trung that

1. Bs.Ung Chính
TRUNG THẤT
1

2. • Trung thất là một khoang trong lồng ngực giới hạn trên là nền
cổ,dưới là vòm hoành,phía trước là mặt sau xương ức và các
sụn sườn,phía sau là mặt trước cột sống.
• Trung thất chứa các tạng trong lồng ngực ngoại trừ phổi:tim
và các mạch máu lớn,thực quản,khí quản,thần kinh hoành,thần
kinh tim,ống ngực,tuyến ức và hạch lymph.
2

3. Theo Burkell: trung thất có ba ngăn
 Trung thất trước nằm trước màng ngoài tim và các mạch máu lớn
gồm tuyến ức,hạch lymph,mỡ.
 Trung thất giữa gồm tim,màng ngoài tim,động mạch chủ lên và
cung động mạch chủ,tĩnh mạch chủ trên,mạch máu cánh tay
đầu,khí quản,phế quản gốc,rốn phổi,thần kinh hoành,hạch lymph.
 Trung thất sau nằm sau màng ngoài tim đến khoang cạnh sống
chứa chuỗi hạch giao cảm,thần kinh X,ống ngực,thực quản,hạch
lymph và động mạch chủ xuống,tĩnh mạch đơn và bán đơn.
3
PHÂN CHIA TRUNG THẤT

4. Phân chia trung thất theo Burkell
4

5. Một số tài liệu chia trung thất thành 4 ngăn:
 Trung thất trên giới hạn trên là nền cổ,phía dưới là
mặt phẳng đi qua đĩa đệm T4-T5 và góc ức,chia trung
thất thành trên và dưới.
 Trung thất trước nằm trước tim và các mạch máu
lớn.
 Trung thất giữa nằm giữa trung thất trước và trung
thất sau.
 Trung thất sau là khoang sau mạch máu,nằm sau
tim;màng ngoài tim,các mạch máu.
5

6. 6

7. 7

8. Theo Felson:chia 3 ngăn
 Trung thất trước nằm trước mặt phẳng đi qua mặt trước khí
quản và phía sau tim.
 Trung thất giữa nằm sau trung thất trước và trước mặt phẳng
phía sau bờ trước thân sống 1cm.
 Phần còn lại là trung thất sau.
8
PHÂN CHIA TRUNG THẤT

9.  Trung thất trước gồm: tuyến ức,mỡ và hạch
Lymph,động mạch chủ lên và tim.
 Trung thất giữa gồm: khí-phế quản,cung động
mạch chủ,tĩnh mạch cánh tay đầu,thực quản
và hạch lymph.
 Trung thất sau gồm: động mạch chủ
xuống,tĩnh mạch Azygos,hạch thần kinh tự
chủ và dây thần kinh,hạch lymph,mỡ.
9

10. 10

11. 11

12. 12
CÁC TỔN THƯƠNG TRUNG THẤT TRƯỚC

13. Mass trung thất trước thường gặp là 4T
 Thymoma
 Teratoma
 Thyroid
 “Terrible” Lymphoma
1/ Thymoma:
 Chiếm khoảng 20% u trung thất
 U tân sinh nguyên phát trung thất trước,ung thư tuyến ức ít gặp hơn
 Trên 40 tuổi, Nam = Nữ
 30-50% nhược cơ,10% giảm ɣ-globulin máu
 Hầu hết không vỏ bao,35% xâm lấn tại chỗ (lành tính)
 CT:
o Bờ đều rõ,tròn hoặc chia múi
o Có thể xuất huyết,hoại tử,nang
o Vôi hóa hiếm
o Gặp bất cứ nơi đâu ở trung thất trước
13

14. Hình a,b: U trung thất trước
Hình c,d cản quang: U trung thất trước,có vùng giảm đậm độ
do thoái hóa nang bên trong
Chẩn đoán sau mỗ: Thymoma
14

15. U trung thất trước lấn vào phổi (P),mật độ không đồng
nhất. Giải phẫu bệnh là Thymoma
15

16. 2/ Ung thư tuyến úc:
 Chiếm khoảng 20% u biểu mô tuyến ức,xâm lấn tại chỗ và di căn
trong khoảng 50% ung thư tuyến ức
 CT:U đa thùy không đồng nhất,rộng,thường không có vỏ
bao,có hoại tử và vôi hóa.
o Khó phân biệt u tuyến ức và ung thư tuyến ức bằng hình ảnh
16

17. 17

18. 3/ Thymolipoma:
 U lành,phát triển chậm,hiếm
 Gặp ở mọi tuổi,nhưng trung bình là 27
 Nam/Nữ : 1/1
 50% không triệu chứng
 CT: khối mật độ mô mềm và mỡ,không có vôi hóa.
18

19. 4/ Tăng sản tuyến ức:
•Tăng sản trở lại tuyến ức có liên quan đến hóa trị liệu,đặc biệt
với corticosteroid.
Có thể thấy trong quá trình hóa trị liệu hoặc sau khi hòan thành
điều trị và xảy ra 3-10 tháng sau khi bắt đầu điều trị
CT: tuyến ức tăng sản lan tỏa,nhưng vẫn duy trì hình dạng tam
giác
19

20. 5/ Germ cell tumor (GCT)
 U thường gặp ngoài tuyến sinh dục trong trung thất là GCT
 Chiếm 7-12 % u trung thất trước ở người lớn,25% ở trẻ em
 Độ tuổi trung bình là 27
 80% lành tính,nam = nữ
 20% ác tính,nam nhiều hơn nữ 9 lần
 Teratoma chiếm đa số,tiếp theo là Seminoma; Nonseminomatous
malignant GCT’S
 Teratoma trưởng thành chiếm 60-70% GCT’S trung thất
 Mass có thể làm đau ngực,khó thỏ và ho
 X quang ngực:
o Tổn thương tròn hoặc đa cung,bờ rõ
o 26% vôi hóa
 CT:
o Khối đa cung bờ rõ
o Nang chiếm 88%,mỡ 50-75%,vôi hóa 25-50%
o <10% có mức mỡ-dịch
20

21. 21
Teratoma trưởng thành lành tính

22. Teratoma ác tính
22

23. 6/ Lymphoma:
 Lymphomas chiếm 10-20% trung thất trước
 Hai lứa tuổi thường mắc bệnh: 20-30 tuổi và 50-70 tuổi,nam
= nữ
 X quang ngực:
oĐa thùy
oMất khoảng sáng sau xương ức
o50% liên quan tuyến ức
oCó thể tràn dịch màng phổi hoặc hình ảnh hủy xương ức
oVôi hóa hiếm có
 CT:
oBắt quang không đồng nhất
oKhối đặc,lớn bao phủ cả hạch lymph
oCó thể hoại tử,xuất huyết,nang,xâm lấn tại chỗ
 CĐ xác định bằng giải phẫu bệnh
23

24. 24

25. 25

26. 7/ Bướu giáp thòng:
 Hầu hết bướu giáp thòng ở trung thất trên (<15%),trung thất
trước 75-80%,trung thất giữa (20- 25%)
 CT scan:
o Mass liên tục với tuyến giáp vùng cổ
o Bờ rõ,đa cung,nang hóa
o Vôi hóa dạng hạt,đốm hoặc vòng
o Có thể có xuất huyết,nang
26

27. 27

28. 28
TỔN THƯƠNG TRUNG THẤT GIỮA

29. 29
Mass trung thất giữa : A+B
 Adenopathy:
oInfection:TB,Histoplasmosis,Coccidioidomycosis
oInflammatory: Sarcoid,Silicosis
oNeoplasm: Leukemia/Lymphoma,di căn
 Bronchopulmonary malformations

30. 1/ Các nhóm hạch trung thất
30

31. Nhóm hạch trung thất trên: 2-4
 2R cạnh trên (P) khí quản:từ bờ trên cán ức đến nơi giao
nhau của tĩnh mạch tay đầu (T) với cạnh (P) khí quản
 2L cạnh trên (T) khí quản: từ bờ trên cán ức đến bờ trên
quai động mạch chủ
31

32.  3A: trước mạch máu,không cạnh khí quản
 3B: trước cột sống,sau thực quản,không cạnh khí quản
32

33.  4R cạnh dưới (P) khí quản: từ chỗ giao nhau giữa tĩnh
mạch tay đầu (T) với khí quản đến bờ dưới của tĩnh mạch
Azygos
 4L cạnh dưới (T) khí quản: từ bờ trên quai động mạch chủ
đến bờ trên động mạch phổi (T)
33

34.  5: hạch từ dưới quai động mạch chủ đến nhánh đầu tiên
động mạch phổi (T)
 6: hạch ở trước và bên động mạch chủ lên và quai động
mạch chủ
34

35. 35

36. Nhóm hạch trung thất dưới: 7-9
7: hạch dưới carina
8: hạch cạnh thực quản
9: hạch trong dây chằng phổi
Nhóm hạch rốn phổi,thùy và hạ phân thùy phổi:10-14 còn gọi là
nhóm hạch N1
36

37. 2/ Dị dạng phế quản phổi:
 Nang phế quản (Bronchogenic cyst) là dị tật bẩm sinh có thể
ở trung thất,trong phổi và hiếm gặp là ở vùng cổ dưới
(Khoảng 2/3 ở trung thất và 1/3 ở nhu mô),chiếm 40-50% các
nang bẩm sinh ở trung thất và ưu thế ở nam
37

38. Nang phế quản thành dày có mức khí dịch bên trong
38

39. Nang lớn mật độ dịch → Nang phế quản
39

40. 40

41. 41

42. 8/ Nang màng tim:
 Thường nằm ở góc tâm hoành (P),nhưng có thể ở bất kỳ
đâu cạnh tim
42

43. 43
TRUNG THẤT SAU

44. 44
PHỔ BIẾN KHÔNG PHỔ BIẾN
A- U CÓ NGUỒN GỐC THẦN KINH
1- U vỏ bao thần kinh (Nerve Sheath Tumor)
* Schwannoma
* U sợi thần kinh (Neurofibroma)
* U bao dây thần kinh ngoại biên ác
tính (Malignant Peripheral Nerve Sheath
Tumor)
2- U hạch giao cảm (Sympathetic Ganglion
Tumor)
* U nguyên bào thần kinh
(Neuroblastoma)
* U nguyên bào thần kinh hạch
(Ganglioneuroblastoma)
* U thần kinh hạch (Ganglioneuroma)
3- U cận hạch trung thất (Paraganglioma)
B- BỆNH LÝ HẠCH HAY LYMPHOMA
(Lymphadenopathy or Lymphoma)
1- Tăng sinh mô tạo máu ngoài tủy xương
(Extramedullary Haematopoiesis)
2- Nang giả tụy (Pancreatic pseudocyst)
3- U trung mô (Mesenchymal tumor)
4- Những tổn thương thực quản
(Esophageal lesions)
5- Abscess / Tụ máu cạnh sống
(Paraspinal abscess / hematoma)
5- Phình ĐMC xuống (Aneurysm)
6- Thoát vị (Hernias)
*Thoát vị trượt (Hiatus Hernia)
*Thoát vị Bochdalek (Bochdalek
Hernia)
7- Nang đôi ruột đôi (Foregut Duplication
Cyst)
*Nang TK ruột (Neurenteric Cyst)
*Nang đôi thực quản (Oesophageal
Duplication Cyst)
11- Thoát vị màng não ống sống đoạn ngực
(Thoracic Meningocoele)

45. Mass trung thất sau: 3 N’s
Neurogenic masses:
o U rễ thần kinh: Schwannoma,Neurofibroma,u dây TK ác tính
o U thần kinh giao cảm:Neuroblastoma, Ganglioneuroma,
Ganglioneuroblastoma
o Paraganglioma: Pheochromocytoma
o Neurenteric cyst (nang ruột thần kinh)
Nodes
aNeurysm động mạch chủ xuống
45

46. 1/ Schwannoma:
 U được cấu tạo bởi tế bào schwan của vỏ bao thần kinh
 U có dạng hình tròn hay hình bầu dục hoặc hình quả tạ do
đi vào ống sống,bờ rõ
 Phát triển theo trục ngang làm rộng khoảng liên sườn,rộng
lỗ liên hợp
 Giảm hoặc đồng đậm độ với cơ nhưng không đồng nhất do
thoái hóa hoặc xuất huyết
 Có thể đóng vôi
 Bắt quang không đồng nhất
46

47. 47
CT T1 T2

48. 2/ Neurofibroma:
Là u sợi thần kinh
Hình ảnh tương tự schwnannoma
Nhưng đậm độ tương đối đồng nhất do ít thoái hóa nang hoặc
xuất huyết
Thường đóng vôi hơn schwannoma
Bắt cản quang tương đối đồng nhất
48

49. 3/ U vỏ bao thần kinh ngoại biên ác tính (Malignant peripheral
nerve sheath tumor)
Gặp ở người 30-50 tuổi,tổn thương thần kinh lớn như đám rối
cánh tay,thần kinh vùng cùng cụt,cạnh sống
Có thể hoại tử hoặc xuất huyết bên trong
Xâm lấn tại chỗ và ít di căn xa
Không thể phân biệt MPNST với schwannoma và neurofibroma,
tuy nhiên có vài dấu hiệu gợi ý:
o Tổn thương càng lớn (>5cm) nguy cơ ác tính càng cao
o Bờ không đều
o Phát triển nhanh
o Bắt quang không đồng nhất mạnh hơn u bao thần kinh lành
tính
o Xâm lấn tại chỗ,hủy xương,TDMP,di căn hạch
49

50. (A)CECT và (B) MRI (T2): cho thấy tổn thương dạng hình bầu dục,
giới hạn rõ nằm rãnh cạnh cột sống. Khối u xâm lấn vào ống sống.
Sau 6 tháng khi phát hiện khối u. (C) CECT: khối tổn thương có kích
thước lớn, đậm độ không đồng nhất có xâm lấn vào trong ống sống
cùng với hủy xương sườn. (D) GPB: u bao dây TK ác tính grade cao
50

51. 51
CECT FDG PET

52. 52
NECT FDG PET/CT

53. 4/ U hạch giao cảm
Chiếm 25% nhữn u có nguồn gốc thần kinh ở trung thất
Có ba loại u hạch giao cảm Neuroblastoma,
Ganglioneuroblastoma và Ganglioneuroma
Đối với Neuroblastoma:
o Hay gặp ở vị trí giữa động mạch chủ và thân sống
o Thường xuất huyết,hoại tử,hóa nang và đóng vôi
o Tổn thương bao bọc mạch máu và chèn ép các cơ
quan lân cận
o Xâm lấn tại chỗ (ống sống) và di căn xa (gan,xương,
phổi)
53

54. 54
Đặc
điểm
NEUROBLASTOMA GANGLIONEUR
OBLASTOMA
GANGLIONEUROMA
Đặc
tính
Ác tính Trung gian Lành tính
Tuổi <3 tuổi 3-10 tuổi >10 tuổi
Mô
học
của u
(vi
thể)
- Không tạo vỏ bao
- Chứa những TB
hình tròn nhỏ được
xếp thành nhiều dải
hoặc hoa hồng giả.
- Thường xuất huyết,
hoại tử và đóng vôi
- Tạo vỏ bao một
phần
- Tính chất trung
gian của những
TB trưởng thành
giữa
Neuroblastoma
và
Ganglioneuroma
- Tạo vỏ bao giả
- Hỗn hợp của những
TB Schwann và những
TB hạch trưởng thành
cùng với chất nhầy và
mô sợi collagen

55. 55
Đặc
điểm
NEUROBLASTOMA GANGLIONEUROB
LASTOMA
GANGLIONEUROMA
XQ - Tổn thương có dạng hình thuôn dài, giới hạn rõ, nằm cạnh cột sống và có xu hướng
phát triển theo chiều dọc (khoảng 3-5 đốt sống)
- Tổn thương có thể nằm ở ngực, bụng  Các dấu hiệu gợi ý xác định trung thất sau
(+)
- Rộng khoảng liên sườn
- Biến dạng (bào mòn/hủy) bờ dưới xương sườn và thành sau thân sống
- Đóng vôi bên trong tổn thương (+/-)
CT NECT
-Đậm độ mô mềm, không
đồng nhất
-Thường xuất huyết, hoại tử,
hóa nang
-Đóng vôi (80-90%) dạng
đốm hoặc cung
- Hình ảnh trung gian
giữa Neuroblastoma và
Gangioneuroma
-Đậm độ mô mềm, đồng
nhất
-Ít xuất huyết, hoại tử, hóa
nang
-Đóng vôi (20%)
CECT
-↑ đậm độ không đồng nhất (↓
đđ – hoại tử)
-Tổn thương bao bọc mạch
máu và chèn ép các cơ quan
lân cận
- Hình ảnh trung gian
giữa Neuroblastoma và
Gangioneuroma
-Ít bắt thuốc cản quang,
đồng nhất (+/-)
- Không bao bọc mạch
máu và chèn ép các cơ
quan lân cận

56. Neuroblastoma bé trai xâm lấn chèn ép tủy sống
56
CECT

57. Neuroblastoma lớn trung thất sau (T) có vôi hóa bên trong,lan
xuống sau phúc mạch,xâm lấn vào tủy sống và phần mềm cơ cạnh
sống 57
NECT
T1
T1 GAD AXIAL
T1 GAD SAGITTAL

58. Neuroblastoma bao phủ động mạch chủ ngực đoạn
xuống và xâm lấn lỗ liên hợp
58
CECT T1 GAD

59. Neuroblastom lớn có vôi hóa bên trong,xâm lấn lỗ liên
hợp,hủy xương sườn
59
CECT

60. Ganglioneuroblastoma trung thất sau,bao phủ động
mạch chủ xuống nhưng không xâm lấn tủy
60
CECT
T1 Coronal

61. Ganglioneuroma ở BN 35 tuổi,khối mật độ mô cạnnh
sống có chứa mỡ bên trong,làm rộng lỗ liên hợp
61

62. 5/ U cận hạch (Paraganglioma)
Là u hiếm chiếm 0,5% các u nguồn gốc thần kinh ở trung thất
U xuất phát từ các tế bào ngoại bì thần kinh
Gây tiết Catecholamin
Khoảng 10% là u ác tính
62
Đặc điểm PARAGANGLIOMA
XQ - Khối tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, cạnh cột sống ngực
- Gặp nhiều hơn ở vùng ngực giữa từ đốt sống ngực 5 đến đốt sống 7
- Khó phân biệt với các khối u thần kinh khác
CT - Khối cạnh sống, có đậm độ mô mềm
- Đồng nhất hoặc không đồng nhất, hoại tử trung tâm
- Tăng quang trung bình sau khi tiêm thuốc cản quang

63. Paraganglioma: khối mật mô cạnh (P) cột sống,giới hạn rõ,bắt
quang sau cản quang,bên trong có vùng hoại tử
63
NECT CECT T2

64. Tóm lại:
 U lành tính thường gặp ở trung thất sau là u vỏ bao
thần kinh (Schwannoma > Neurofibroma),u cận
hạch và u thần kinh hạch ít gặp
 U ác tính trung thất sau thường gặp u vỏ bao thần
kinh ngoại biên ác tính ở người lớn và u nguyên
bào thần kinh ở trẻ nhỏ
 Trên CT có thể đánh giá các tính chất u,MRI đánh
giá xâm lấn tủy sống và di căn,tuy nhiên chẩn đoán
vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh
64

65. Kết luận:
 Phân chia trung thất chỉ mang tính tương đối,tổn thương lớn
có thể lan đến các khoang trung thất
 Khối trung thất có chứa dịch thường gặp:
o Thymic cyst
o Thymoma
o Teratomas: lành tính thường gặp nhất là u tế bào mầm,ác
tính thường gặp của u tế bào mầm là seminoma
o Pericardial cyst
65
Teratoma Thymoma

66.  Khối trung thất có chứa mỡ thường gặp:
o Thymolipoma
o Teratoma
o Lipoma
66

67.  Hơn phân nữa u trung thất ở trung thất trên-trước
 Ở người lớn >70% là Thymoma,Lymphoma,u nguồn gốc thần
kinh,nang lành tính,hạch trung thất,bướu giáp thòng
 Ở trẻ em >80% là u thần kinh và u tế bào mầm
MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ KHÁC CỦA TRUNG THẤT
67

68. 68

69. 69

70. 70

71. 71

72. 72

73. 73

74. 74

75. 75