2. I. Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Hữu Tùng
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 34
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Công nhân
6. Địa chỉ: Thôn Tiên Lý, xã Đồn Xá, huyện Bình Lục, Hà Nam
7. Vào viện: 23h19 ngày 29/3/2024
8. Ngày làm bệnh án: 2/4/2024
3. II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Sưng đau vùng đùi (P) sau TNSH.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 3 tháng, theo lời kể của BN và người nhà, BN bị tai nạn xe máy tự
ngã. Sau tai nạn BN tỉnh, vào BV Việt Đức chẩn đoán gãy xương đùi (P) đã điều
trị mổ kết hợp xương nẹp vít.
Đợt này BN bị TNSH tự ngã lúc 21h ngày 29/3/2024. Sau tai nạn BN tỉnh, vùng
đùi (P) sưng nề, đỏ, đau. BN không đi lại được, không đau đầu, không đau ngực,
không đau bụng, vào BV Việt Đức được sơ cứu, nẹp cố định chi dưới (P). Hiện tại
BN còn đau vùng đùi (P), không tê bì bàn ngón chân (P), không sốt, không đau
đầu, không đau ngực, không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.
4. 3. Tiền sử
a. Bản thân
- Gãy ⅓ giữa xương
đùi P cách 3 tháng, đã
điều trị mổ KHX nẹp
vít. (Xq 29/1/24)
- Không phát hiện bệnh
lý nội khoa khác.
- Dị ứng: Chưa ghi
nhận
- Dịch tễ: Chưa ghi
nhận
b. Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
5. 4.1 Khám vào viện
- Bệnh nhân tỉnh, G15đ
- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
- Huyết động ổn
- Hàm mặt vững
- Cổ mềm
- Ngực chậu vững
- Tim đều
- Bụng mềm không chướng
- Chân (P): sưng nề, đau, hạn chế vận động đùi, đầu chi hồng ấm, mạch
mu chân, mạch chày sau bắt được.
- Các chi khác không biến dạng.
6. 4.2 Khám hiện tại (sau 5 ngày điều trị)
A. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ
- Da niêm mạc hồng.
- HA 120/80mmHg, M 82 l/p, SpO2 100%
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
B. Cơ xương khớp
- Độ dài 2 chi bằng nhau .
- Chi dưới P không lệch trục, không biến dạng, không hạn chế vận động vùng cổ, bàn,
ngón chân.
- Không biến dạng chi trên 2 bên, chi dưới T.
C. Tim mạch
- Mỏm tim: khoang liên sườn V đường giữa đòn
- T1,T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bất thường.
- Mạch mu chân P, mạch chày sau P bắt được, đầu chi dưới P hồng ấm.
7. D. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ.
- Chi dưới (P): không liệt, còn tê bì vùng bàn ngón, không giảm vận động.
- Không liệt dây thần kinh sọ
E. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không có kéo cơ hô hấp phụ, thở đều.
- Không phát hiện rales
F. Tiêu hóa
- Bụng mềm, CƯPM(-), PƯTB(-)
- Gan lách không sờ thấy
G. Các cơ quan khác: không phát hiện bất thường.
8. 5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 34 tuổi, tiền sử gãy xương đùi (P) cách 3 tháng đã mổ KHX
tại bệnh viện Việt Đức, vào viện vì sưng đau vùng đùi (P) sau TNSH cách 2h.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
- Triệu chứng chi dưới (P):
+ Sưng nề, đỏ, đau chói vị trí ⅓ giữa vùng đùi, dấu hiệu lạo xạo xương
chưa phát hiện.
+ Đầu chi hồng ấm.
+ Không lệch trục, không biến dạng, không hạn chế vận động vùng cổ,
bàn, ngón chân, hạn chế vận động vùng đùi.
+ Mạch bẹn, mạch mu chân, mạch chày sau bắt được.
+ Không liệt, còn tê bì vùng bàn ngón.
- HCNT (-)
- HCTM chi (-)
- Không có dấu hiệu shock chấn thương.
10. Cận lâm sàng
Đề xuất:
- CTM, Đông máu, SHM, ĐGĐ
- XQ khung chậu, XQ đùi (P)
- SA Doppler mạch chi dưới (P)
- XQ ngực thẳng, ECG, SAOB
Kết quả đã có:
a. Xq ngực thẳng (29/3)
11. Cận lâm sàng (29/3)
Xquang xương đùi P thẳng nghiêng:
- Hình ảnh gãy cũ 1/3 giữa xương đùi
P.
- Gãy giữa dụng cụ kết hợp xương, đề
nghị kết hợp lâm sàng và phim cũ.
12. Cận lâm sàng (29/3)
Xquang khung chậu P thẳng:
- Không thấy hình ảnh tổn thương xương
cùng, xương chậu, đầu trên xương đùi hai
bên.
- Không thấy bất thường khớp cùng chậu hai
bên và khớp háng hai bên.
- Trong tiểu khung không thấy khối mờ,
không thấy cản quang bất thường.
13. Cận lâm sàng (29/3)
SA Doppler ĐM,TM chi dưới P:
- Các ĐM chi dưới lòng mạch
phủ màu đều, thành mạch
nhẵn đều, không có xơ
- Các TM chi dưới lòng mạch
phủ màu đều, không có dấu
hiệu gợi ý huyết khối, ấn
xẹp.
14. Cận lâm sàng (29/3)
Công thức máu, nhóm máu (29/3)
- Nhóm máu O, Rh (+)
- RBC 4.97 T/L, Hb 146 g/L, HCT 0.441 L/L, MCV 88.7 fL, MCH 29.4pg, MCHC
332g/L
- WBC 7.59G/L, NEUT# 4.76G/L, NEUT% 62.7%
- PLT 237G/L
Đông máu (29/3)
- PTs 10.4s, PT% 106%, PT-INR 0.96
- APTTs 36s, b/c 1.11
- Fibrinogen 2.75 g/L
Sinh hóa máu (29/3)
- Calci TP 2.34 mmol/l
- Glucose máu 7.47mmol/l
- Creatinin, ure, AST, ALT, điện giải đồ trong giới hạn bình thường
15. Cận lâm sàng (29/3)
ECG: Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 80ck/p
SAOB: Hình ảnh gan nhiễm mỡ
16. Chẩn đoán xác định
Gãy kín ⅓ giữa xương đùi (P) G15đ / Gãy thân xương đùi (P) đã mổ KHX nẹp vít
17. Điều trị
- Mổ KHX: ĐNT có chốt
- Giảm đau, chống viêm: Antarene Codeine 200mg/30mg (Ibuprofen + Codein
phosphate) : uống 1v/ lần x 3 lần/ngày
- Truyền dịch
- Kháng sinh
- Giảm phù nề
