ĐIều trị chấn thương khí phế quản pgs Ước

1. Tổng quan
Điều trị Chấn thƣơng khí – phế quản
PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC
TRUNG TÂM TIM MẠCH & LỒNG NGỰC
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Hội thảo trực tuyến
TP.HCM _ 28.10.2021

2. Khái niệm
VẾT THƢƠNG
 DAO, VẬT NHỌN ĐÂM (> 90%)
 THƢƠNG TỔN PHỐI HỢP (MẠCH, TQ …)
CHẤN THƢƠNG
 VA ĐẬP TRỰC TIẾP ↔ KQ CỔ
 GIẢM GIA TỐC ĐỘT NGỘT ↔ PQ GỐC

3. Đặc điểmdịch tễ - Thươngtổn GPB _ Chấn thương Khí quản
KHÍ QUẢN CỔ
• Nam > Nữ. Trẻ tuổi.
• Cơ chế:
• Vật cứng, tù đập vào cổ trƣớc
• Dây thừng, điện vắt ngang đƣờng
• Dập, vỡ, nát vùng có sụn ↔ TKDD,
suy HH, chảy máu trong lòng KQ.

4. Đặc điểmdịch tễ - Thươngtổn GPB _ Chấn thương Khí quản
KHÍ QUẢN NGỰC
• Rất hiếm gặp (cơ chế, TV tại chỗ).
• Trẻ tuổi.
• Cơ chế: đè ép xƣơng ức vào cột sống (TN
sập hầm, giao thông).
• Dập, vỡ, nát đoạn KQ:
↔ TK trung thất + dƣới da rộng,
↔ TK-TM MP
↔ Suy HH rất nặng
↔ Chảy máu trong lòng KQ.
• TT phối hợp (mạch máu, phổi).

5. Đặc điểmdịch tễ - Thươngtổn GPB _ Chấn thương Khí quản
PHẾ QUẢN GỐC
• Nam > Nữ. Trẻ tuổi.
• Cơ chế: Giảm gia tốc (TN ngã cao, giao thông).
• TT vỡ - dập (≈50%):
↔ TKMP nặng ± TK trung thất
↔ Chảy máu trong lòng KQ
↔ DLMP-hút ↔ Khó thở dữ dội.
• TT dập - tắc (≈50%):
• Muộn sau vài ngày
• Phổi xẹp hoàn toàn.
• TT bên Trái khó tiếp cận hơn.

6. Đặc điểmdịch tễ - Thươngtổn GPB _ Chấn thương Khí quản
PHẾ QUẢN THÙY – PHÂN THÙY
• TT xé – vỡ phổi
• Nam > Nữ. Trẻ tuổi.
• Cơ chế: Tăng áp lực đột ngột đƣờng thở, sƣờn
gãy chọc (MSDĐ), xoắn vặn / TN giao thông,
ngã cao.
• TT vỡ - dập – Biểu hiện đa dạng (4 type)
↔ “Kén khí” to trong phổi
↔ TK-TM MP nhiều + xẹp phổi.
↔ Khối máu tụ lớn trong nhu mô.
• Có thể TT nặng cả 2 phổi.

7. Chẩn đoán
Lâm sàng _ CT cổ - ngực _ Nội soi khí - phế quản ống mềm

8. Thái độ điều trị: ChấnthươngKQ cổ - 4 Giảipháp
(1) BẢO TỒN (KS, GIẢM VIÊM, GIẢM NỀ …)
Chấn thương KQC rất nhẹ
• Không suy hô hấp
• TKDD nhẹ và ổn định
• Điều trị nội trú tại nơi có khả năng
can thiệp – phẫu thuật KQ.
(2) BẢO TỒN + ĐẶT NKQ TỰ THỞ (3-5 NGÀY)
Chấn thương KQC nhẹ
• Suy hô hấp nhẹ
• TKDD vừa (cổ - nền cổ), tiến triển chậm
• Điều trị nội trú tại nơi có khả năng can
thiệp – phẫu thuật KQ.

9. Thái độ điều trị: ChấnthươngKQ cổ - 4 Giảipháp
(3) PT TẠO HÌNH, KHÂU NỐI KHÍ QUẢN
Chấn thương KQC nặng
• Khó thở, suy hô hấp
• TKDD vừa (cổ, sàn miệng, trước
ngực) và tiến triển
• Tại nơi có khả năng phẫu thuật KQ.
(4) MỞ KHÍ QUẢN (NGANG-DƯỚI MỨC TT)
Chấn thương KQC rất nặng
• Chấn thương KQC nặng, suy hô hấp quá nặng / Y
tế cơ sở ↔ Nguy cơ TV nếu chuyển tuyến ngay
mà không tái thông đường hô hấp (mở tạm thời).
• Trong khi mổ tạo hình KQ, thấy TT quá phức tạp,
không thể phục hồi được (mở KQ lâu dài)

10. Chấn thương Khí quản cổ _ KQ điềutrị ở BV ViệtĐức
Giai đoạn Phương pháp ĐT n Thành công Chuyển PT mở TV
2010 - 2015
(n=29)
(1) Bảo tồn 3/29 2 1 0
(2) Bảo tồn + NKQ 12/29 11 1 0
(3) PT tạo hình KQC 14/29 14 1 (CTSN)
(4) Mở KQ tạm thời (YTCS) 2/14 2 0
2018 - 2019
(n=16)
(1) Bảo tồn 2/16 2 0 0
(2) Bảo tồn + NKQ 6/16 5 1 0
(3) PT tạo hình KQC 7/16 7 0
(4) Mở KQ tạm thời (YTCS) 1/7 1 0
(4) Mở KQ lâu dài 1/16 1 1 (CTSN)

11. Hình minhhọa
TT KHÍ QUẢN CỔ / PT
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN
TKDD / XQ / CHẤN THƢƠNG KQC

12. Chấn thương Khí quản ngực _ KQ điều trị ở BV ViệtĐức
TRƯỚC 2018 = 0
2018 = 1 CA 2019 = 1 CA
- Cơ chế: Tường đè (2018), TN ô tô (2019)
- PT tạo hình KQ + Thay ĐM.CTĐ / mở xương ức / THNCT hỗ trợ (2018)
- PT tạo hình KQ / mở xương ức / THNCT hỗ trợ (2019)

13. Chấn thương Khí quản ngực _ KQ điều trị ở BV ViệtĐức(ca 2018)
HÌNH MINH HỌA
Kỹ thuật mổ: THNCT hỗ trợ qua đùi P – Mở xương ức – PT tạo hình KQ – Thay đoạn
ĐM.CTĐ (đụng dập) – DLMP 2 bên do dập thùy trên phổi

14. Chấn thương Phế quản gốc _ Kết quả điều trị ở BV ViệtĐức
Giai đoạn Phương pháp ĐT n TV
2010 - 2015
(n=8)
Vỡ (3) – Tắc (5)
(1) Cắt xén – khâu nối PQ / Mở ngực 7 0
(2) Cắt xén – khâu nối PQ + cắt phổi
tổn thương / Mở ngực 1 0
2018 - 2021
(n=5)
Vỡ (2) – Tắc (3)
(1) Cắt xén – khâu nối PQ / Mở ngực 1 0
(2) Cắt xén – khâu nối PQ + cắt thùy
phổi TT / Mở ngực 1 0
(3) Cắt xén – khâu nối PQ + cắt thùy
phổi TT / VATS 1 0
(4) Khâu PQ gốc + Cắt toàn bộ phổi do
TT không hồi phục 2 0

15. ChấnthươngPhếquảnThùy– Phânthùy_ KQđiềutrịở BVViệtĐức
Giai đoạn Chỉ số n TV
2019 - 2021
(n=11)
Tổn thương type 1 (vỡ - kén khí
trong nhu mô)
3
1
(phát hiện muộn, TKMP
dưới áp lực + sốc)
Tổn thương type 2 (xé-ép cạnh
sống) - 3 (sườn gãy chọc)
7 0
Tổn thương type 4 (phổi dính cũ) 1 0
Cách thức PT
(1) Cắt toàn bộ phổi / Mở ngực 1 1
(2) Cắt thùy phổi / VATS 4 0
(3) Cắt phổi theo tổn thương / VATS 6 0

16. Hình minhhọa

17. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
•Báo cáo tổng quan dựa trên các nghiên cứu CT phế quản gốc nặng, đã công bố trong thời gian từ
1873 – 1996. Gồm 265 bệnh nhân.
•Tổn thƣơng ít gặp. Cơ chế chấn thƣơng thẳng từ trƣớc ngực. Chẩn đoán và điều trị hay bị chậm.
•Tai nạn xe cơ giới là chính (59%). Tỷ lệ tử vong giảm từ 36% (trƣớc 1950) đến 9% (từ 1970).
•Vị trí tổn thƣơng chủ yếu trong 2 cm từ carina (76%), trong đó 43% xảy ra ở phế quản gốc phải.
•Các CT ở bên phải đã đƣợc điều trị sớm hơn nhƣng có tỷ lệ tử vong cao hơn.
•Không có liên quan giữa chẩn đoán muộn và sửa chữa thành công tổn thƣơng.
•Nhóm tổn thƣơng mạn tính (muộn sau 1 năm): 90% đƣợc điều trị thành công.
Blunt Tracheobronchial Injuries: Treatment and Outcomes
(Ann Thorac Surg 2001;71:2059–65). Andy C. Kiser et all. _ North Carolina

18. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
•Thƣơng tổn rất hiếm gặp. Phần lớn tử vong ngay.
•Nam, 22 tuổi. Tai nạn xe máy tốc độ cao.
•Suy HH – TKMP trái ít, TK trung thất (XQ) – đặt
NKQ – suy HH tăng – TKDD tăng nhanh – DLMP
trái ra ít khí – CT ngực: vỡ KQ ngực 4,5cm cách
Carina 2,8cm – soi KQ thấy tổn thƣơng – DLMP
phải – chuyển mổ cấp cứu ngay.
•Mở ngực sau bên, khâu chỗ vỡ 6cm phần màng KQ
phía bên phải (không phức tạp). Không THNCT.
Blunt chest trauma with disruption in the intrathoracic trachea (1 case)
(IMAJ – Vol 12 – December 2010). Yaacov Goykhman et all. _ Israel

19. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF CLOSED INJURY OF THE CERVICAL TRACHEA DUE TO BLUNT TRAUMA
YE ET AL. SCANDINAVIAN JOURNAL OF TRAUMA, RESUSCITATION AND EMERGENCY MEDICINE 2013, 21:60 _ CHINA
o Báo cáo 17 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình KQ. 14 nam. Tuổi TB 41.
o Nguyên nhân: TN giao thông (6 ca)), dây phơi quần áo (3 ca), đƣờng ống (2 ca) và 1 ca cho mỗi:
tay lái xe máy, tay lái ô tô, do máy móc tại nơi làm việc, do cán cuốc, va đập với tấm thép.
o Khí quản bị vỡ hoàn toàn ở 11 ca và vỡ một phần ở 6 ca.
o Chẩn đoán: lâm sàng, CT hoặc nội soi khí quản. 2 ca suy HH nặng phải mở KQ trƣớc.
o Kết quả mổ:
o 12 bệnh nhân, các chức năng thở, nói và nuốt đã trở lại bình thƣờng sau 2 tuần.
o 3 ca bị khàn tiếng. 2 ca hẹp KQ phải mổ lại, phục hồi sau 6 tháng.

20. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
o 32 CT khí – phế quản từ 2/2008 đến 11/2011: 27 nam, 5 nữ - TB 26,3 tuổi (7–50).
o 26 ca (81,25%) cấp tính và 6 ca (18,75%) mãn tính.
o Triệu chứng nổi bật / cấp tính: khó thở, TKDD.
o Triệu chứng thường gặp / mãn tính: khó thở, ho khan, sốt cách quãng, và suy kiệt.
o Nội soi phế quản giúp chỉ định chính cho phẫu thuật.
o Xử trí: 8 ca cấp tính được bảo tồn – số còn lại (18 cấp tính + 6 mãn) được PT mở lồng ngực (75%).
o Cách thức: Tạo hình ở 15 cấp (83,3%) và 1 mạn (16,7%); Cắt đoạn ở 3 cấp (16,7%) và 5 mạn (83,3%).
o Có biến chứng 5 ca (15,6%): 4 hẹp KQ tại tổn thương – điều trị bằng can thiệp (đốt cắt tổ chức hạt), và
một viêm phổi – điều trị kháng sinh.
o Ba bệnh nhân tử vong (9,4%) / đa chấn thương.
EARLY AND LATE MANAGEMENT OF NON-PENETRATING TRAUMATIC THORACIC TRACHEOBRONCHIAL INJURIES
(AAMJ, VOL11, NO3, JULI, 2013- SUPPL). Tamer S. M. Alawady et all., Egypt

21. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
• Báo cáo một phụ nữ 86 tuổi, rách lớn ở khí quản do tai biến đặt NKQ / BN
ngừng tim phổi. Điều trị bằng thủ thuật đặt stent thành công.
• Rách khí quản dọc phần màng 6 cm đến 2 cm trên carina.
• Sau khi đặt nội khí quản 9 ngày, đặt stent silicon Y che chỗ rách.
• Sau 4 tháng lấy bỏ stent silicon. Thƣơng tổn lành không cần PT.
Successful Silicon Stent for Life-Threatening Tracheal Wall Laceration
(Ann Thorac Cardiovasc Surg 2013; 19: 49–51). Shinichi Yamamoto et all. - Japan

22. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
• Tổn thương đường thở là tình trạng đe dọa tính mạng. Chẩn đoán: triệu chứng + kiến thức
về cơ chế + nội soi khí - phế quản và CT ngực tái tạo 3D đường thở.
• Đặt NKQ dưới hướng dẫn của nội soi phế quản là giải pháp kiểm soát tốt đường thở trong
cấp cứu.
• Phương pháp PT phụ thuộc vào vị trí bị thương
• Sửa chữa chính bằng khâu trực tiếp hoặc cắt đoạn.
• Điều trị bảo tồn chỉ cho ca nhẹ hoặc VT nhỏ < 2cm, không suy HH, không nhiễm trùng.
• Những ca phát hiện muộn nên điều trị bằng phẫu thuật.
• Bảo tồn tối đa phổi lành sau tổn thương PQ gốc.
Airway trauma: a review on epidemiology, mechanisms of injury, diagnosis and treatment
Journal of Cardiothoracic Surgery 2014, 9:117 - Prokakis et al. - Greece

23. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
o Tổn thương KQ không quá nghiêm trọng nếu chẩn đoán và xử trí sớm.
o Cấp cứu ban đầu: ổn định đường thở và xác định vị trí, độ nặng TT. Nội soi phế quản hỗ trợ tốt.
o VT hầu hết xảy ra ở KQ cổ.
o Chấn thương xảy ra ở KQ thấp hơn và PQ gốc phải – tiếp cận tốt bằng PT mở ngực sau bên phải.
o Lựa chọn cách thức và thời điểm PT phụ thuộc vào vị trí và mức độ nặng của các thương tích.
o Hầu hết các TT có thể được khôi phục bằng khâu nối, một số ít đòi hỏi kỹ thuật tái tạo phức tạp.
o PQ gốc: vệ sinh sạch phổi và làm miệng nối tốt – hạn chế hẹp tái phát
o Điều trị bảo tồn cho những ca nhẹ, iatrogenic.
Management of Tracheobronchial Injuries
Eurasian J Med 2014; 46: 209-15 _ Tamer Altinok, Atilla Can _ Turkey

24. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
 CT khí – phế quản nặng nhưng không phổ biến, do va đập thẳng vào lồng ngực.
 Thường việc chẩn đoán và điều trị bị muộn sau nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau CT.
 Báo cáo giới thiệu trường hợp nữ 31 tuổi, bị vỡ phế quản gốc trái sau một tai nạn xe cơ giới.
 Nội soi phế quản ống mềm với ống NKQ cách xa thương tổn để chẩn đoán.
 Chuẩn bị PT nên bao gồm: phương tiện nội soi phế quản, mở lồng ngực và THNCT.
 Sự sống sót của bệnh nhân phụ thuộc vào sự chuẩn bị và can thiệp phẫu thuật kịp thời.
Traumatic bronchial injury
International Journal of Surgery Case Reports_Volume 27, 2016, Pages 172-175
AliCheaito et all. _ Los Angeles, USA

25. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
• Tổn thƣơng khí - phế quản, bao gồm VT do kim loại và CT do
va đập (+ đa chấn thƣơng).
• Phƣơng pháp điều trị đa dạng: PT hoặc bảo tồn, không có tiêu
chí nào đƣợc chấp nhận rộng rãi.
• Đặt NKQ thành công tạo cơ hội sống sót trong CC.
• Điều trị thành công phụ thuộc chẩn đoán sớm.
• Phẫu thuật: quản lý tốt đƣờng thở, không để căng miệng nối.
Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury
Journal of Thoracic Disease, Vol 9, No 1 January 2017 - Zhengwei Zhao et all._China

26. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
Vỡ phế quản do CTN hiếm gặp. Nhân 1 ca - được PT sửa chữa thì đầu. Báo cáo tổng quan dựa trên y văn
về PT sửa chữa thì đầu cho tổn thương PQ do CTN nặng ở người lớn, từ năm 1985 đến 2016 (n = 215 bài
báo). Trích xuất 19 bài có ≥ 4 BN – với tổng số 155 bệnh nhân:
•Tuổi trung bình 28 (18–60) tuổi. Vỡ PQ gốc là chính (81%), 5% kèm TT KQ và 14% kèm PQ thùy.
•PT thì đầu ở 95%: nối trực tiếp 72%, cắt 1 phổi 15%, cắt thùy hoặc cắt theo TT 12%, và khác là 1%.
•TV sau mổ là 10%. Các BC khác 17% (phù, chảy máu, hẹp và rò …). Không rõ dữ liệu theo dõi lâu dài.
•Không có khuyến nghị mạnh mẽ nào về loại và thời gian phẫu thuật.
•Bảo tồn nhu mô phổi và PT ở tuyến chuyên khoa được khuyến cáo.
Surgical treatment of bronchial rupture in blunt chest trauma: a review of literature
Journal of Thoracic Disease, Vol 10, No 9 September 2018_Lori M. van Roozendaal et
all._Netherlands

27. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
Tổn thƣơng KQ hiếm gặp, nhƣng có khả năng ảnh hƣởng cao với tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các căn
nguyên phổ biến bao gồm chấn thƣơng kín hoặc vết thƣơng, và chấn thƣơng do can thiệp y học - xảy ra
trong khi PT, đặt NKQ hoặc nội soi PQ. Nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể giúp
phân tầng nguy cơ và hƣớng dẫn xử trí.
Trong những năm gần đây, đã có một sự thay đổi mô hình trong việc xử trí chấn thƣơng KQ theo phƣơng
thức xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn nhƣ đặt stent. Mặc dù vẫn còn một số chỉ định phẫu thuật bắt buộc, song
cũng có những BN đƣợc lựa chọn kỹ có thể đƣợc điều trị thành công bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Sự
chuyển đổi mô hình này từ xử trí phẫu thuật sang không phẫu thuật là đầy hứa hẹn và cần đƣợc xem xét
trƣớc khi đƣa ra quyết định xử trí cuối cùng.
Treatment of Tracheobronchial Injuries - A Contemporary Review
CHEST 2019; 155(3):595-604 _ Harpreet Singh Grewal et all. - Cleveland

28. Treatmentof TracheobronchialInjuries- A ContemporaryReview
CHEST 2019; 155(3):595-604 _ Harpreet Singh Grewal et all. - Cleveland

29. Treatmentof TracheobronchialInjuries- A ContemporaryReview
CHEST 2019; 155(3):595-604 _ Harpreet Singh Grewal et all. - Cleveland

30. TreatmentofTracheobronchialInjuries-AContemporaryReview
CHEST2019; 155(3):595-604_ HarpreetSinghGrewaletall.-Cleveland

31. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
CT khí – phế quản là một nhóm TT đa dạng về độ nặng và phương pháp xử trí.
Triệu chứng chính: TKDD và trung thất, ho ra máu, và rò rỉ khí nhiều dưới bóng NKQ hoặc
tăng sức cản thông khí ở bệnh nhân đặt NKQ.
CT-scan và nội soi khí – phế là cần thiết để chẩn đoán và phân loại.
Mời BS chuyên khoa PT lồng ngực sớm.
Điều trị: đặt stent hoặc sửa chữa / phẫu thuật mở, cắt – đốt chỗ hẹp.
Thái độ xử trí: (1) duy trì ngay đường thở; (2) điều trị các chấn thương đe dọa tính mạng; (3)
thăm dò và sửa chữa thương tổn đường thở (tức thì và di chứng).
Management of tracheobronchial injuries
Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 10 October 2020 - Stefan Welter _ Germany

32. Management of tracheobronchial injuries
Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 10 October 2020 - Stefan Welter _ Germany

33. TỔNGQUANY VĂN THẾGIỚI
Tổn thương khí-phế quản hiếm gặp và nghiêm trọng trong CTN.
Báo cáo kinh nghiệm 23 ca (17 nam và 6 nữ) / 8 năm / 1 BV, tuổi TB = 27,87.
CTNK là nguyên nhân chính (73,9%). Nội soi PQ được thực hiện thường quy.
Phương pháp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật sửa chữa (lý tưởng)
Mở ngực bên phải ở 73,9%. Cắt phổi ở 5 ca - 3 ca TV.
Vị trí tổn thương: PQ gốc phải nhiều nhất (30,4%), khí quản (26,1%).
Tracheobronchial injuries: tertiary center experience
Asian Cardiovascular & Thoracic Annals 2020, Vol. 28(1) 22–28 _ Mohamed Elshabrawy Saleh - Egypt

34. TỔNGQUANY VĂN VIỆTNAM
1. Lê Thành Thái (1998). Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Luận văn Thạc sĩ Y học,
Trường ĐH Y Hà Nội.
2. Lê Đức Điệp (2001). Tìm giải pháp nhằm hạn chế tai biến và biến chứng của mở khí quản. Luận văn thạc sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà nội.
3. Nguyễn Hữu Ước (2002). Một số cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp về tim mạch – lồng ngực. Ngoại khoa, tập XLVVII, Số 6: 43-52.
4. Trần Phan Chung Thủy và Cs (2007). Chẩn đoán và điều trị chấn thương thanh – khí quản tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Y học
thực hành. 562(1): 31-33.
5. Nguyễn Duy Tân, Nguyễn Hoài Nam (2010). Tổn thương khí phế quản do chấn thương. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, số 2.
6. Quách Thị Cần và Cs (2011). Nghiên cứu nguyên nhân và đánh giá ban đầu các phương pháp điều trị ngoại khoa chấn thương thanh – khí
quản. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 6(3).
7. Phạm Hữu Lư và Cs (2021). Vỡ phế quản chính bên trái do chấn thương: nhân một trường hợp điều trị thành công và nhìn lại y văn. Tạp
chí Y học Việt Nam, tập 503(2): 110-114.
8. ………….. (chủ yếu về điều trị sẹo hẹp khí quản).

35. Trân trọng cảm ơn Quí đồng nghiệp !