Hình ảnh chấn thương ngực trên Xquang và Cắt lớp vi tính, cách tiếp cận chẩn đoán theo nhu mô phổi - ngoài nhu mô phổi, từ A - I

1. THORACIC TRAUMA
IMAGING
Ths.BS. Đậu Lệ Thủy
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An http://bvnghean.vn/

2. Thoracic Trauma
• Chấn thương ngực là cấp cứu thường gặp
• Nguyên nhân gây tử vong thứ 3 đối với người dưới 35 tuổi
• Hình thái: Vết thương ngực hở : 25-35% ↔ CTNK : 65-75%
• Tử vong trong CTNK : thường do chấn thương động mạch
chủ/mạch máu lớn (1% CTNK)
• Tổn thương thường gặp : đụng dập/rách nhu mô phổi (30-70%)
• Các tổn thương ngoài phổi: Tràn dịch – tràn khí màng phổi, gãy
xương, CT động mạch, CT tim, CT cơ hoành …

3. Phương pháp CĐHA
• Xquang : phương tiện đầu tay giúp chẩn đoán sớm và
phân loại bệnh nhân
• CT : nhạy, tầm soát hết tổn thương
• Siêu âm: hạn chế

4. Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh
Nhu mô
 Đụng dập – Rách – Kén phổi CT
 Xẹp phổi
 Viêm phổi hít
 Phù phổi không do mạch máu
Ngoài nhu mô
 Tiếp cận A - I

5. I. Tổn thương nhu mô phổi
1. Đụng dập – Rách – Kén phổi chấn thương
2. Xẹp phổi
3. Viêm phổi hít
4. Phù phổi không do tim

6. 1. Đụng dập phổi
• Nguyên nhân chủ yếu gây ra hình mờ phổi trong CTNK (30-75%)
• Tỷ lệ tử vong 14-40% tùy mức độ nặng và phạm vi của tổn thương
• Cơ chế : giảm tốc đột ngột / lực ép lớn trực tiếp / đầu xương gãy
chọc rách nhu mô
• Đụng dập = phù nhu mô + chảy máu phế nang do rách màng mao
mạch phế nang + xẹp phế nang

7. 1. Đụng dập phổi
Hình ảnh :
• Kính mờ
• Đông đặc
• Không giới hạn bởi các vách
liên thùy – tiểu thùy
• Mất hình phế quản chứa khí
Vị trí : vùng ngoại vi phổi cạnh
vị trí chấn thương trực tiếp

8. 1. Đụng dập phổi
• Có thể không thấy trên phim chụp Xquang ngực ngay sau CT
• Tiến triển từ sau 6h, biểu hiện rõ ràng trên các phương tiện CĐHA
từ 24-72h và giảm dần đến biến mất sau 3-10 ngày.
• Lực ép vỡ + nổ sập phế nang ► đụng dập / rách / kén phổi CT
• Các dấu hiệu CĐHA không giảm hoặc tăng lên : nhiễm trùng phổi
thứ phát hoặc suy hô hấp cấp (ARDS)

9. Phân loại rách - kén phổi chấn thương
- Type I : kén khí / có mức dịch – khí trong
vùng đụng dập phổi
- Type II : kén phổi CT vùng phổi cạnh cột sống
- Type III : đường rách do đầu xương gãy đâm
rách nhu mô : đường sáng/khoảng trống ở
ngoại vi nhu mô phổi cạnh vị trí xương gãy
- Type IV : đường rách tại điểm dính kết phổi –
màng phổi (cạnh các dây chằng phổi)

10. A: Tổn thương đông đặc phổi thùy dưới bên trái với nhiều nang hình bầu dục
có mức dịch – khí. Hiện diện kén phổi CT type I chứng tỏ tổn thương đông
đặc là do đụng dập phổi
B: Vùng tổn thương kính mờ và nốt mờ thùy dưới phổi trái 1 ngày sau ĐCT:
đụng dập phổi với tụ máu trong nhu mô

13. 2. Xẹp phổi :
4 loại : tắc nghẽn – thụ động – nén – dính
• Tắc nghẽn : chất nhầy, dị vật, máu, CT khí quản, vỡ PQ
• Thụ động : tràn máu tràn khí màng phổi
• Nén : Kén phổi CT hoặc đụng dập lớn gây hiệu ứng khối
• Dính : Đụng dập phổi gây giảm surfactant

15. 2. Xẹp phổi :
► Hình phế quản chứa khí (+) trừ tắc nghẽn phế quản chính
► Hình mờ đồng nhất, “đặc” hơn, lệch góc
► Ngấm thuốc mạnh hơn tổn thương đông đặc do các cấu trúc
nhu mô phổi – mạch máu bị ép sát lại với nhau
► Gián tiếp : Dấu hiệu của giảm thể tích :
- Di lệch của trung thất, rốn phổi
- Các phế quản và mạch máu ở sát nhau
- Vòm hoành lên cao

16. A. Xẹp thùy dưới phổi phải
B. Nguyên nhân do tắc nghẽn bởi dị vật (răng)
C. Xẹp thùy dưới phổi trái do
tắc nghẽn bởi dị vật (sỏi)

17. 3. Viêm phổi hít
• Hình thái và bệnh cảnh khác đụng dập phổi
• “tree – in – bud”
• Giới hạn trong 1 vùng độc lập của phổi ( thùy / phân thùy )
• Dị vật lấp đầy nhánh phế quản nhỏ ► vùng phổi khu trú
• Vị trí thường gặp: Phân thùy trên và đáy trước (6,8) của thùy
dưới, phân thùy sau của thùy trên (2)
• Tiến triển hình ảnh ► đông đặc

19. 4. Phù phổi không do tim
Phù phổi :
<24h : thương tổn thần kinh, tắc nghẽn đường thở, hít
phải khí độc
>24h : ARDS, tắc mạch do mỡ, bù dịch quá mức

20. 4. Phù phổi không do tim
Phân biệt :
• Phù do tim: Cuống mạch rộng ra, mờ vùng trung tâm và thùy
dưới phổi theo phân bố mạch máu, dày tổ chức kẽ
• Phù không do tim: mờ lan tỏa không rõ theo phân bố mạch
máu, không dày tổ chức kẽ, không rộng cuống mạch.

21. 4. Phù phổi không do tim
4.1. Fat emboli :
• 90% có ở các cơ quan xa sau gãy xương đáng kể
• Hội chứng tắc mạch do mỡ: 1-2% gãy xương dài, 5-10% gãy
nhiều xương
• Triệu chứng thường xuất hiện 1-4 ngày sau chấn thương
• Cơ chế : Tắc mao mạch phổi → tăng sức cản thành mạch, tăng áp
ĐMP → phù khu trú

22. 4. Phù phổi không do tim
4.2. Neurogenic pulmonary edema:
- Nguyên nhân : TALNS do chấn thương, nhồi máu, u não
- Vùng trên và ngoại vi của phổi → lan tỏa khắp phổi
- Cơ chế : Phản ứng quá mức của hệ giao cảm → tăng nhanh áp lực
tĩnh mạch → đảo ngược dòng máu bình thường đến phổi → nhiều máu
đến thùy trên hơn → dòng máu đến thùy trên có thể mang theo các tác
nhân hóa học như bradykinin, histamine gây tổn thương tính thấm
thành mao mạch vùng này.

24. Phù phổi thần kinh
Tổn thương kính mờ và một vài đám đông đặc
nhỏ ưu thế vùng trên của phổi.
Hội chứng tắc mạch do mỡ
Tổn thương kính mờ lan tỏa và đông đặc hai bên
phổi, ưu thế vùng đáy phổi và tổn thương dạng
nốt mờ ranh giới không rõ thùy trên hai bên.
BN sau CT 48h, gãy nhiều xương dài và vỡ KC
BN phù não rộng do tổn thương sợi trục lan tỏa

25. 4. Phù phổi không do tim
4.3. Tắc nghẽn đường thở cấp:
 Đường hô hấp trên
 NN thường gặp (>50%): co thắt thanh
quản sau đặt nội khí quản
 Thùy trên thường bị ảnh hưởng trước
 Cơ chế chưa rõ

26. BN Nam trẻ xuất hiện co thắt thanh quản sau đặt nội khí quản  phù phổi phải
Case : Radiopedia

27. II.Tổn thương ngoài nhu mô phổi
A: Aortic injury
B: Bronchial Tree
C: Cord
D: Diaphragm
E: Esophagus
F: Fractures
G: Gas
H: Heart
I: Iatrogenic

28. A : Aortic Injury
Traumatic Aortic Injury
• Tụ máu trong thành mạch đến đứt
hoàn toàn ĐMC dẫn đến suy tuần
hoàn nhanh chóng và tử vong
• Các trường hợp cần nghi ngờ : tai
nạn với gia tốc lớn (ngã cao, văng
khỏi xe, mất lái, đi bộ bị ô tô tông ...)
• Hình ảnh : trung thất rộng (>8cm)
• Không đặc hiệu : chảy máu từ tĩnh
mạch, vỡ thân đốt sống, rách dây
chằng cột sống ...

29. Tụ máu trung thất do rách
một phần eo ĐMC

32. 1. Trung thất rộng
2. Cung ĐMC không rõ

33. B : Bronchial
Bronchial fracture
1. Mất liên tục sụn khí quản
2. Biến dạng thành khí quản
3. Dày thành khí quản khu trú
4. Mất liên tục thanh quản
5. Bóng cuff phình ra ngoài khí quản
6. Tràn khí trung thất lượng nhiều
7. “fallen lung sign”

34. BN nữ, 14 tuổi, bị xe ô tô đâm

36. C : Cord
• CSTL (48%) CS cổ (43%) CS ngực (28%) 19% tổn thương 2 vị trí
• CT CSN có nguy cơ cao gây chấn thương tủy sống
• Xquang:
 Nghiêng: Đánh giá tốt ống trung tâm và các cột của cột sống
 Thẳng: Cấp cứu, gián tiếp:
- Mất sự thẳng hàng/di lệch cuống sống, đĩa tận, các mỏm gai
- Hình ống đồng nhất của ống sống
- Đường sáng vỡ xương, mảnh vỡ rời di lệch vào trong ống sống
- Máu tụ quanh cột sống, trong trung thất
- Dị tật bẩm sinh, bệnh lý liên quan
• CLVT: đánh giá đầy đủ và toàn diện các vỡ xương cột sống

37. • Đụng dập phổi trái
• Gãy các xương sườn
bên trái
• Di lệch đốt sốngT8-T9

38. D : Diaphragm
• Do CTNK: 74% Trong CTNK: 0,8%
• Vỡ cơ hoành trái : 90%
• Vị trí : sau bên, đường rách dài >10cm
• Tổn thương phối hợp (94%) : gãy nhiều x.sườn thấp, đa tổn thương
trong ổ bụng
• Xquang: vòm hoành lên cao không cân xứng, thoát vị các tạng trong
ổ bụng vào khoang ngực +/- hiệu ứng khối đè đẩy trung thất, mờ
thùy dưới phổi đi kèm vòm hoành lên cao
• CT scan: “collar sign” hoặc mất liên tục vòm hoành

40. DL màng phổi trái hướng
xuống dưới và đi vào góc
¼ trên trái ổ bụng
 Vỡ vòm hoành trái
kèm thoát vị hoành

41. E : Esophagus
Esophageal Rupture :
• Hiếm gặp, thực quản đoạn cổ
• Tỷ lệ tử vong cao : Chẩn đoán <24h 10-25%
Chẩn đoán muộn> 48h : 40-60%
• Chẩn đoán xác định bằng nội soi thực quản hoặc CLVT uống thuốc cản quang
• Dấu hiệu gợi ý trên CĐHA : tràn khí trung thất và tràn dịch màng phổi, tổn
thương ở bên trái đối với đoạn 1/3 dưới, tổn thương bên phải đoạn 2/3 trên;
dày thành thực quản, khí quanh thực quản.

42. E : Esophagus
Kokabi, Nima; Harmouche, Elie; Xing, Minzhi et al (2015). Specific Radiological Findings of Traumatic Gastrointestinal Tract Injuries in Patients With
Blunt Chest and Abdominal Trauma. Canadian Association of Radiologists Journal, 66(2), 158–163.

43. F : Fracture
• 10% chấn thương, thường gặp nhất trong CTNK
• Xác định điểm gây đau, vị trí lực tác động lớn nhất  dự đoán
tổn thương
X.sườn 1-3 rất vững, gãy do chấn thương lực lớn
• Gãy x.sườn 1 liên quan đám rối TK cánh tay, CT sọ - hàm mặt
Gãy x.sườn 4-9 hay gặp, gây mảng sườn di động
• Mảng sườn di động: Gãy nhiều đoạn (thường cung trước và sau)
>3 x.sườn liên tiếp hoặc gãy 1 vị trí >4 xương sườn.
• Gãy x.sườn 10-12 ít gặp hơn, liên quan chấn thương tạng: gan,
lách, thận

45. F : Fracture
 Gãy xương đòn:
• Thường không phẫu thuật, kiểm soát đau và đeo đai cố định.
• PT trong gãy hở, đầu gãy có xu hướng đẩy lồi da, tăng nguy cơ hoại
tử; có biến chứng lên thần kinh – mạch máu, thủng màng phổi...
 Gãy xương ức:
• Biến chứng: tràn máu màng tim, CT tim kín, vỡ ĐM chủ.
• Trên CLVT: kèm tụ máu trung thất trước.
Trật khớp ức đòn: ít gặp. Thể trật ra sau có nguy cơ CT thực quản,
khí quản, phổi.
• BN cần được thăm khám TK-mạch máu loại trừ chấn thương đám
rối và các mạch máu chi trên.

46. TRẬT ỨC – ĐÒN RA SAU

47. G : Gas
1. Tràn khí trung thất:
• 10% BN chấn thương ngực kín
 Phần lớn thứ phát sau hiệu ứng Macklin: Khí bóc tách khoảng kẽ quanh
bó mạch phế quản lan vào trung thất
 Khí dưới da hoặc khoang cổ sâu lan vào trung thất
 Khí sau phúc mạc lan lên trung thất thông qua mặt phẳng quanh thực
quản và ĐMC tại vị trí bám cơ hoành – cột sống
 Tràn khí lượng lớn: cân nhắc rách khí phế quản hoặc thực quản
• Xquang: hình sáng lan dọc bờ bên trung thất và khoang màng ngoài tim.

48. Tràn khí trung thất:
- Xẹp phổi
- Khí quanh bó mạch phế quản
 Hiệu ứng Macklin
KHÔNG LOẠI TRỪ ĐƯỢC CHẤN
THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN!

49. G : Gas
2. Tràn khí màng phổi:
- Do vết thương ngực: rách nhu mô
phổi ngoại vi  tràn khí kèm tràn
máu màng phổi (80%)
- Chấn thương ngực kín: gãy xương
sườn, tăng áp lực trong phế nang so
với áp lực khoảng kẽ gây vỡ phế
nang, vỡ vào màng phổi

50. G : Gas
2. Tràn khí màng phổi:
• Xquang: độ nhạy phát hiện tràn khí ở tư thế nằm nghiêng trái (88%), đứng thẳng
(59%), nằm ngửa (38%)
• Trong chấn thương (chụp nằm và nửa ngồi): bỏ sót 30% TH
Dấu hiệu : Quá sáng vùng trên ổ bụng, vòm hoành 1 bên rõ nét, dấu hiệu rãnh
sâu, đệm mỡ tâm hoành tròn, đường màng phổi mỏng.
Dấu hiệu gợi ý: gãy xương sườn + tràn khí dưới da
Biến chứng: xẹp phổi, trung thất di lệch, vòm hoành hạ thấp (TKMP áp lực)

51. Nam, 48 tuổi, bị ô tô đâm.
A. Gãy nhiều xương sườn bên phải.
TK dưới da thành ngực và vùng cổ bên
phải  TKMP phải
B. CT cho thấy có TKMP lượng vừa bên
phải ở vùng trước khoang màng phổi.

52. -
DH “deep sulcus” bên trái
TKMP lượng vừa bao quanh lớp
mỡ cạnh tim bên trái

53. TKMP phải lượng nhiều, đẩy trung thất sang
trái và đẩy vòm hoành phải xuống dưới
TKMP áp lực
TK trung thất lượng nhiều kèm tràn khí dưới da
do rách thành sau khí quản sau nội soi
+ Viền sáng dọc ĐMC xuống, mạch cánh tay
đầu và đẩy lệch đường màng phổi tạng bên trái

54. Heart
• Đánh giá chấn thương tim trên CĐHA có giới hạn
• Cắt lớp vi tính:
- Tràn dịch/tràn máu màng ngoài tim
- Đụng dập trên diện rộng với vùng cơ tim ngấm thuốc kém sau
tiêm (MRI: tăng tín hiệu trên T2W – tồn tại đến 2,5 tháng)
- Mất liên tục các cấu trúc thuộc tim
- Thoát thuốc cản quang
- Vỡ xương ức, xương sườn, chấn thương cột sống
• Lâm sàng : Bất thường ECG + men tim (Troponin T)

55. • Vết thương xuyên thành: Vỡ thành ngoài tâm thất trái gây thoát
thuốc cản quang  chèn ép tim cấp
• Tràn dịch màng phổi trái

56. • BN chấn thương xe máy cách 1 tuần
• Gãy xương ức, xương sườn, tràn máu màng ngoài tim

57. BN tai nạn xe máy, đau ngực, tăng troponins và ST chênh trên ĐTĐ
A: CLVT phát hiện túi phình tâm thất trái
B: CTA cho thấy tắc đoạn xa LAD

58. Iatrogenic
• Tổn thương gây ra bởi khám bệnh/điều trị
• Trong cấp cứu thường sử dụng :
- Nội khí quản
- Ống thông dạ dày
- Ống dẫn lưu màng phổi
- Catheter tĩnh mạch trung tâm

59. Iatrogenic
• Nội khí quản : bình thường dừng
trên carina 2-3cm
- Đặt NKQ vào PQ gốc phải (1-6%)
- Đặt NKQ vào thực quản (4-8%)
• Ống thông dạ dày : bình thường có
phần cuộn ngược lại trong dạ dày
- Chỉ tới phần xa của thực quản
• Ống dẫn lưu màng phổi:
- Đặt vào rãnh màng phổi
- Dựa vào trung thất
- Tận cùng trong nhu mô phổi
- Nằm ngoài khoang ngực (thành
ngực, ổ bụng)

60. Iatrogenic
• Catheter tĩnh mạch trung tâm :
- Tràn khí màng phổi (2%)
- Tắc mạch do khí (2%)
- Đâm thủng động mạch (1%)
- Bất thường chức năng catheter (1%)
• Catherter lạc chỗ : ít gặp
- Đặt vào khoang màng phổi
- Tràn máu màng phổi hai bên
- Thông động – tĩnh mạch
- Hẹp/huyết khối tĩnh mạch trung tâm
- Chấn thương ĐMC có chèn ép
- Catheter vào trung thất
- Thủng ĐM vành gây giả phình mạch

61. Catheter lạc chỗ
BN nam 21 tuổi, sau đặt catheter
TM trung tâm bên trái thất bại

62. Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh
Nhu mô
 Đụng dập – Rách – Kén phổi CT
 Xẹp phổi
 Viêm phổi hít
 Phù phổi không do mạch máu
Ngoài nhu mô
 Tiếp cận A - F