2. I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG THỊ NGẠI
2. Tuổi: 77
3. Giới: Nữ
4. Nghề: Già
5. Địa chỉ: Phước Vĩnh, Tp. Huế
6. Ngày vào viện: 09/06/2023
7. Ngày làm bệnh án: 14/06/2023
3. II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: đau và hạn chế vận động khớp
háng phải
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện khoảng 10 ngày,
Bệnh nhân đau vùng khớp háng phải, đau âm ỉ, liên
tục, tăng lên khi đi lại và thay đổi tư thế từ ngồi sang
đứng, khi ngồi lên xe máy. Bệnh nhân không đi khám,
tự mua thuốc uống tại quầy thuốc ( không rõ loại)
nhưng không đỡ. Sáng cùng ngày nhập viện bệnh
nhân thấy đột ngột đau tăng vùng khớp háng phải,
không có chấn thương, mức 6/10 khi thay đổi tư thế
nằm sang ngồi, kèm theo chân phải không đi lại được,
gia đình lo lắng nên đưa bệnh nhân tới khám và nhập
viện điều trị tại khoa ngoại chấn thương, bệnh viện Đại
học Y Dược Huế.
4. 2. Quá trình bệnh lý (tt)
• Ghi nhận lúc vào viện: ( hồi cứu hồ sơ)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng.
không phù, không xuất huyết dưới da.
M: 80l/p, T: 370C, HA: 110/70mmHg. TST: 20l/p. P: 50kg.
Đau nhiều vùng đùi và háng phải, sưng nề, bàn chân đổ
ngoài vận động hạn chế.
Tim nhịp đều rõ, phổi không nghe rale. Đại tiểu tiện tự chủ.
Chẩn đoán ban đầu: Chấn thương xương đùi - xương chậu
phải.
5. 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Xử trí: Paracetamol 500mg x 1 viên uống
Xét nghiệm: Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân
tích nước tiểu, đông máu, xquang khớp háng thẳng
hai bên.
Sau khi có kết quả X quang: Gãy kín cổ xương đùi
phải Garden IV. Bệnh nhân được hội chẩn và quyết
định mổ thay khớp háng phải nhân tạo ( không
cement) ngày 12/06/2022.
Sau phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân ổn định, đưa về
khoa tiếp tục theo dõi và điều trị (giảm đau, kháng
viêm, chống phù nề).
Ngày 14/06/2023: khoa PHCN xem bệnh và nhận tập
tại giường cho bệnh nhân.
6. 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Lược đồ phẫu thuật
Rạch da mặt trước khớp háng P
Phẫu tích bộc lộ ổ gãy
Tiến hành cắt chỏm xương đùi P
Lấy chỏm
Làm sạch ổ cối, khoan dánh sạch sụn
viền
Đặt ổ cối nhân tạo
Bộc lộ đầu trên xương đùi
Dũa lòng trong
Đóng chui nhân tạo
Đặt chỏm nhân tạo
Nắn chỏm vào ổ cối
Kiểm tra khớp nhân tạo vững
Tiêm transamin nội khớp
Khâu đóng vết thương
PTV Lê Nghi Thành Nhân
7. 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Ghi nhận khám hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 3
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng.
- Bệnh nhân đau tại vết mổ 3/10 , khớp háng phải
5/10 theo NRS
- 1/3 trên mặt trước ngoài đùi phải có vết mổ đã khâu
khoảng 10cm, khô, không sưng nóng đỏ, đau nhẹ,
chưa cắt chỉ.
- Sờ 2 chân ấm, mạch mu chân, chày sau bắt rõ
- Gập háng chủ động 60o, dạng háng 40o, gập gối chủ
động 95o
- Đo chiều dài chi 2 bên bằng nhau
- Các nghiệm pháp: Không thực hiện.
8. III.TIỀN SỬ:
1. Cá nhân:
- Không chấn thương xương đùi và khớp háng
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường 3 năm điều trị không rõ loại
9. III.TIỀN SỬ:
2. Gia đình:
- Kinh tế gia đình ổn định,có sự chu cấp của con cái
sống cùng chồng.
- Được quan tâm chăm sóc yêu thương của chồng, ?
người con.
- Nhà cấp 4, có phòng ngủ và vệ sinh riêng, cách
nhau khoảng 5m, nhà vệ sinh có bệ cầu ngồi
- Vị trí nhà gần trạm y tế xã, xa bệnh viện và các
trung tâm PHCN
- Có thẻ BHYT .
10. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc hồng,
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Mạch: 78l/p, Nhiệt độ: 37oC,
HA: 140/80mmHg, TST: 20l/p
Chiều cao: 156cm. Cân nặng: 50kg
11. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
2. Cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
- Đau tại vết mổ 3/10, đau khớp háng phải 5/10 theo
NRS.
- Vết mổ 1/3 trên mặt trước ngoài đùi phải chưa cắt chỉ
khoảng 10cm, khô, không sưng nóng đỏ.
- Teo cơ vùng đùi P nhẹ, chiều dài chi 2 bên bằng nhau
- Hạn chế vận động khớp háng P:
- Gập háng chủ động/thụ động 60/70, dạng háng chủ động/thụ
động 30/40, không khảo sát ROM khép, xoay trong, xoay
ngoài háng P.
12. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
2. Cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
- Bệnh nhân có thể tự lăn trở tại giường
- Bệnh nhân chưa tự ngồi được, chưa tự đứng được, sinh
hoạt vệ sinh tại giường.
- Đo chu vi vòng đùi trái 33cm, vòng đùi phải 31.5 cm
- Khớp háng T không đau không giới hạn vận động
- Khám khớp gối, khớp cổ chân không đau, không giới
hạn vận động.
- Nghiệm pháp Pattrick, Thomas không thực hiện.
13. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
2. Cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
14. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
2. Cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
15. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
2. Cơ quan(tt)
b. Thần kinh:
- Nhận thức tốt, không rối loạn tâm thần
- Cảm giác nông sâu chân P không rối loạn
- Chân phải cơ lực 4/5
- Chân trái cơ lực 5/5
- Romberg không khảo sát
- Không rối loạn cơ tròn
16. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
2. Cơ quan(tt)
c. Tim mạch:
- Không đau tức ngực
- Mạch mu chân, chày sau 2 bên bắt rõ
- Tim nhịp đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
d. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Phổi thông khí rõ, không nghe ran bệnh lý
e. Tiêu hóa:
- Ăn uống kém, không nôn, không buồn nôn
- Đại tiện tự chủ
f. Tiết niệu:
Tiểu tự chủ, không buốt rát, nước tiểu vàng trong
g. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
17. V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
Hồng cầu: 2.98 T/l
HB: 93 G/l
Bạch cầu: 7.9 G/l
Tiểu cầu: 377 G/L
2. Sinh hóa máu:
Glucose máu: 6,1mmol/l, Protein huyết thanh: 73g/L
HbA1C: 5.2%
Chức năng gan thận: trong giới hạn bình thường
3.10 thông số nước tiểu: Trong giới hạn bình
thường
4. Miễn dịch: HbsAg (-)
18. V. CẬN LÂM SÀNG(tt):
4. Đo mật độ
loãng xương:
T score –2.9
Kết luận: Loãng
xương, xẹp nhiều
đốt sống
19. V. CẬN LÂM SÀNG(tt):
5. Xquang khớp
háng thẳng:
- Gãy kín chỏm
xương đùi phải
Garden IV.
20. V. CẬN LÂM SÀNG(tt):
5. Xquang khớp háng thẳng:
-Khớp háng nhân tạo phải
21. V. CẬN LÂM SÀNG(tt):
5. Xquang ngực
thẳng
Chưa phát hiện bất
thường
29. Khung ICF
Tình trạng sức khỏe: Hậu phẫu thay khớp háng P
ngày thứ 3/Gãy kín cổ xương đùi phải GARDEN IV
Yếu tố cá nhân:
• Thuận lợi: Thái độ tích cực
hợp tác điều trị.
• Khó khăn: Nữ, 77 tuổi
Khiếm khuyết cấu trúc:
Đau nhiều khớp háng P 5/10, tăng khi vận động.
PT thay khớp háng P hoàn toàn không cement
Vết mổ 1/3 trên mặt trước ngoài đùi phải khoảng
10cm, khô, không sưng nóng đỏ
Teo cơ vùng mông và đùi phải (Vòng đùi trái:
33cm, vòng đùi phải 31.5 cm )
Cơ lực mông đùi phải 4/5
Vận động khớp háng hạn chế: Gập háng chủ động
60o, dạng háng 40o
Hạn chế hoạt động:
Không tự ngồi dậy được
Không tự đứngđược
Không ngồi xổm
Không di chuyển đi lại
được trong phòng
Barthel 20, VNRehab
RAS 10, Harris 34.5,
LEFT 1.6%
Hạn chế tham gia:
Không vui chơi với
con cháu được
Không tham gia
câu lạc bộ người
cao tuổi được
Không ngồi ăn với
gia đình được
Yếu tố môi trường:
Thuận lợi: Sống với chồng, được chồng yêu
thương, quan tâm chăm sóc.
Nhà cấp 4, không có bậc thang
Nhà vệ sinh gần với phòng ngủ, có bệ cầu ngồi,
gần trạm y tế xã, gần bệnh viện và các trung tâm
PHCN
Khó khăn: Chưa có nạng nách, Không có thanh
vin tại nhà vệ sinh
30. VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 77 tuổi vào viện vì đau và hạn chế vận
động khớp háng phải. Có chỉ định phẫu thuật thay
khớp háng phải, hậu phẫu ngày thứ 3, khám thấy:
- Dấu chứng gãy xương đùi phải:
+ Đau nhiều vùng khớp háng phải (6/10), đau tăng khi
thay đổi tư thế đứng sang ngồi và ngược lại.
+ Sưng nề khớp háng phải
+ Bàn chân phải đổ ngoài
+ Mất cơ năng khớp háng phải
+ Xquang: Gãy kín cổ xương đùi phải garden IV
31. VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
- Dấu chứng hậu phẫu thay chỏm xương đùi ngày thứ 3:
+ Vết mổ 1/3 trên mặt trước ngoài đùi phải khoảng 10cm,
khô, không sưng nóng đỏ
• Đau nhiều khớp háng P 5/10, tăng khi vận động.
• PT thay khớp háng P hoàn toàn không cement
• Vận động khớp háng hạn chế: Gập háng chủ động 60o,
dạng háng 40o
• Teo cơ vùng mông và đùi phải (Vòng đùi trái: 33cm, vòng
đùi phải 31.5 cm)
• Cơ lực mông đùi phải 4/5
Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu thay khớp háng toàn phần (P)
không cement ngày thứ 3/Gãy kín cổ xương đùi (P) Garden
IV
32. VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
2. Biện luận:
• BN đau nhiều vùng khớp háng phải (6/10), đau tăng khi thay
đổi tư thế đứng sang ngồi và ngược lại kèm sưng nề khớp
háng phải, bàn chân phải đổ ngoài, mất cơ năng khớp háng
phải và Xquang khớp háng có hình ảnh gãy kín cổ xương
đùi phải nên chẩn đoán Gãy kín cổ xương đùi phải là hợp lí.
• Về phân độ theo Garden trên Xquang khớp háng là phân độ
IV.
• Về nguyên nhân gãy xương, nghĩ đến chấn thương do một
tác động mà BN lớn tuổi không nhớ do té ngã, kèm theo có
loãng xương (T score –2.9, Loãng xương, xẹp nhiều đốt
sống) nên cũng là một yếu tố nguy cơ của gãy xương trên
BN.
33. VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
2. Biện luận:
• Bệnh nhân có chỉ định phẩu thuật thay khớp háng toàn
phần là phù hợp vì: BN lớn tuổi, đau khớp háng nhiều,
tăng khi vận động và khi chịu trọng lượng, mất hoàn
hoạt động chức năng của chân phải, Thể hiện rõ trên
Xquang gãy kín cổ xương đùi phải Garden IV nên có
chỉ định phâu thuật
34. VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:
2. Biện luận:
• Hiện tại, hậu phẫu sau thay khớp háng (P) ngày thứ 3,
BN không có tình trạng nhiễm trùng sau mổ, không có
tắc mạch chi, không có viêm phổi, hiện tại khớp háng
không lỏng lẻo, không có trật khớp háng sau mổ, không
có chênh lệch chiều dài chi nên kết luận hiện tại không
có biến chứng sau mổ.
• Vấn đề trên BN hiện tại là đau sau mổ, giảm tầm vận
động, teo yếu cơ vùng háng và đùi phải, nguy cơ trật
khớp háng khi không đúng tư thế, BN thay khớp háng
toàn phần không cement nên cần chú ý vấn đề chịu trọng
lượng trong các hoạt động chức năng cần nhu cầu chăm
sóc sau mổ tốt và PHCN sớm cho BN.
35. VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:
3. Chẩn đoán:
Hậu phẫu thay khớp háng (P) toàn
phần không cement ngày thứ 3/ Gãy kín
cổ xương đùi phải GARDEN IV/ Hiện tại
chưa biến chứng
36. VIII. ĐIỀU TRỊ:
1. Mục tiêu:
- Kiểm soát đau sau mổ
- Tăng tầm vận động khớp háng P
- Tăng sức mạnh các cơ ở chân P
- Bảo vệ khớp háng sau mổ, phòng ngừa biến chứng trật
khớp háng P sau phẫu thuật
- PHCN các hoạt động chức năng di chuyển, sinh hoạt,
chăm sóc cá nhân.
2. Điều trị cụ thể:
Bệnh nhân thay khớp háng P hoàn toàn ngày thứ 3 nên bệnh
nhân đang ở trong giai đoạn bảo vệ tối đa.
37. VIII. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu SMART (1-2 tuần)
VẤN ĐỀ MỤC TIÊU PHƯƠNG PHÁP
Đau sau mổ 5/10 Giảm đau háng từ
5/10 xuống 2/10,
theo NRS trong 1
tuần
- Thuốc giảm đau
- VLTL: Tập vận động bơm cổ chân, không chịu
trọng lượng , vận động sớm ngừa teo cơ cứng
khớp
Giảm tầm vận động
khớp háng P
Tăng tầm vận động
gấp từ 60 lên 80
độ. dạng 30 lên 50
trong 2 tuần
- Tập vận động có trợ giúp tăng ROM gấp và dạng
háng
Giảm sức mạnh các
cơ chân P
Làm mạnh cơ 4/5
--> 4+/5 trong 2
tuần
- Tập vận động có kháng trở cơ mông, cơ tứ đầu
đùi, cơ hamstring
Bảo vệ khớp háng
sau mổ
Phòng ngừa trật
khớp háng
- Không gập đùi vào bụng hoạc gấp lưng xuống
quá nhiều làm góc đùi và thân > 90*
- Không ngồi ở tư thế ngồi xổm hoặc ghế thấp
- Không với lấy đồ vật ở dưới thấp
- Khi nằm nên dạng 2 chân, không khép hoặc bắt
38. VIII. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu SMART (1-2 tuần)
VẤN ĐỀ MỤC TIÊU PHƯƠNG PHÁP
Bảo vệ khớp háng
sau mổ
Phòng ngừa trật
khớp háng
- Không gập đùi vào bụng hoạc gấp lưng xuống
quá nhiều làm góc đùi và thân > 90*
- Không ngồi ở tư thế ngồi xổm hoặc ghế thấp
- Không với lấy đồ vật ở dưới thấp
- Khi nằm nên dạng 2 chân, không khép hoặc bắt
chéo chân
- Không nằm nghiêng sang bên mổ trong 6 tuần
đầu
- Tập đi không chịu trọng lượng với nạng nách
Chưa ngồi được Tự ngồi được thời
gian 10-15 phút
trong 2 tuần
- Tập chuyển tư thế nằm sang ngồi và ngược lại
- Tập thăng bằng ngồi tĩnh và động
Chưa đi được Tự đi với nạng
nách được 10m
trong 2 tuần
- Tập đi không chịu trọng lượng với nạng nách
Dáng đi 3 điểm
39. Các cẩn trọng
Những điều nên và không nên
• Tư thế đúng nên nằm duỗi thẳng gối háng hoặc nằm
nghiêng bên lành có kê gối để tách dạng chân đau
không nên nằm khép chân nằm kê gối dưới mông hai
đầu gối
• không nên gấp háng quá 90 Độ hoặc khép háng để
phòng trật khớp háng
• Hạn chế vận động xoay đùi đặc biệt trong 6 tuần đầu
• Không ngồi ở tư thế ngồi xổm hoặc ghế thấp
• Không với lấy đồ vật ở dưới thấp
• Khi nằm nên dạng 2 chân, không khép hoặc bắt chéo
chân
• Không nằm nghiêng sang bên mổ trong 6 tuần đầu
40.
41.
42.
43. Chương trình tập luyện
Thời gian giai đoạn bảo vệ: 0 – 4 tuần
Lưu ý không gây đau nhiều, nếu gây đau ngừng tập, hỏi ý kiến
chuyên gia
- 1. Bơm cổ chân
- 2. Trượt gót
- 3. Dạng và khép háng
- 4. Gồng cơ mông
- 5. Gồng cơ tứ đầu đùi
- 6. Duỗi gối cung ngắn và cung dài
- 7. Nằm sấp gập gối
- 8. Tập dạng háng ở tư thế nằm nghiêng
- 9. Squat
- 10. Đứng chuyển trọng lượng
44. IX. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: Khá
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3 vết thương còn sưng nề nhẹ, da
xung quanh vùng háng phải hồng hào, không tím, báo hiệu sự lưu
thông máu tốt. Tinh thần khá, thái độ tích cực hợp tác điều trị nên có
thể đạt được mục tiêu đề ra
2. Tiên lượng xa: Trung bình
Bệnh nhân nữ lớn tuổi, loãng xương nên khả năng phục hồi, sẽ
kém hơn so với người trẻ tuổi, nên quá trình điều trị sẽ tiến triển
chậm.
45. DỰ PHÒNG
• Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý
• Tuân thủ hướng dẫn trong quá trình luyện tập
• Đề phòng trật khớp háng thứ phát
• Tái khám theo lịch và luyện tập PHCN để đề phòng teo cơ,
cứng khớp .
