAI ĐOẠN KHỐI - CĐHA:
Mục đích: - Quyết định u mổ được ?
- Mổ cắt thuỳ hoặc cắt cả phổi ?
U tiếp xúc nhưng không phát triển qua rãnh liên thuỳ: có
thể cắt thuỳ phổi 44

45. Không thể cắt thuỳ phổi:
- U phát triển qua rãnh liên thuỳ
- Xâm lấn mạch máu
- Xâm lấn phế quản gốc, phế quản thuỳ trên và dưới
GIAI ĐOẠN KHỐI - CĐHA:
45

46. Vị trí hạch vùng của K
phổi theo the American
Thoracic Society
ĐÁNH GIÁ HẠCH : Vị trí
- Hạch trên đòn (1)
- Hạch trung thất trên
(2-4) Hạch chủ (5-6)
- Hạch trung thất dưới
(7-9)
- Hạch rốn phổi, liên
thuỳ, thuỳ, phân thuỳ
và hạ phân thuỳ phổi
(10-14) 46

47. 1. Hạch trên đòn: nền
cổ, trên đòn và hõm
ức.
2. Cạnh khí quản trên:
- 2R. Bên phải: từ bờ
trên xương ức đến
hợp nhất của TM
cánh tay đầu trái.
- 2L. Bên trái: từ bờ
trên xương ức đến
bờ trên quai ĐMC.
3. Trước mạch máu và
trước đốt sống
- 3A. Trước mạch máu
- 3P. Sau thực quản.
HẠCH : Vị trí
47

48. 3. Trước mạch máu
và trước đốt sống
- 3A. Trước mạch
máu
- 3P. Sau thực
quản.
HẠCH : Vị trí
48

49. 4. Cạnh khí quản dưới:
- 4R. Bên phải: từ hợp
nhất TM cách tay đầu
trái tới bờ TM Azygos.
- 4L. Bên trái: từ bờ trên
quai ĐMC đến bờ trên
của PQ gốc trái. Bao
gồm cả hạch nằm phía
trong dây chằng ĐM.
HẠCH : Vị trí
49

50. 4. Cạnh khí quản dưới:
- 4R. Bên phải: từ hợp
nhất TM cách tay đầu
trái tới bờ TM Azygos.
- 4L. Bên trái: từ bờ trên
quai ĐMC đến bờ trên
của PQ gốc trái. Bao
gồm cả hạch nằm phía
trong dây chằng ĐM.
HẠCH : Vị trí
50

51. 4. Cạnh khí quản dưới:
- 4R. Bên phải: từ hợp
nhất TM cách tay đầu
trái tới bờ TM Azygos.
- 4L. Bên trái: từ bờ trên
quai ĐMC đến bờ trên
của PQ gốc trái. Bao
gồm cả hạch nằm phía
trong dây chằng ĐM.
HẠCH : Vị trí
51

52. 5. Hạch dưới quai ĐMC:
- Dưới quai hoặc cửa sổ
chủ-phổi nằm phía
ngoài dây chằng ĐM
hoặc quai ĐMC hoặc
ĐM phổi trái và gần
nhánh đầu tiên của ĐM
phổi trái và nằm trong
màng phổi trung thất.
6. Hạch cạnh ĐMC:
- Phía ngoài quai ĐMC,
đoạn xuống và trên
hoành.
HẠCH : Vị trí
52

53. 7. Hạch dưới chạc ba:
- Hạch lan sang bờ dưới
của PQ gốc hai bên.
8. Hạch cạnh thực
quản:
- Dưới hạch dưới chạc
ba tới cơ hoành.
HẠCH : Vị trí
53

54. 9. Hạch dây chằng phổi:
-Hạch nằm trong dây
chằng phổi, gồm thành
sau và đoạn thấp của TM
phổi dưới.
-Dây chằng phổi là phần
dưới của màng phổi trung
thất quặt ngược bao
quanh rốn phổi.
10. Hạch rốn phổi:
-Gần hạch thuỳ, màng
phổi trung thất quặt ngược
và hạch phế quản trung
gian phải.
-N1: không thuộc hạch
trung thất
HẠCH : Vị trí
54

55. New T-staging according to the 7th edition
of the TNM-staging of lungcancer
N Vị trí
N1 Hạch quanh phế
quản và/hoặc rốn
phổi cùng bên và
hạch trong phổi
N2 Hạch dưới chạc ba
và/ hoặc trung thất
cùng bên
N3 Hạch trung thất, rốn
phổi đối bên, hạch
trên đòn hoặc cơ
thang cùng hoặc đối
bên.
Vị trí hạch vùng của các giai đoạn K phổi
theo the American Thoracic Society
HẠCH : Giai đoạn
55

56. - Hạch cùng bên từ
phổi đến rốn phổi.
- Mổ được
- Tiên lượng sống 5
năm:
- T1 không hạch:
61%
- T1 có N1: 34%.
HẠCH : Giai đoạn- N1
T2 (>3cm) + N1
56

57. Small cell lung cancer
HẠCH : Giai đoạn - N1
T2 (>3cm) + N1
57
CT : Không rõ hạch

58. - Hạch trung thất cùng
bên.
- Khả năng mổ:
- Hạch nhỏ chỉ thấy
trong phẫu thuật.
- Hạch thấy trên CT
và FDG-PET:
không mổ.
HẠCH : Giai đoạn - N2
T4 (xâm lấn trung thất) + N2 (4R)
58

59. - Hạch trung thất cùng
bên.
- Khả năng mổ:
- Hạch nhỏ chỉ thấy
trong phẫu thuật.
- Hạch thấy trên CT
và FDG-PET:
không mổ.
HẠCH : Giai đoạn- N2
T (R) - N1 + N2 (4R +3A)
59

60. - Hạch trung thất hoặc rốn phổi bên đối diện hoặc hạch trên
đòn.
- Không mổ được.
HẠCH : Giai đoạn- N3
T (R) - N3 (4L)
60

61. - Hạch trung thất hoặc rốn phổi bên đối diện hoặc hạch
trên đòn.
- Không mổ được.
HẠCH : Giai đoạn - N3
T (R) - N3 (10 L) = IIIB 61

62. - Hạch trung thất và rốn phổi bên đối diện.
- Không mổ được.
HẠCH : Giai đoạn- N3
T (R) - N3 (10 L) = IIIB 62

63. PET có giá trị phát hiện các hạch nhỏ
HẠCH : khả năng phát hiện CT và FDG - PET
63

64. HẠCH : khả năng phát hiện CT và FDG - PET
NC N
CT PET
Độ
nhậy
Độ đặc
hiệu
Độ
nhậy
Độ đặc
hiệu
Pieterman 102 75 66 91 86
Vansteenkis
te
68 75 63 93 95
Steinert 47 57 94 89 99
Gupta 103 63 60 93 94
Patz 42 58 80 92 100
64

65. DI CĂN
- M0: Chưa di căn xa
- M1: Di căn xa
- M1a: nốt u nằm trong thuỳ bên đối diện
hoặc nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng
phổi hoặc màng tim ác tính.
- M1b: di căn xa.
65

66. DI CĂN
Nhiều nốt và dày tổ chức kẽ (di căn đường bạch huyết),
TDMP
Nhiều nốt di căn nhu mô gan và tuyến thượng thận trái
66

67. DI CĂN
Đánh giá giới hạn của khối u, di căn màng phổi, tràn dịch MP
67

68. DI CĂN
68
Whole body MRI :
- Khối u thùy trên phổi
phải
- Di căng vùng cổ, màng
phổi, di căn nhiều thân
đốt sống và cánh xương
chậu phải

69. - Phát hiện rất tốt
- Có độ nhậy và đặc hiệu
cao trong di căn phổi,
gan, thượng thận và
xương.
- Ít nhậy trong di căn não
(do nhu mô não bình
thường bắt glucose cao).
- Giá trị dự báo âm tính
cao: sàng lọc những
trường hợp có chỉ định
phẫu thuật không thấy di
căn trên CT.
DI CĂN: khả năng phát hiện FDG - PET
69

70. DI CĂN: khả năng phát hiện FDG - PET
- Phát hiện rất tốt
- Có độ nhậy và đặc hiệu
cao trong di căn phổi, gan,
thượng thận và xương.
- Ít nhậy trong di căn não (do
nhu mô não bình thường
bắt glucose cao).
- Giá trị dự báo âm tính cao:
sàng lọc những trường hợp
có chỉ định phẫu thuật
không thấy di căn trên CT.
70

71. KẾT LUẬN
 Ung thư phổi là bệnh lý thường gặp và có tiên lượng xấu
 Tỷ lệ sống phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phát hiện và
chẩn đoán sớm là mấu chốt cho việc phẫu thuật triệt để
 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh là phương pháp quan
trong trong việc phát hiện và chẩn đoán ở giai đoạn sớm
 MDCT là kỹ thuật chủ yếu được lựa chọn, MRI đánh giá
xâm lấn và di căn rất tốt, PET là phương pháp có độ nhạy
rất cao trong phát hiện tổn thương thứ phát

72. 72