2. I. Thành phần:
Bác sĩ: Hùng
Điều dưỡng: Phương
Sinh viên: Y4AD
II. Tình hình chung:
Cũ Mới Ra viện Chuyển
viện
Chuyển
khoa
Tử vong Mổ cấp
cứu
Thủ
thuật
Hiện có
3. STT HỌ VÀ TÊN TUỔI CHẨN ĐOÁN
1 Đỗ Văn Kham 68 Còn JJ niệu quản phải
2 Dương Văn Trường 51 Còn JJ niệu quản trái
3 Nguyễn Văn Chiến 65 Còn JJ niệu quản phải
4 Hà Văn Kha 59 Sỏi niệu quản phải – Sỏi thận 2 bên – TM nhẹ/Hở vừa van
ĐMC – hở nhẹ van 3 lá
5 Nguyễn Văn Hàn 72 Sỏi bàng quang – Sỏi thận trái – Hẹp bao quy đầu
6 Đặng Công Oanh 50 Sỏi niệu quản trái – Sỏi thận phải
7 Vũ Đình Đoan 49 Sỏi thận trái – Sỏi niệu quản trái
8 Vũ Mạnh Hùng 48 Sỏi thận trái
4. STT HỌ VÀ TÊN TUỔI CHẨN ĐOÁN
9 Nguyễn Quang Khải 58 Sỏi bàng quang
10 Trần Hán Tường 69 Sỏi thận 2 bên
11 Phạm Thị Là 70 Sỏi thận trái
5. Bệnh nhân 1
I, Hành chính:
1, Họ và tên: ĐỖ VĂN KHAM - Tuổi: 67
2, Giới: Nam
3, Địa chỉ: Yên Lộc – Ý Yên – Nam Định
4, Ngày giờ vào viện:7h25 ngày 18/04/2023
5, Khi cần báo tin cho:
II, Lí do vào viện: hẹn rút JJ niệu quản phải
4/2/2024 5
6. 4/2/2024 6
III, Bệnh sử:
NB có tiền sử nội soi sỏi niêu quản phải đặt JJ cách đây 1 tháng tại
khoa. Hiện còn JJ đến khám rút JJ theo hẹn. BN ở nhà có tiểu buốt,
không tiểu rắt, không đái máu-> nv
IV. Tiền sử:
1. Bản thân: Sỏi hận 4 năm trước; THA 4 năm
2. Gia đình: Khoẻ mạnh
7. V. Thăm khám : 18/04/2023
1, Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Da không xanh, niêm mạc ko nhợt
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Môi ko khô, lưỡi ko bẩn.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ
thấy
Mạch: 89 l/p Nhiệt độ 36,4độ C
Cân nặng: 58 kg Nhịp thở: 20 l/p
Huyết áp:140/90 mmHg
8. 2. Bộ phận
A, Khám bụng
+Tiêu hóa
Bụng không chướng, mềm
Phản ứng thành bụng (-)
Gan lách không sờ thấy
+Tiết niệu
Ấn hố thắt lưng không đau
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
9. * B, Khám ngực
+ Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- RRPN êm dịu, không có rale
+ Tim mạch:
- Mỏm tim đập kls V đường trung đòn trái
- T1, T2 đều rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
C, Các bộ phận khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
4/2/2024 9
12. - Công thức máu
WBC 13,08 G/l
đoạn trung tính 81,6%
- Xqang: Hình sonde JJ niệu quản P, nốt cản quang vị trí hố
thận P
- Các XN khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
13. VIII. Tóm tắt BA và CĐXĐ
BN nam 65T vào viện ngày 18/4/2023 với lý
do: đến hẹn rút sonde JJ niệu quản P. Qua hỏi
và thăm khám thấy:
- Ấn hố thắt lưng 2 bên không đau
- Chạm thận (-)
- HC nhiễm trùng (-)
- SÂ: thận P: đài bể thận giãn nhẹ, có vài viên
sỏi lớn 7mm, NQ 5mm, có hình ảnh sonde từ
bể thận xuống NQ
- CTM: WBC: 13,08 G/L; NEU 81,6%
CĐXĐ: Còn JJ niệu quản P
14. IX. Xử trí
Nội soi rút sonde lúc 16h05 ngày 18/4/2023
CĐ trước PT: Còn sonde JJ niệu quản P
CĐ sau PT:Còn sonde JJ niệu quản P
PP vô cảm: mê tĩnh mạch.
PP PT:Nội soi lấy sonde
15. Trình tự PT:
- Dùng benique nong niệu đạo
- Đặt máy vào B thuận lợi
- Kiểm tra: bang quang viêm nhẹ không có u và sỏi, từ lõ niệu quản
P có 1 sonde JJ
- Tiến hành rút JJ an toàn
- Rút máy
16. I, Hành chính:
1, Họ và tên: Hà Văn Kha - Tuổi: 59
2, Giới: Nam
3, Địa chỉ: Trực Khang – Trực Ninh – Nam Định
4, Ngày giờ vào viện: ngày 18/04/2023
5, Khi cần báo tin cho
II, Lí do vào viện: đau hố thắt lưng P
4/2/2024 16
17. 4/2/2024 17
III, Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, BN đau hố thắt lưng P, đau quặn từng cơn,
khong lan, nghỉ ngơi đỡ đau. Cách vào viện 2 ngày , BN có sốt về
chiều, không rõ nhiệt độ, không sử dụng thuốc. Kèm theo đó Bn có
tiểu buốt, không tiểu rắt, nước tiểu trong, không máu, không mủ.Bn
không nôn, đại tiện bình thường -> nv
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
Mổ nội soi niệu quản P + cắt túi mật
THA, hở chủ vừa
2. Gia đình: Khoẻ mạnh
18. V. Thăm khám : 18/04/2023
1, Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Da không xanh, niêm mạc kém hồng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Môi ko khô, lưỡi ko bẩn.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ
thấy
Mạch: 66 l/p Nhiệt độ 36,4độ C
Cân nặng: 50 kg Nhịp thở: 20 l/p
Huyết áp:110/60 mmHg
19. 2. Bộ phận
A, Khám bụng
+Tiêu hóa
Bụng không chướng, mềm
Phản ứng thành bụng (-)
Gan lách không sờ thấy
+Tiết niệu
Ấn hố thắt lưng phải đau
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
20. * B, Khám ngực
+ Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- RRPN êm dịu, không có rale
+ Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở kls V ngoài đường trung đòn trái 1cm
- Tiếng thổi tâm trương 3/6 ở KLS III đường cạnh ức trái
- C, Các bộ phận khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
4/2/2024 20
29. VII. Tóm tắt BA và CĐXĐ:
BN 59T vào viện ngày 18/4/2023 với lý do: đau hố thắt lưng P. Qua hỏi, thăm
khám thấy:
- Ấn hố thắt lưng P đau
- Chạm thận (-)
- HC thiếu máu (+)
- SÂ ổ bụng: Thận P: kích thước bình thường, đài bể thận giãn độ II-III, vài sỏi
lớn 18mm, NQ 11mm, không thấy sỏi đoạn đầu. Thận T: kích thước bình
thường, đài bể thận không giãn, có vài đám sỏi lớn 12mm
- CTM: RBC 3,18 T/l; HGB 101 g/l; MCH 31,8; MCHC 334; MCV 95fL
- SÂ tim: dày thất trái, hở vừa van ĐMC. Hở nhẹ van 3 lá
- SHM: Glu 7,5; Na 133; K 3,3
CĐXĐ: Sỏi niệu quản P – Sỏi thận 2 bên – TM nhẹ/ hở vừa van ĐMC – hở nhẹ
van 3 lá
30. VIII. Điều tri:
- Kháng sinh Cefoxitin
Vitazovilin
- Atovze 20mg
- Vastarel 35mg
31. I, Hành chính:
1, Họ và tên:NGUYỄN VĂN HÀN - Tuổi: 72
2, Giới: Nam
3, Địa chỉ: Nhân Thịnh – Lý Nhân – Hà Nam
4, Ngày giờ vào viện: 10h5 ngày 18/04/2023
5, Khi cần báo tin cho:
II, Lí do vào viện: đái máu.
4/2/2024 31
32. 4/2/2024 32
III, Bệnh sử:
Cách vào viện 5 ngày, BN xuất hiện tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu.BN
đi tiểu nhiều lần, khoảng 20 lần/ngày. Số lượng nước tiểu mỗi lần ít,
lẫn máu, không lẫn mủ. BN không sốt, không nôn, đại tiện bình
thường -> nv
IV. Tiền sử:
1. Bản thân: Chấn thương thận trái cách 3 năm. Viêm ruột thừa
cách 7 năm. Đái tháo đường. Gout
2. Gia đình: Khoẻ mạnh
33. V. Thăm khám : 18/04/2023
1, Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Da không xanh, niêm mạc kém hồng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Môi ko khô, lưỡi ko bẩn.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ
thấy
Mạch: 84 l/p Nhiệt độ 36,4độ C
Cân nặng: 67 kg Nhịp thở: 20 l/p
Huyết áp:140/90 mmHg
34. 2. Bộ phận
A, Khám bụng
+Tiêu hóa
Bụng không chướng, mềm
Phản ứng thành bụng (-)
Gan lách không sờ thấy
+Tiết niệu – sinh dục
Ấn hố thắt lưng 2 bên không đau
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
Bao quy đầu hẹp, dính
35. * B, Khám ngực
+ Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- RRPN êm dịu, không có rale
+ Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở kls V đường trung đòn trái
- T1, T2 đều õ
- Không thấy tiếng tim bệnh lý
- C, Các bộ phận khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
4/2/2024 35
39. Xquang:
- Lồng ngực cân đối
- Bóng tim to, quai ĐMC nổi
- Nhu mô phổi 2 bên sáng đều
- Góc sườn hoành 2 bên nhọn
- Không thấy cản quang bất thường hệ tiết niệu trên
phim.
41. VIII. Tóm tắt BA & Chẩn đoán xác định
BN nam 72 tuổi, vào viện ngày 18/4/2023 với lý do tiểu
buốt, tiểu rắt, tiểu máu. Qua hỏi và thăm khám thấy:
- Cầu BQ (-)
- Chạm thận (-)
- Ấn hố thắt lưng 2 bên không đau
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
- SÂ: Thận trái: đài bể thận không giãn, có sỏi 10mm.
Bàng quang ít nước tiểu, có sỏi 16mm
- CTM: RBC 6,31 T/l HGB 172 g/L
WBC 17,66 G/l NEU 77,9%
PLT 1007 G/L
CĐXĐ: Sỏi bang quang – Sỏi thận trái – Hẹp bao quy đầu
