CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ PHỔI

2. Dịch tễ học
Pháp: 350 000 ung thư phổi mới phát hiện/năm, nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong vì ung thư (20%). 75%
bệnh nhân là nam giới. Tuy nhiên, có sự giảm tỷ lệ
bệnh ở nam ( -0,5%/năm từ 2000 – 2005) liên quan
đến giảm tiêu thụ thuốc lá), bệnh xu hướng tăng ở nữ
(+5,8%/năm) (1)
Mỹ: 219 440 ung thư phổi mới phát hiện/năm, chiếm 28%
trường hợp chết vì ung thư (2)
Việt Nam: ung thư phổi đứng hàng đầu và chiếm khoảng
20% trong tổng số hàng trăm loại ung thư (3)
1 Estimation de l’incidence et de la mortalité par cancers en France. (InVS) http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers
2 The American Cancer Society's 2009
http://ww2.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_Are_the_Key_Statistics_About_Lung_Cancer_15.asp
3 http://suckhoedoisong.vn/2009031803537998p0c63/ung-thu-phoi-va-nhung-dieu-nen-biet.htm (18/03/2009)

3. Yếu tố nguy cơ
❖ Hút thuốc: Khói thuốc có khoảng 60 chất gây ung thư
(carcinogen): carbon dioxide, carbon monoxide,
nitrogen oxide, toluen, phenol, nitrosamin đặc biệt là
nicotine. Người hút thuốc có nguy cơ bị K phổi cao
hơn người không hút từ 10 – 30 lần
❖ Yếu tố môi trường: hút thuốc thụ động, amiant,
arsenic, phóng xạ…

4. ❖ Chế độ ăn: nhiều cholesterol, rượu, liều cao vitamin
C và E kéo dài…
❖ Yếu tố khác:
Tuổi > 40
Gia đình
Gen: thiếu alpha 1 antitrypsin tăng nguy cơ lên 2 lần
Virus: HPV có vai trò trong ung thư phổi tế bào vảy
Yếu tố nguy cơ

5. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC
UNG THƯ TẾ BÀO NHỎ 20%
UNG THƯ KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ 80%

6. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý
❖ Khối u ở phế quản:
Ho kéo dài
Khạc đờm
Ho máu
Khó thở tăng dần
Tiếng Wheezing
❖ Hội chứng nhiễm trùng
Viêm phổi cấp hoặc tái phát nhiều lần
Áp xe phổi
ĐẶC BIỆT NHỮNG NGƯỜI
HÚT THUỐC LÁ > 40 TUỔI

7. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý
❖ HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tuần
hoàn bàng hệ ở ngực, mặt và môi tím
❖ Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn vào MP
❖ Sờ thấy hạch thưượng đòn cùng bên hoặc đối bờn
❖ Di căn não hoặc nơi khác: xương, gan
❖ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sút cân, chán ăn

8. Các phương pháp phát hiện
❖ X – quang lồng ngực:
▪ Khối u ở trung tâm: xẹp phổi thuỳ, đường bờ hình
chữ S
Hình ảnh khối u không rõ ràng như ở ngoại vi
Rốn phổi phì đại
▪ Khối u ở ngoại vi:
Hình tròn hay bầu dục
Hình ảnh ‘vầng hào quang’
Hình ảnh đuôi màng phổi

9. ◼ X – quang lồng ngực:
✓ Tổn thương trung thất: trung thất rộng (di căn hạch
lympho trung thất), vòm hoành nâng cao bên tổn
thương (xâm lấn thần kinh hoành gây liệt vòm hoành)
✓ Tổn thương màng phổi: tràn dịch màng phổi
Các phương pháp phát hiện

10. ◼ CT (Computed Tomography): giá trị trong phát hiện và
phân giai đoạn TNM
Nốt mờ không xếp loại:
✓ Nốt mờ < 3mm: 0,2% có thể trở thành ác tính
✓ Nốt mờ 4 – 7 mm: 0,9% có thể trở thành ác tính
✓ Nốt mờ 8 – 20 mm: 18% có thể trở thành ác tính
✓ Nốt mờ > 20mm: 50 % có thể trở thành ác tính
Các phương pháp phát hiện

11. ◼ PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY)
✓ Nguyên lý: hợp chất giống đường (FDG (2-Fluoro-2-
deoxy-D-glucose)) đánh dấu phóng xạ tiêm vào cơ thể
BN, sau khoảng 60 phút khi mô đã hấp thụ hợp chất đánh
dấu máy chụp PET sẽ ghi lại tín hiệu phát ra từ hợp chất
đó
✓ Phát hiện khối u đường kính < 1cm, CĐ chính xác GĐ
ung thư, theo dõi điều trị, phát hiện tái phát và di căn
Các phương pháp phát hiện

12. ◼ PET/CT
✓ Kết hợp hình ảnh giải phẫu (CT) và hình ảnh chức
năng chuyển hoá (PET) của khối u
✓ Đặc biệt giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư phổi khi
chưa có thay đổi về cấu trúc
✓ Đối với ung thư kích thước từ 15 ± 8 (mm) độ nhạy
98%, độ đặc hiệu 83% (2)
2 Bar-Shalom, R, Kagna, O, Israel, O, Guralnik, L. Noninvasive diagnosis of solitary pulmonary lesions in cancer patients based on 2-fluoro-2-
deoxy-D-glucose avidity on positron emission tomography/computed tomography. Cancer 2008; 113:3213.

14. Nội soi phế quản
SPQ: hút dịch, đờm hoặc rửa phế
quản làm XN (TB, VSV)
Sinh thiết tổn thương phát hiện qua
SPQ
Sinh thiết hoặc chọc hút qua thành
PQ
Chải phế quản
Điều trị khối u: áp lạnh, nhiệt đông
hoặc phóng xạ
STXTN

15. ◼ Xét nghiệm TBH
✓ TBH bong (đờm, chải và rửa phế quản)
✓ TBH chọc hút kim nhỏ qua sinh thiết xuyên thành
ngực hoặc xuyên vách phế quản
✓ Sinh thiết trong hoặc sau phẫu thuật
◼ Mô bệnh học
✓ Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán

16. ✓ CEA (Carcino- Embryonic- Antigen): kháng nguyên ung
thư phôi nằm trong nhóm chỉ điểm bào thai
• Giá trị bình thường: 0 – 10 ng/mL
• Tăng: K biểu mô không phải tế bào nhỏ
✓ Cyfra 21-1 (Fragmens 21 -1 of cytokeratin 19): là 1 mảnh
của cytokeratin 19 trong QT giáng hoá của TB biểu mô
• Giá trị bình thường: 0 – 3 U/L
• Tăng: K biểu mô vảy và biểu mô tuyến PQ
CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM UNG THƯ

17. CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM UNG THƯ
✓ SCC-Ag (squamous cell carcinoma antigen): KN K tế
bào vảy
Bình thường: 0 – 3 ng/mL
Theo dõi đáp ứng điều trị
Tăng: K không phải tế bào nhỏ
✓ NSE (Neuron Specific Enolase – Enolase đặc hiệu thần
kinh):
Bình thường: < 12,3 ng/mL
Tăng: K biểu mô tế bào nhỏ
Đánh giá đáp ứng điều trị hoá chất

18. Phân loại TNM
T: kích thước và sự phát triển của khối u
❖ T1: kích thước lớn nhất ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu
mô phổi hoặc lá tạng MP, không có dấu hiệu xâm
lấn vào PQ gốc, NSPQ với T1a < 2cm, T1b < 3cm
❖ T2: khối u > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc có 1 trong
những đặc điểm sau (T2a < 5cm, T2b <7cm)
▪ Xâm lấn vào PQ gốc, cách cựa khí PQ > 2 cm
▪ Xâm lấn vào lá tạng MP
▪ Xẹp phổi hoặc bệnh phổi tắc vùng phổi tổn
thương nhưng chưa toàn bộ phổi

19. Phân loại TNM
◼ T3: khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào 1 trong
những cấu trúc dưới đây: thành ngực, cơ hoành, dây
thần kinh hoành, MP trung thất, lá thành MP, ngoại
tâm mạc hoặc trong PQ gốc cách cựa khí quản < 2
cm nhưng chưa xâm lấn vào nó, xẹp phổi hoặc viêm
phổi tắc toàn bộ phổi, nốt di căn rõ ở cùng thuỳ phổi

20. Phân loại TNM
◼ T4: khối u (kích thước bất kỳ) xâm lấn vào
1 trong những cấu trúc dưới đây: trung
thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, dây
thần kinh thanh quản quặt ngược, thực
quản, cột sống, cựa khí quản, hoặc có di
căn đến thuỳ phổi khác của phổi cùng bên

21. ◼ N: di căn hạch
Nx: không thể đánh giá được
No: không có di căn hạch vùng
N1: di căn hạch PQ phổi, và hoặc hạch rốn phổi, bao gồm
sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào vùng đó
N2: di căn hạch trung thất và hoặc dưới chạc 3 khí PQ
N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên,
cơ bậc thang hoặc dưới xương đòn cùng hoặc đối bên
Phân loại TNM

22. ◼ M: di căn xa
Mx: không đánh giá được di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1a: có nốt di căn ở thuỳ phổi đối diện, di căn màng
phổi hoặc có tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính
M1b: di căn xa
Phân loại TNM

23. Các giai đoạn
Cancer occulte Tx N M
Stade 0 Tis
N0
M0
Stade 1A T1a
Stade 1B T2a
Stade IIA T1a,b N1
T2a N1
T2b N0
Stade IIB T2b N1
T3 N0
Stade IIIA T1,T2 N2
T3 N1,N2
T4 N0,N1
Stade IIIB T4 N2
Tout T N3
Stade IV Tout T Tout N M1
(1) Giroux DJ. The IASLC Lung Cancer Staging Project. J Thorac Oncol. 2009 Jun;4(6):679-83

24. Điều trị
Điều trị bằng phẫu thuật
❖ Mổ mở ngực (thoracotomy): Thuỳ phổi bệnh cắt bỏ,
nạo vét hạch rốn phổi và trung thất (nếu di căn), vết
mổ lớn
❖ Mổ nội soi lồng ngực dưới hướng dẫn video (video-
assisted thoracosopy), vết mổ nhỏ, thời gian lành
bệnh nhanh

25. Điều trị
Chỉ định phẫu thuật:
❖ Thể trạng chung còn tốt
❖ Chức năng hô hấp: FEV1 > 1 lít
❖ Tổn thương khu trú: dựa theo phân giai đoạn
TNM. Giai đoạn I - IIIa
❖ Tế bào học (không tế bào nhỏ): Ung thư tế bào
vảy, biểu mô tuyến, tế bào lớn

26. ❖ Điều trị bằng hoá chất (Chemotherapy)
▪ Những thuốc thường được sử dụng: Cisplatin,
Etoposide, Navelbine, Gemcitabine
▪ K phổi tế bào nhỏ đáp ứng điều trị hoá chất: 80 – 90%
▪ K phổi không phải tế bào nhỏ: đáp ứng 40 – 50 %
❖ Điều trị tia xạ
Điều trị

27. 2 loại: Iressa (Genfitinib), Tarceva (Erlotinib) đã được FDA
chấp nhận dùng để chữa ung thư phổi loại không phải tế
bào nhỏ
◼ Dạng thuốc uống và có ít phản ứng phụ hơn hóa chất trị
liệu thông thường
◼ Nguyên lý: Tyrosine kinase gia tăng sự phát triển của mô
biểu bì và gia tăng sự tăng trưởng của TB ung thư phổi vốn
phát xuất từ mô biểu bì. Qua sự ngăn chặn hoạt động của
tyrosine kinase trên sự phát triển biểu bì, Iressa và Tarceva
có thể ngăn chặn sự phát triển của tế bào K.
Điều trị theo mục tiêu

28. Điều trị theo mục tiêu
❖ Phản ứng phụ: tiêu chảy, các phản ứng về da như
mụn, ngứa, đỏ, lột da, hay đóng vảy.
❖ Tarceva viên 25mg, 100mg, 150mg
Liều: 150mg/ngày
❖ Iressa viên 250mg
Liều: 250mg/ngày

29. Điều trị theo giai đoạn
T N M
Stade 1A T1a,b N0 M0
GIAI ĐOẠN 1A
PHẪU THUẬT LÀ DUY NHẤT (1)
1 Recommandations INCa 2009

30. T N M
Stade 1B T2a N0 M0
GIAI ĐOẠN 1B
PHẪU THUẬT (+)
HOÁ TRỊ LIỆU BỔ TRỢ VẪN CÒN TRANH CÃI
PHƯƠNG PHÁP NÀY CÓ LỢI VỚI NHỮNG KHỐI U > 4CM
(CHƯA CÓ BẰNG CHỨNG RÕ RÀNG) (1)
(1) Berghmans T. Lung Cancer 2005; 49:13-23

31. GIAI ĐOẠN 2
T N M
Stade IIA
T1a,b N1
M0
T2a N1
T2b N0
Stade IIB
T2b N1
T3 N0
PHẪU THUẬT LÀ BẮT BUỘC
KẾT HỢP HOÁ TRỊ LIỆU (LỢI ÍCH ĐÃ ĐƯỢC CHỨNG MINH) (1)
CHƯA THẤY LỢI ÍCH CỦA XẠ TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN NÀY
(KHUYẾN CÁO NÀY VẪN CÒN TRANH CÃI) (2,3)
(1) Berghmans T. Lung Cancer 2005; 49:13-23
(2) PORT méta-analysis Trialists Group. Lancet 1998; 352:257-63
(3) PORT méta-analysis Trialists Group. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18:CD002142

32. GIAI ĐOẠN 3 CÒN KHẢ NĂNG PHẪU
THUẬT
T N M
Stade IIIA
T1,T2 N2
M0
T3 N1,N2
T4 N0,N1
Stade IIIB
T4 N2
Tout T N3
PHẪU THUẬT + HOÁ TRỊ LIỆU BỔ TRỢ (LỢI ÍCH ĐÃ ĐƯỢC
CHỨNG MINH) (1) + XẠ TRỊ (VẪN ĐANG TRANH CÃI) (2,3)
HOÁ TRỊ LIỆU TÂN BỔ TRỢ (4,5) HOẶC PERI – OPERATOIRE +
PHẪU THUẬT + XẠ TRỊ (VẪN ĐANG TRANH CÃI) (2,3,6)
(1) Berghmans T. Lung Cancer 2005; 49:13-23
(2) PORT méta-analysis Trialists Group. Lancet 1998; 352:257-63
(3) PORT méta-analysis Trialists Group. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18:CD002142
(4) Riquet M. Rev Mal Respir 2006;23: 16s36-16s42
(5) Rendina EA. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:830-7
(6) Lally BE. J Clin Oncol 2006;24:2998-3006

33. GIAI ĐOẠN 3 KHÔNG CÒN KHẢ
NĂNG PHẪU THUẬT
T N M
Stade IIIA
T1,T2 N2
M0
T3 N1,N2
T4 N0,N1
Stade IIIB
T4 N2
Tout T N3
XẠ TRỊ (60 – 70 GY) + HOÁ TRỊ LIỆU ĐỒNG THỜI (1,2,3)
CHƯA THẤY CÓ LỢI ÍCH CỦA HOÁ TRỊ LIỆU BỔ XUNG
(1) Gordon GS. Oncology 1999;13:1075-88
(2) Jeremic B. J Clin Oncol 1995;13:452-58
(3) Jeremic B. J Clin Oncol 1996; 14:1065-70

34. GIAI ĐOẠN 4
T N M
Stade IV Tout T Tout N M1
HOÁ TRỊ LIỆU CÓ TÁC DỤNG TẠM THỜI (1)
(+/- XẠ TRỊ VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG)
GIAI ĐOẠN 4 DI CĂN VỊ TRÍ CÓ THỂ PHẪU THUẬT
ĐƯỢC: PHẪU THUẬT + HOÁ TRỊ BỔ TRỢ (1)
(1) Recommandations INCa 2009